常用腦卒中康復評定方法

常用腦卒中康復評定方法武警安徽省總隊醫(yī)院何宗寶腦卒中康復評定(rehabilitationevaluation)是指收集腦卒中康復對象的病史和相關資料，提出假設，實施檢查和測量，對結果進行比較、綜合、分析、解釋，最后形成結論和康復診斷的過程。廣義的康復評定還包括康復目標的設定和制定治療計劃?？祻驮u估（rehabilitationassessment）則是指在康復評定過程中所采用的具體的檢查或測量項目和方法，是對具體損傷、受限與局限特征的定性、定量評估。定義一、身體結構與功能的評定身體的“結構”包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關結構、發(fā)聲和言語的結構、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關結構等共8項?！吧眢w功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關結構功能等共8項。身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能上顯著的變異或缺失。（一）基礎性評定1、生命體征生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。其測量結果對于治療師在了解患者當前狀態(tài)、判斷運動量、協(xié)助制定康復治療計劃以及判斷康復冶療效果等方面均具有重要作用。2、體格檢查詳細的體格檢查有助于了解患者的基本信息資料，反射的檢查可以作為評估腦卒中病損部位、病變嚴重程度和判斷病情變化的指標之一，也可籍以估價預后。姿勢反射是中樞性癱瘓時的特征性變化。在癱瘓的早期出現(xiàn)，隨著病情好轉，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。對于有意識障礙或昏迷的患者用Glasgow昏迷評分（Glasgowcomascale,GCS）進行評定，在GCS基礎上增加了瞳孔對光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸四項評定內(nèi)容的Glasgow-Pittsberg昏迷量表在臨床中也比較常用。3、影像學檢查頭顱CT和(或)MRI等影像學檢查關于該次卒中類型、分級，責任病灶偏側、個數(shù)、大小、部位，有無腦萎縮，有無白質(zhì)疏松，靜息病灶數(shù)目及陳舊病灶數(shù)目及部位等。4、分級分型蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）臨床分級一般采用Hunt和Hess分級法和世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級法。腦梗死臨床分型常用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）。腦出血量的估算，臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量，即出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)。5、并發(fā)癥與危險腦卒中的并發(fā)癥，對病情及預后有明顯的影響，尤其是高齡且長期臥床的腦卒中老人更易于產(chǎn)生廢用綜合征。此外，常見并發(fā)癥及危險還有癱瘓側關節(jié)炎、消化道出血、誤吸及肺部感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良、肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位、跌倒和疼痛等?？筛鶕?jù)不同的并發(fā)癥及危險進行相應的評定。（二）綜合性評定1、腦卒中簡明ICF核心要素根據(jù)ICF的精神，腦卒中簡明ICF核心要素是在這一新的功能與殘疾分類的基礎上產(chǎn)生的，它是世界衛(wèi)生組織和德國慕尼黑大學的一個合作項目。涵蓋了患者的軀體功能、結構、活動和參與、環(huán)境因素四大方面，從身體水平、個體水平和社會水平對腦卒中的功能進行評估。與現(xiàn)存的腦卒中功能評定方法不同的是，它不僅內(nèi)容全面、簡單，更考慮了環(huán)境因素對患者功能的影響，有推廣使用的前景。中國版腦卒中簡明ICF核心要素量表是以在國際上已確定的腦卒中綜合ICF核心要素為基礎，通過臨床調(diào)查和專家意見的整合而制定的適合中國腦卒中患者的簡明ICF核心要素量表。