多發(fā)骨折合并內(nèi)科病高齡患者的護理查房

多發(fā)骨折合并內(nèi)科疾病老年患者的護理查房

骨科一病區(qū)薛曉靜7月11日一般情況床號：34床姓名：羅定民性別：男年齡：77歲民族：漢族住院號：427528入院時間：.6.2415:00一般情況·診斷：

1、右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折2、右側(cè)三踝骨折3、右側(cè)肩峰骨折4、右側(cè)恥骨梳骨折

5、右側(cè)恥骨下肢骨折6、右側(cè)顏面部皮膚擦傷7、閉合性胸部損傷8、左側(cè)鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折9、雙側(cè)額顳部硬膜下積液

10、腦干梗賽11、心房顫動12、顱腦損傷13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14、右下肢深靜脈血栓形成·主訴：車禍致右小腿及右肩部腫痛、活動受限5小時。

入院評估T：36.5℃，P:83次/分，R：20次/分，BP：125/87mmHg神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷。疼痛評分：3分壓瘡風險評分：17分跌倒墜床評分：7分自理能力評分：30分誤吸風險評分：2分深靜脈血栓評分：極高風險病史匯報【現(xiàn)病史】5小時前騎車時被一面包車從側(cè)面撞倒，當即右側(cè)顏面部疼痛出血，右小腿及右肩部疼痛劇烈、活動受限，不能站立負重，后逐漸腫脹，急被人送入附近醫(yī)院就診，拍X片示：右側(cè)脛腓骨骨折，右側(cè)內(nèi)外踝骨折，右側(cè)肩峰骨折，右側(cè)第3、4肋骨骨折，左側(cè)鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折。頭顱CT示：雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，硬膜下出血，多發(fā)腔隙性腦梗塞。病史匯報【現(xiàn)病史】以“右側(cè)脛腓骨骨折，顱腦損傷，心房顫動”收住入院。患者自受傷以來，輕度頭痛，無惡心、未嘔吐，無明顯胸悶、胸痛、氣短，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱﹑寒戰(zhàn)﹑高熱，無心慌﹑氣短，精神可，飲食及夜休可，小便正常，大便未解?！炯韧贰?0年前行闌尾切除術(shù)，前因腦出血行鉆孔引流術(shù)。既往體質(zhì)一般，否認傳染病史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史?！緜€人史】無粉塵放射性物質(zhì)接觸史，平均每天吸煙30支、煙齡40年，無飲酒史，否認性病及冶游史。適齡結(jié)婚，子女均健康。【家族史】否認家族遺傳性疾病史。病史匯報輔助檢查06月24日外院X片:右側(cè)脛腓骨骨折，右側(cè)內(nèi)外踝骨折，右側(cè)肩峰骨折，右側(cè)第3、4肋骨骨折，左側(cè)鎖骨及第7、8肋骨陳舊性骨折。06月24日外院CT:雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，硬膜下出血，多發(fā)腔隙性腦梗塞。6月25日本院X線：右側(cè)恥骨梳骨折，右側(cè)恥骨下肢骨折也許。輔助檢查06月25日本院CT：雙側(cè)額顳部少許硬膜下積液，腦干梗塞也許性大，增齡性腦萎縮，右側(cè)肩胛骨肩峰骨折，右肺中葉挫裂傷也許，雙側(cè)少許胸腔積液，右側(cè)第2-7肋骨骨折，左側(cè)第4肋骨折也許，左側(cè)第5肋骨骨折，有腓骨中下段級脛骨下端骨折。06月25日本院心臟彩超：積極脈硬化，左室收縮功能正常，彩色血流：二、三尖瓣反流（少許），心律不齊。輔助檢查06月26日本院X線：右脛骨多發(fā)骨折，右腓骨遠端骨折。06月30日本院CT:雙額顳頂部硬膜下積液，雙側(cè)基底節(jié)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘變化（輕度），腦干疑似梗塞？，右肺中葉、左肺下葉炎癥，雙側(cè)少許胸腔積液，右肺下葉肺大泡。輔助檢查治療經(jīng)過患者.6.2415:00入院后，神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷，予以Ⅰ級護理，平臥位，遵醫(yī)囑予以吸氧，心電監(jiān)測，告病重，積極完善有關(guān)檢查，患肢支具固定并抬高，其末梢血運可，顏面部、頭部及腰背部有大面積擦傷，予以消毒處理，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血凝及電解質(zhì)等，TAT1500U肌注。.6.2417:30在局麻下行右側(cè)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，傷口包扎好，患肢持續(xù)骨牽引良好，其末梢血運可，指導(dǎo)患者進行踝泵訓(xùn)練。并給消腫、止痛、活血等對癥治療，液體順利輸入。治療經(jīng)過治療經(jīng)過.7.310:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折及右側(cè)三踝骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于15:00返回病房，神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷，術(shù)后予以Ⅰ級護理，平臥位，遵醫(yī)囑予以吸氧，心電監(jiān)測，告病重，傷口包扎好，患肢抬高，其末梢血運可，并給抗炎、消腫、止痛、化痰等對癥治療，液體順利輸入，留置尿管暢通，尿色清亮，予以妥善固定，并告知防止導(dǎo)管脫落的注意事項及術(shù)后進飲食時間及有關(guān)注意事項。治療經(jīng)過治療經(jīng)過.7.6遵醫(yī)囑予以拔除留置尿管，患者順利解出小便，囑其繼續(xù)多飲水，防止泌尿系感染?；颊哂谛g(shù)后第一天（.7.4）至.7.7出現(xiàn)持續(xù)或間斷性嗜睡、煩躁不安、胡言亂語狀態(tài)，予以請神經(jīng)內(nèi)科、精神病科等有關(guān)科室會診，并給醒腦靜、抗精神障礙等對癥治療。于.7.8患者上述癥狀，較前明顯好轉(zhuǎn)。治療經(jīng)過治療經(jīng)過.6.28復(fù)查電解質(zhì)：鉀離子3.14mmol/L（3.50---5.30）遵醫(yī)囑予以氯化鉀緩釋片0.5g/3次/日口服，5%葡萄糖注射液250ml＋氯化鉀注射液5ml間斷緩慢靜滴。.7.1復(fù)查電解質(zhì)：氯離子92.8mmol/L（99---110）鈉離子129mmol/L（137---147）遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉注射液100ml＋濃氯化鈉注射液30ml間斷緩慢靜滴。治療經(jīng)過.7.5復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白91g/L（120---140）遵醫(yī)囑予以配輸“O”型RhD（＋）紅細胞2U，血漿400ml，順利輸完，無不良反應(yīng)。治療經(jīng)過.7.10復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)：血紅蛋白109g/L（115---175）白蛋白34.1g/L（40.00---55.00）總蛋白63.5g/L（65.00---85.00）氯離子98mmol/L（99---110）鈉離子139mmol/L（137---147）鉀離子4.1mmol/L（3.50---5.30）

