2020急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

急性ST段抬高型心肌梗死

搶救急診綠色通道

尉氏縣中醫(yī)院急診科西秀麗心肌梗死全球統(tǒng)一定義

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：

（1）

缺血癥狀

（2）

新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]（3）

ECG病理性Q波形成（4）

影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常；

（5）

冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓STEMI的病理生理機(jī)制由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波動態(tài)觀察。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難

癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療資質(zhì)要求

開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例

開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。我們能做什么？

STEMI患者急救流程如何提高急診綠色通道的效率

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)總結(jié)縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間

建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間

對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤入院后一般處理

所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制再灌注治療溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療PTCA直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（3）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路

藥物洗脫支架(DES)FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲＞120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）（Ⅱb，B）?？顾ㄖ委烻TEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要抗血小板治療1．阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），繼以75～100mg/d長期維持（Ⅰ，A）?？寡“逯委?．P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）?？寡“逯委?．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500～1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。心源性休克通常由于大面積心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓＞18～20mmHg，右心室舒張末期壓＞10mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時＜1.8L?min－1?m－2，輔助循環(huán)支持時＜2.0～2.2L?min－1?m－2）須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕海绲脱萘?、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死遲發(fā)性心原性休克時，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高的臨床證據(jù)，例如竇性心動過速、尿量減少和一過性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時存在時，可診斷心原性休克心源性休克除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。多巴胺＜3μg?kg－1?min－1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15μg?kg－1?min－1，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10μg?kg－1?min－1）。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。心源性休克急診血運(yùn)重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預(yù)[3,68]。STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時，CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負(fù)擔(dān)，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP的適應(yīng)癥（1）急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）（2）難治性不穩(wěn)定型心絞痛（3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變、重度左心功能不全）（4）PCI失敗需過渡到外科手術(shù)機(jī)械性并發(fā)癥左心室游離壁破裂左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血）。機(jī)械性并發(fā)癥2．室間隔穿孔表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會。對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。機(jī)械性并發(fā)癥乳頭肌功能不全或斷裂常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線巨大V波。宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。心律失常1．室性心律失常STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。心律失常

2．高度房室傳導(dǎo)阻滯STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)