目前正在試用推廣之中。2、腦卒中神經(jīng)缺損評價表是一種試圖全面評價腦卒中神經(jīng)功能缺損的量表。目前有許多這樣的量表，如斯堪的那維亞卒中量表（ScandinavianStrokeScale,SSS）、加拿大神經(jīng)病學量表（canadaneurologicalscale,CNS）、腦卒中病損評估法(strokeimpairmentassessmentset,SIAS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）、歐洲卒中量表（TheEuropeanStrokeScale,ESS）、Adams量表(HSS)、中國臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（ChineseStrokeScale,CSS）成都腦卒中評定量表(TheChengduStrokeScale,CDSS)等。ESS是為大腦中動脈的腦卒中設計的，NIHSS為腦梗塞設計的，CNS是用來評測神志清楚的或嗜睡的腦卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的評測范圍內(nèi)?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010》推薦使用CSS、NIHSS、SSS；《中國腦血管病防治指南》推薦使用CSS、NIHSS、SSS、ESS。這些量表的主要注意點是放在腦卒中的臨床表現(xiàn)上，主要目的是監(jiān)測腦卒中神經(jīng)功能缺損的變化（如好轉惡化等），為腦卒中臨床研究提供基線資料，便于在統(tǒng)計時分組及分層，以達到對照組和干預組之間的平衡，預測腦卒中的預后。（三）專項性評定1、運動功能評定以肌力評測為主的評測法不適合或不太適合于評測腦卒中的偏癱。（1）運動模式評測法以運動模式為主的評測法分為兩類，一類是未量化的等級評測方法：如Bobath法、Brunstrom法及上田敏法等；另一類是量化的評測方法。量化的運動模式的評測方法是最適合于腦卒中偏癱的殘損評測，其中最具代表性的有兩個，即Fugl-Meyer評定法（FMA）及MotorAssessmentScale（MAS），但FMA更應當優(yōu)先使用，因為它使用廣泛，提供的信息量多，比MAS的敏感度高，尤其在腦卒中的早期及對重癥患者而言。此外，常用評定量表有Lindmark運動功能評定、Rivermead運動指數(shù)(RivermeadMotorIndex，RMI)、軀干控制測試(TrunkControlTest，TCT)等。（2）關節(jié)活動度關節(jié)活動度的常用評定量表有Fugl-meyer關節(jié)活動評定法等。（3）肌力評定分為徒手肌力評定和器械肌力評定。徒手肌力評定方法有Lovett分級法、美國醫(yī)學研究委員會（MedicalResearchCouncil,MRC）分級標準、運動力指數(shù)(motricity-index,MI)等，器械肌力評定儀器有如握力計、捏力計、拉力計、測力計和等速測力裝置Biodex、Cybex等。根據(jù)肌肉收縮形式進行分類，分為等長肌力評定、等張肌力評定和等速肌力評定。在軟癱期和恢復期，肌力的評測可以客觀、有效的評價肢體癱瘓損傷的程度，還可以預測預后，有針對性的肌力訓練可以不同程度的改善下肢的功能。在中樞性損傷的痙攣期，肌力的評定應小心、慎用，以不加重肌痙攣為度，并配合肌張力檢查。（4）肌張力評定臨床常用的肌張力評定方法包括手法檢查、器械檢查等，手法檢查可進行定性、半定量評定，器械檢查可進行定量評定，臨床應根據(jù)設備條件進行選擇。痙攣的評定方法，從不同的角度有很多種，包括被動關節(jié)活動范圍檢查法、肌張力的神經(jīng)科分級法、Ashworth分級法、改良Ashworth分級法、Penn分級法、Clonus分級法、Oswestry等級量表、改良Tardieu量表和臨床痙攣指數(shù)（CSI）等，其中最常用的評定方法是改良Ashworth量表法和臨床痙攣指數(shù)。肌張力低下分為輕度、中到重度兩級，可通過被動運動檢查以及徒手肌力檢查進行評定。2、感覺功能評價感覺檢查根據(jù)需要準備用具，如針、毛筆、試管、音叉、二點覺檢查器等。左右二側、遠近端對比檢查，明確障礙范圍。一般檢查重復三次，取其平均值。（1）常用量表包括感覺指數(shù)評分法、Fugl-meyer四肢感覺功能評定法、Lindmark感覺功能評定量表、NIHSS量表、McGill疼痛問卷及簡式McGill疼痛問卷、疼痛行為量表等，可根據(jù)不同情況適當采用。