患者現(xiàn)為術(shù)后第8天，病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)。目前評估T：36.8℃，P:88次/分，R：21次/分，BP：130/100mmHg神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷。疼痛評分：2分壓瘡風險評分：16分跌倒墜床評分：10分自理能力評分：35分誤吸風險評分：2分深靜脈血栓評分：極高風險體格檢查神志清晰，精神欠佳，表情痛苦，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，右下肢、右踝部及右肩部腫脹明顯，局部壓痛及叩擊痛陽性，右小腿局部可觸及骨檫感，右下肢軸向叩擊痛陽性，右側(cè)肩關(guān)節(jié)及右下肢因疼痛活動受限，右上肢及右下肢末梢血運可，余肢正常，活動自如。術(shù)前護理問題一、疼痛：與骨折、牽引有關(guān)措施：1.與患者溝通等分散注意力2.為患者采用舒適體位，抬高患肢高于心臟水平，各項操作集中進行，動作溫柔。3.保持病房安靜、環(huán)境舒適。4.必要時遵醫(yī)囑予以止痛劑效果：疼痛較前緩和術(shù)前護理問題二、軀體移動障礙：與骨折牽引制動有關(guān)措施：1.與病人一起制定合適的鍛煉，并指導(dǎo)患者進行實行。2.長期臥床，指導(dǎo)訓(xùn)練床上大小便，翻身拍背3.予以心理護理，減輕患者心理承擔，增長患者配合。效果：患者已掌握床上運動的措施術(shù)前護理問題三、焦急、恐驚：與意外受傷，緊張預(yù)后不佳及陌生環(huán)境有關(guān)措施：1.安慰患者，穩(wěn)定情緒，予以心理護理2.給患者簡介成功病例，告知其康復(fù)度很高，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.入院時告知病房有關(guān)狀況，減輕陌生感。4.對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)，使其積極配合。效果：患者情緒穩(wěn)定術(shù)前護理問題四、知識缺乏：措施：1.告知疾病有關(guān)知識，增長患者對配合治療護理過程的理解。2.告知有關(guān)藥物的作用及注意事項。3.告知患者對的的功能鍛煉措施。效果：患者已理解有關(guān)知識。術(shù)前護理問題五、潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥措施：1.觀測患肢末梢血運狀況2.監(jiān)測生命體征3.遵醫(yī)囑予以甘露醇等消腫藥物對癥治療4.如患肢出現(xiàn)麻木、持續(xù)性疼痛、腫脹、趾成屈狀肌力減退，被動伸趾時，立即告知主管大夫，放低患肢積極配合大夫處理。效果：患者右下肢腫脹好轉(zhuǎn)，末梢血運可，未發(fā)生骨筋膜室綜合癥。術(shù)前護理問題六、潛在并發(fā)癥：感染（骨牽引針眼、肺部感染、泌尿系感染）措施：1.骨牽引處予以定期消毒處理，并觀測針眼處皮膚。2.囑其多飲水，勤翻身拍背，鼓勵患者吹氣球進行肺功能鍛煉，有痰盡量咳出。3.多飲水，勤洗下身，大小便完后及時清洗潔凈4.保持床單元及病員服潔凈。5.遵醫(yī)囑予以抗生素治療。效果：暫無泌尿系感染術(shù)后護理問題一、意識、精神障礙：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)措施：1.請有關(guān)科室會診，遵醫(yī)囑予以對癥治療。2.嚴密觀測患者的意識及病情變化。3.嚴密觀測患者的生命體征及血氧飽和度。