視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）是一種簡單有效的測量疼痛強度的方法，已廣泛用于臨床和研究中。（2）儀器測量壓力測痛法主要用于痛閾及耐痛閾的評定，特別適用于骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛的評定。體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）SEP可具體客觀地反應病損部位、范圍和嚴重程度，SEP各成分的變化對腦卒中病灶的定位具有重要意義，也有助于判斷康復療效及預后。智能障礙、意識障礙以及欠合作的病例也可由SEP作出感覺評定。3、協(xié)調(diào)與上肢（手）功能評定（1）協(xié)調(diào)運動評定應根據(jù)障礙的表現(xiàn)，分為非平衡性協(xié)調(diào)運動檢查以及平衡性協(xié)調(diào)運動檢查。非平衡性協(xié)調(diào)運動檢查是在非站立姿勢下進行的動態(tài)或靜態(tài)運動的評定，包括粗大運動與精細動作，屬于一般協(xié)調(diào)功能障礙的神經(jīng)學檢查；平衡性協(xié)調(diào)運動檢查是在站立時，對其靜態(tài)、動態(tài)的姿勢以及平衡情況作出的評定，主要是粗大運動，涉及平衡與步態(tài)。非平衡協(xié)調(diào)性運動的檢查是協(xié)調(diào)運動評定的常用檢查方法，檢查時要求逐漸加快運動速度并進行睜眼、閉眼運動。檢查的異常反應是運動逐漸偏離正確的位置和閉眼時反應質(zhì)量下降。除了特殊指明，一般測試為坐位。非平衡協(xié)調(diào)性運動的檢查較多，常用的方法有指鼻試驗、指指試驗、交替指鼻和對指、對指試驗、粗大抓握、輪替試驗、反彈試驗、交替足跟至膝、足跟至足趾、跟膝脛試驗、足趾觸評定人員手指、畫線試驗、振子試驗等。（2）上肢（手）功能評定有些是專門針對上肢的檢查方法，有些則是在患者整體成套運動功能檢查中，專用于檢查上肢運動功能的部分項目。成套運動功能檢查如Brunnstrom評定、Fugl-Meyer評定法、Lindmark運動功能評定、運動力指數(shù)（motricityindex,MI）等專門檢查量表如上肢動作研究量表(actionresearcharmtest,ARAT)、上肢運動功能錄像測試（Wolf運動功能測試和手臂運動功能評測)、Frenchay上肢活動檢查等；手的靈巧性檢查常用有Crawford靈巧性檢查、九孔柱測試、簡易上肢機能檢查(STEF)等；手的準確性檢查常用有Jebsen-Taylor手功能檢查、Purduepegboard測試等；上肢（手）能力評定常用有手功能實用能力的評定、最大自主握力(maximalvoluntarygripforce，MVGF)檢查等。4、平衡與行走功能評定（1）平衡功能評定常用的平衡功能評定方法包括平衡的臨床檢測、影響平衡功能的因素的判定、功能性活動能力的量表評定儀器檢測的客觀定量評定。平衡功能的臨床檢測包括姿勢的保持、施加外力時的平衡反應和移動；影響平衡功能因素的判定主要目的是確定引起平衡功能障礙的原因，包括生物力學因素、姿勢控制的運動因素、平衡反應、感覺組織因素，關節(jié)肌肉功能異常、反應延遲、肌群應答錯誤、各種感覺信息判斷不準確、感覺運動整合不恰當或其他原因均可導致平衡功能障礙。平衡的功能性活動能力可采用量表評定。據(jù)統(tǒng)計目前至少有15種平衡量表應用于腦卒中康復評定中，常用的平衡量表主要有Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表、腦卒中患者姿勢控制量表(PASS)、修訂的Semans標準、Tinetti量表、“站起-走”計時測試(theTimedUpandgotest)、功能性前伸(functionalreach)、跌倒危險指數(shù)(fallriskindex)等，均具有較高的信度和較好的效度。儀器評定主要是通過平衡測試儀或步態(tài)分析儀來定量評定平衡功能。（2）步態(tài)分析是評定患者行走功能的常用方法，一般可分為定性分析和定量分析兩大類。定性分析法主要根據(jù)目測對患者的步態(tài)做出判斷，是步態(tài)分析中最常用的方法。常用的方法有觀察式步態(tài)分析法，如RLA步態(tài)觀察分析表、步態(tài)評價分級量表、Rivermead觀察性步態(tài)評定等。定量分析是在定性分析的基礎上評定者借助器械或?qū)ｉT設備對步態(tài)進行運動學和動力學的分析。運動學分析主要包括步行整體時間與空間測定以及肢體關節(jié)運動角度的測定，如足印法、足開關、電子步態(tài)墊、同步攝像分析、三維數(shù)字化分析。