效果：患者意識、精神障礙較前明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后護理問題二、疼痛：與骨折、手術(shù)有關(guān)

措施：同術(shù)前

效果：同術(shù)前

術(shù)后護理問題三、焦急：與緊張骨折預(yù)后有關(guān)措施：同術(shù)前效果：同術(shù)前

術(shù)后護理問題四、有皮膚完整性受損的危險措施：1.予以使用氣墊床、壓瘡貼防止。2.保持床單元及皮膚潔凈、整潔。3.指導(dǎo)患者進行抬臀運動4.鼓勵患者多飲水，均衡營養(yǎng)，大小便后保持皮膚干燥、清潔。5.效果：患者皮膚清潔完整。

術(shù)后護理問題五、氣體互換受損措施：1.保持環(huán)境安靜、清潔，定期開窗通風2.患者頭胸部抬高30o，呈半臥位3.保持呼吸道暢通，遵醫(yī)囑予以吸氧4.鼓勵患者有咳嗽，予以霧化吸入。效果：患者呼吸平穩(wěn)。

術(shù)后護理問題六、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量措施：1.進食高蛋白、高維生素、高能量等營養(yǎng)豐富的清淡飲食。2.食用補血類食物，如豬肝豬血、紫菜等。3.適量增長粗纖維飲食。4.遵醫(yī)囑支持治療：輸注濃縮紅細胞。效果：患者營養(yǎng)狀況可。

術(shù)后護理問題七、自理能力缺陷：與骨折后長期臥床有關(guān)措施：1.床頭柜盡量靠進病人，以便取物。2.必要時協(xié)助患者基本需要：洗臉、進食等。3.及時鼓勵患者進行自理活動。效果：較前改善

術(shù)后護理問題八、有下肢深靜脈血栓、足下垂關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的危險措施：1.抬高患肢，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。2.向患者及家眷講解靜脈血栓的嚴重性及防止措施3.遵醫(yī)囑予以使用改善微循環(huán)、抗凝藥物。4.鼓勵患者多飲水、多食粗纖維食物，保持大便暢通。效果：

術(shù)后護理問題九、便秘：與長期臥床有關(guān)措施：1.指導(dǎo)患者家眷并協(xié)助患者床上使用便器。2.囑其多飲水，多食蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便暢通。3.指導(dǎo)患者進行腹部環(huán)形按摩。4.必要時遵醫(yī)囑予以開塞露使用。效果：患者排便基本正常。

術(shù)后護理問題十、有導(dǎo)管脫落的也許措施：1.予以妥善固定2.床頭懸掛警示標示3.向患者及家眷告知防止導(dǎo)管脫落的注意事項4.加強巡視5.有效溝通效果：無導(dǎo)管脫落發(fā)生。術(shù)后護理問題十一、跌倒墜床措施：1.向患者及家眷反復(fù)宣傳教育。2.臥床時拉起床護欄，24小時有陪人。3.固定好病床的輪子，保證安全。4.床頭懸掛警示標示。5.加強巡視，及時回應(yīng)患者呼喊。效果：無墜床發(fā)生?，F(xiàn)存護理問題一、意識狀態(tài)二、有墜床的風險三、有皮膚完整性受損的危險四、潛在并發(fā)癥：感染（傷口、肺部、泌尿系）無、潛在并發(fā)癥：足下垂、肌肉萎縮六、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成功能鍛煉踝泵訓(xùn)練功能鍛煉功能鍛煉股四頭肌功能鍛煉脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨折脛腓骨骨