動力學分析需要科技含量高的設備，價格昂貴，分析過程較復雜，主要有測力平臺、足測力板、表面肌電圖等。（3）步行功能評定步行能力低下是腦卒中患者的主要問題，在選擇腦卒中患者步行功能障礙評價方法上應盡量采用定量的評價方法，將功能評價和康復治療緊密相結合，最大程度的改善和恢復患者的步行功能。臨床上較常用的腦卒中患者步行功能的評價方法有3min步行測定法、中間10m步行速度評測法、生理消耗指數(shù)（physiologicalcostindex，PCI）評測法、步行質(zhì)量的評測(TinettiGaitTest)、起立和行走測試(Up&Go)。5、構音障礙與吞咽困難評定構音障礙與吞咽困難常合并出現(xiàn)。（1）構音障礙的評定包括自發(fā)言語的評價、構音器官功能性評價和儀器檢查評價。自發(fā)言語的評價如描記法、可理解度分析法、音標法等，此類方法簡單易行，但主觀性較大，缺乏對構音器官的運動狀態(tài)檢查，不易指導構音障礙的康復治療。構音器官功能性評價主要代表是Frenchay構音障礙評價法，它通過對構音器官功能檢查評價構音障礙的嚴重程度。中國語言康復專業(yè)工作者先后編制了一些適合漢語構音特點的構音障礙評價法，主要有中國康復研究中心構音障礙檢查法、河北省人民醫(yī)院康復中心修改的漢語版Frenchay構音障礙評定法，目前已廣泛應用。儀器檢查評價包括光纖維腭咽喉內(nèi)鏡檢查法、電視熒光放射照相術、氣體動力學檢查法、喉動態(tài)描記儀、舌壓力傳感器、舌運動描記器、電腭動描記器、唇二維運動學分系法等等。近年來利用計算機進行聲譜分析也得到了發(fā)展。（2）吞咽困難的評定分床旁評估和儀器評估兩種。①床旁評估吞咽困難的床旁評估通過詳細的臨床檢查，發(fā)現(xiàn)結構和功能損傷，明確吞咽困難的原因，從而判定出能經(jīng)口進食的患者；通過各種食物試驗性吞咽檢查，判定吞咽困難的程度，指導選擇吞咽對策和康復方法，并篩選出需要進一步進行儀器評估的患者。攝食前可從全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能、呼吸狀態(tài)、口腔功能的觀察、咽部形態(tài)結構檢查、喉部功能評定、面容評定、口腔反射檢查、反復唾液吞咽測試（repetitivesalivaswallowingtest，RSST）等方面進行評定。攝食過程中進行不給食物和給予不同質(zhì)或量食物的吞咽測試。觀察、記錄攝食-吞咽的經(jīng)過，對認知期、準備期、口腔期、咽部期、食道期各階段予以評價，并根據(jù)誤咽的程度及食物在口腔內(nèi)的加工能力，按7分級評定標準分級。常見吞咽功能測試有：飲水試驗、標準吞咽功能評估(StandardizedSwallowingAs-sessment，SSA)、“AnyTwo”試驗、食物試驗。②儀器評估目前最常用的有電視X線透視檢查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(fibreopticendoscopicexplorationofswallowing，F(xiàn)EES)，其他如腔內(nèi)壓力測定、CT、動態(tài)MRI、超聲檢查、核素掃描、肌電圖檢查均可提供相應的有價值的信息，亦有助于吞咽障礙的診斷，但均有較大的局限性。6、排泄障礙評定（1）排尿功能的評定常用的檢查有恥骨上區(qū)檢查、運動和感覺功能的全面檢查、排尿記錄、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗、尿頻/尿量表、盆底肌肉強度檢查、尿墊試驗、排空后殘余尿量、直腸指診、膀胱鏡檢查、X線檢查、超聲檢查、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等。（2）排便障礙的評定詢問病史應包括排便次數(shù)和排便方法（放松或用力排便），便分析、便培養(yǎng)可以了解有無腸道感染。直腸檢查，例如：肛周觀察，肛周感覺、肛門反射、肛門張力等的檢查有助于排便障礙原因的分析。無論患者有無神經(jīng)系統(tǒng)病變，解決排便問題后下尿路癥狀會有明顯改善。7、認知功能評定腦卒中的認知功能評定應包括認知功能的定位分析，失認、失用、注意、記憶、執(zhí)行功能等專項檢查，神經(jīng)心理學檢測，神經(jīng)電生理檢查，神經(jīng)影像學檢查等幾個方面。神經(jīng)心理學檢測是最常用的評定方法，包括篩查法、特異性檢查法、成套測驗法、功能檢查法。神經(jīng)心理量表在認知功能評價中的作用被普遍認可，如將其與神經(jīng)電生理技術，如事件相關電位(eventrelatedpotential,ERP)、腦磁圖(masnetoencephalography,MEG)、腦電圖(electroencephalogram,EEG)，和神經(jīng)影像學技術，如單光子發(fā)射計算機體層掃描(singlephotonemissioncomputedtomograply,SPECT)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography,PET)、功能核磁共振(functionalmagneticresonanceimaging,fMRI)，相結合，尋求一種客觀、綜合的認知功能評價方法，則對認知功能的康復將具有指導意義。用計算機進行認知功能評估是神經(jīng)心理學發(fā)展的新趨勢。不同形式和程度的認知功能障礙，將影響患者日常生活活動能力以及自理程度；甚至有時認知障礙對日常生活活動能力的影響要大于軀體功能障礙對它的影響。（1）認知功能定位分析額葉卒中造成的認知損害最重，其中視空間與執(zhí)行功能、定向能力、記憶、注意損害尤其明顯，減分率在60%以上，可引起記憶、注意和智能方面的障礙；頂葉卒中主要損害命名、抽象思維、注意與計算，可引起空間辨別障礙、失用癥、軀體失認、忽略癥和體象障礙；顳葉卒中主要影響語言(復述與流暢性)、記憶和執(zhí)行功能，可引起聽覺理解和短期記憶障礙；基底節(jié)卒中導致多方面認知改變，記憶、語言和執(zhí)行功能相對明顯；枕葉卒中主要影響視空間與執(zhí)行功能，往往引起視覺失認和皮質(zhì)盲；廣泛的大腦皮質(zhì)損傷可出現(xiàn)全面的智能減退甚至成為癡呆。（2）失認的評定腦卒中病人的失認很少單獨存在，常與失語、失用一同出現(xiàn)。失認有各種亞型，按其所涉及的感覺通道分型為觸覺失認、聽覺失認、視覺失認、視空間失認、體覺失認等。狹義失認癥是指視覺、聽覺、觸覺失認。觸覺失認常用檢查方法有物品觸覺命名、物品觸覺選擇、圖形觸覺選擇。聽覺失認分為非言語性聲音失認（檢查時可在患者背后發(fā)出各種不同聲響，如敲門、杯子相碰、拍手等，看患者能否判斷是什么聲音）言語性聲音失認（又稱為純詞聾，檢查包括聽理解、閱讀理解、書寫、自發(fā)語、復述、聽寫）。視覺失認表現(xiàn)為物體失認（評定時呈現(xiàn)一些常用的東西，要求患者命名或名稱選擇，并對物體進行特征性描述或解釋其用途。必要時可進行復制圖畫、特征性提示、觸摸等檢查）、面容失認（評定時請其辨認家人照片或公眾人物照片，也可讓患者照鏡子，觀察能否認出自己）、顏色失認（常用評定方法為顏色填充作業(yè)，還可進行顏色辨別、顏色分類、顏色命名、顏色知識及應用等檢查）、同時失認（常用檢查方法有數(shù)點法和描述或復制圖畫法）等。視空間失認又稱視空間關系障礙，分為圖形背景分辨困難（常用評定方法有辨認重疊圖形、功能檢查）、空間定位障礙（常用評定方法有繪圖、圖片檢查、實物定位檢查）、空間關系障礙（常用評定方法有畫十字標、連接點陣圖、結構性運用檢查、ADL檢查如穿衣、梳妝、轉移和移動、進食等）、地形定向障礙（可通過了解日常情況、使用地圖、功能評定等方法評定）、物體恒常性識別障礙（評定時將物品非常規(guī)擺放，如反放手表，或?qū)⑿螤钕嗨?，大小不同的幾種物品混放在—起，要求患者一一辨認）、深度與距離判斷障礙（距離知覺障礙用抓握物品檢查，深度知覺障礙用倒水試驗）等。單側忽略常表現(xiàn)為單側運動性忽視、單側感覺性忽視、單側空間忽視三種形式，多被劃歸為視空間關系障礙的一種表現(xiàn)。通過臨床觀察和檢查測驗兩種方式可最后確定單側忽視癥的診斷，常用的檢測手段有線條抹消試驗、字母刪除試驗、直線二等分試驗、兩點辨識能力、朗讀、書寫、表象測試和地志定向、對消現(xiàn)象檢查、ADL觀察等。體覺失認也稱軀體忽略與體像障礙，軀體構圖障礙、身體失認等，包括疾病失認（評定時通過交談觀察患者是否意識到癱瘓的存在）、軀體失認（常用檢查方法有觀察、按照指令指出人體部位、模仿動作、按要求回答問題、畫人體圖）、左右失認（常用檢查方法有按照口令做動作、動作模仿、Benton標準化檢查量表）、手指失認（常用檢查方法有手指圖指認、命名指認、動作模仿、繪圖）、Gerstmannn綜合征（包括失寫癥、失算癥、左右失認及雙側手指失認，又稱角回綜合征）等。（3）失用的評定失用有幾種不同的類型，包括觀念性失用、觀念運動性失用、結構性失用、穿衣失用等。一般所說的失用癥是指觀念性失用和觀念運動性失用。觀念性失用通常與觀念運動性失用同時存在，觀念運動性失用則可獨立存在。一般來說，失用癥患者的肢體近端、不及物性動作基本正常，而肢體遠端、及物性動作常表現(xiàn)出完成困難。評定方法有觀念性失用常用評定方法有活動邏輯試驗、三步檢查法等；觀念運動性失用常用評定方法有三步檢查法、Goodglass檢查法等；結構性失用常用檢查方法有火柴棒拼圖試驗、幾何圖形臨摹、復制圖畫、砌積木試驗、功能活動觀察等；穿衣失用采用功能評定方法，讓患者穿脫上衣或讓患者給玩具娃娃穿脫衣服，觀察其動作表現(xiàn)。（4）注意的評定沒有純粹地檢查注意的方法，臨床上往往是根據(jù)需要選用相應的評定方法。視覺注意測試包括視跟蹤、形狀辨認等；聽覺注意測試有聽認字母、聽跟蹤、聲識認等；注意的緊張度可用反應時檢查、等速拍擊試驗等檢查；注意的持久性可用劃削測驗、倒背時間測試檢查；注意選擇性的檢查可采用視覺選擇反應時測定或聽覺選擇反應時測定，檢查需要使用專用儀器；注意分配的檢查可采用聲光刺激同時呈現(xiàn)，要求受試者對刺激作出判斷和反應；注意廣度的檢查可用數(shù)字距尤其是倒敘數(shù)字距檢查；定向力檢查包括人物定向、地點定向和時間定向。（5）記憶的評定可以根據(jù)臨床特點對瞬時記憶障礙、短時記憶障礙和長時記憶障礙的不同類型記憶進行全面的或特異性的評定，也可可選用記憶的篩查測驗量表和成套測驗量表指導記憶的評定。臨床中，可選用記憶的篩查測驗量表有簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mentalstateexamination,MMSE）、常識-記憶-注意測驗量表（information-memory-concentrationtest,IMCT）、認知功能篩查量表（CognitiveCapacityScreeningExamination，CCSE）、長谷川癡呆量表(Hasegawa‘sDementiaScale,HDS)中記憶測驗的部分。成套測驗量表有韋氏成人記憶量表（Wechslermemoryscale,WMS）、中科院心理所編制的臨床記憶量表（ClinicalMemoryScale,CMS）以及Rivermead行為記憶測驗量表。（6）執(zhí)行功能的評定國內(nèi)外已經(jīng)有一些執(zhí)行（executivefunction，EF）功能量表，如Hanes、Mathuranath、郭起浩和Mok各自編制了一組簡易EF評估量表，由數(shù)種分測驗組成。Hanes的量表由言語流暢性測驗、Stroop測驗、倫敦塔測驗等3種組成。Mathuranath編制的額葉評估量表量表為相似性、言語流暢性、運動序列、沖突建立、敲-不敲測驗和理解行為等6個分測驗組成。郭起浩的量表包括視覺匹配與推理測驗、言語流暢性測驗和Stroop測驗3種組成。Delis、Kaplan和Kramer于2001年編制的DK執(zhí)行功能系統(tǒng)(D-KEFS)，包括連線測驗、言語流暢性、圖案流暢性、Stroop測驗、分類測驗、20問題測驗、塔測驗和諺語理解測驗。此外，還有威斯康星卡片分類測驗(WCST)、Go/Nogo任務、河內(nèi)塔（TowerofHanoi）測驗、迷宮測驗、California卡片分類測驗等。（7）認知功能障礙篩查與成套測驗評價認知功能的傳統(tǒng)方法是使用各種神經(jīng)心理量表進行檢測。常用的篩選方法量表有簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）、認知能力檢查量表（CognitiveCapacityScreeningExamination，CCSE）、卒中患者智能狀態(tài)檢查表(thestrokeunitmentalstatusexamination，SUMSE)、神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查表(NCSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montrealcognitiveassessment，MOCA)等。成套測驗主要有Halstead-Reitan神經(jīng)心理學成套測驗（Halstead-ReitanNeuropsychologicalbattery，HRB）、洛文斯頓作業(yè)認知評定成套試驗（LOTCA）等。NCSE和LOTCA是近年來應用較為廣泛的量表。有觀點認為評估患者的認知功能變化時，必須與其發(fā)病前的基礎狀況相比較。老年狀況親屬評定等級量表（geriatricevaluationbyrelativesratinginstrument，GERRI）可用來了解患者發(fā)病前的認知功能。評判是否存在卒中后癡呆(poststrokedementia，PSD)，PSD見于約1/3的卒中后患者，而認知功能缺損在卒中后更常見。癡呆的核心癥狀除了認知癥狀以外，還包括幻覺、妄想、焦慮、抑郁、各種行為障礙和社會功能障礙等非認知癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）。評定癡呆患者的特殊行為癥狀的量表有癡呆行為評定量表（behaviorratingscalefordementia，BRSD）、癡呆行為和情緒活動量表、Cohen-Mansfield激惹性問卷、Alzheimer病行為病理學評定量表等，可用于治療療效的評定。臨床癡呆量表（clinicaldementiarating，CDR）是目前西方常用的對癡呆患者認知功能和社會生活功能損害的嚴重程度進行臨床分級評定的量表。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所-加拿大卒中網(wǎng)血管性認知障礙統(tǒng)一標準1/3的個體會罹患卒中和（或）癡呆，而且，除卒中或癡呆外，2倍于此數(shù)的人會出現(xiàn)認知障礙。常用的卒中量表并不能評價認知功能，而癡呆的診斷標準則集中在認知障礙的晚期階段，且在很大程度上偏向Alzheimer?。ˋD）的診斷。尚缺乏普遍公認的標準用于識別和描述存在認知障礙的個體，尤其是在早期階段，而且特別是與血管因素有關的認知障礙或血管性認知障礙。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）與加拿大卒中網(wǎng)（CSN）召集臨床診斷、流行病學、神經(jīng)心理學、腦影像學、神經(jīng)病理學、試驗模型、生物標記物、遺傳學和臨床試驗方面的研究人員，為血管性認知障礙的描述和研究推薦一些最低限度的常用的臨床和研究標準。一個統(tǒng)一標準的制定代表著使用、確認和改進過程中的第一步。使用相同的標準將有助于在認知障礙的早期階段識別患者，使不同的研究具有可比性，并且通過整合知識來加速研究進展的步伐。8、失語癥的評定我國目前常用的漢語失語檢查法主要分為三類，一是將國際上較通用的英語版失語檢查法直接翻譯成漢語使用；二是國內(nèi)自行設計的漢語失語檢查法，又分為非標準化檢查法和標準化檢查法兩種，目前大多使用標準化檢查法；三是基于計算機輔助的漢語失語檢查法。按檢查方法可分綜合性失語癥檢查、單項語言功能檢查、語言交流能力檢查。計算機輔助下的失語癥檢查在歐美發(fā)達國家已經(jīng)相當普及，是我國失語癥診治發(fā)展的方向。（1）綜合性失語癥檢查比較有漢語言體系特點的漢語失語癥檢查法有漢語失語癥成套測驗（aphasiabatteyofChinese，ABC）、北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法以及中國康復研究中心失語癥檢查法（Chineserehabilitationresearchcentreaphasicexamination，CRRCAE）、波士頓診斷性失語癥檢查（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）漢語版、臨床漢語言語測評方法等。國外失語檢查法有明尼蘇達失語鑒別診斷試驗(Minnersotatestfordifferentialdiagnosisofaphasia,MTDDA)、波士頓診斷性失語癥檢查(Thebostondiagnosticaphasia,BDAE)、西部失語癥檢查(Thewesternaphasiabattery,WAB)、日本標準失語癥檢查（standardlanguagetestforaphasia,SLTA）、雙語失語檢測法(thebilingualaphasiatest,BAT)等。（2）單項語言功能檢查研究顯示漢語失語癥快速診斷的單項語言功能檢查也可單獨進行，如標記試驗（thetokentest）又稱表征測驗、Head失語檢查法(HenryHead’sTest)、漢語語法量表等。（3）語言交流能力檢查主要量表有日常生活交往能力檢查（communicativeabilitiesindailylivingtest,CADL）、Porch交流能力指數(shù)(Porchindexofcommunicativeability,PICA)、功能性交流概貌測定（functionalcommunicationprofile,FCP）等。9、心理功能評定腦卒中心理障礙的評定，常用方法有訪談法、觀察法和心理測量法。無論采用何種方法評定，要對患者的一般情況進行調(diào)查分析，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況、遺傳史、既往病史等。還要排除具有明顯智力及認知功能障礙者對心理測量的影響，可采用簡明智能狀況檢查表(MMSE)等用以測驗篩選。心理情緒的綜合評估最常用的癥狀學評定是癥狀自評量表（symptomchecklist90,SCL-90）。SCL-90除了自評外，也可以作為醫(yī)生平定病人癥狀的一種方法。（1）抑郁評定常用評定量表有抑郁自評量表（SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HAD）抑郁分表（HAD—D）、老年抑郁量表（ThegeriatricDepressionScale,GDS）、漢密頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）、Beck抑郁問卷（Beckdepressioninventory,BDI）、抑郁狀態(tài)問卷（depressionslatusinventory,DSI）等。（2）焦慮評定常用評定量表有漢密頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表（Self-ratinganxietyscale,SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮分表（HAD—A）、Beck焦慮量表(BecKAnxietyInventory,BAI)等。二、活動能力的評定“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知識的能力、完成一般任務和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。它代表了功能的個體方面。個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。1、主要內(nèi)容因年齡、性別、民族、職業(yè)、環(huán)境地區(qū)的不同，生活方式的差異，人們的日常生活活動的內(nèi)容有所不同，但日常生活活動是人們維持生存的必需活動，因此日常生活活動也具有許多相同之處，其主要內(nèi)容包括以下幾方面：自理方面（進食、穿衣、個人衛(wèi)生、如廁）、運動方面（床上運動、轉移、行走、交通工具的使用等）、家務勞動方面（購物、炊事、洗衣、打掃衛(wèi)生、使用家具及家用電器、安排家庭財務等）、交流方面（理解、表達、閱讀、聽廣播、看電視、書寫、打電話、使用電腦等）、社會認知方面（記憶、解決問題、社會交往等）。2、常用方法評估的常用方法是通過直接觀察患者能否按照要求完成規(guī)定的項目。需要強調(diào)的是，評價是了解病人完成實際活動的能力，而不是了解病人有否這方面的潛能。例如，評估更衣能力時，讓病人穿脫不同樣式的衣服，觀察其穿脫衣服的方式、時間及安全性。對一些不能或不便直接觀察的活動，如洗澡、排尿排便等，可以通過詢問病人、家屬或護理人員，根據(jù)所獲得的資料進行間接評價并記錄結果。3、標準化ADL量表活動能力評定主要通過各種標準化ADL量表來進行。目前有關ADL的量表非常多，在全世界有成百上千的ADL指數(shù)，正式發(fā)表的ADL指數(shù)至少有幾十種?，F(xiàn)在在世界上使用最廣泛的ADL量表是Barthel指數(shù)和FIM。我國的功能綜合評定(FCA)量表，經(jīng)較嚴格的信度與效度的測試研究，證實其具有較好的信度與效度。臨床常用的ADL評定量表還有改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelindex，MBI）、PULSES評定、Katz指數(shù)、加拿大作業(yè)活動表現(xiàn)測量(COPM)等。干擾ADL評價結果的因素很多，如心理障礙、情緒異常、認知障礙等均對ADL產(chǎn)生較大影響，如果這些因素不能得以調(diào)適和解決，即便患者具備良好的ADL能力也可能難以發(fā)揮，這一點在評價時應予以注意。三、參與能力的評定參與能力包括家庭生活的能力、人際交往和相處關系的能力、接受教育和工作工作的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。參與能力評定是為了評價腦卒中患者的殘疾程度、治療效果、生存狀態(tài)（生活質(zhì)量）、社會生活能力、工作能力等方面的客觀情況和變化因素，來判定其是否具備回歸家庭和回歸社會的條件。由于參與能力除與醫(yī)學因素有關外，還與許多醫(yī)務工作者無法控制的諸多因素（非醫(yī)學因素）有關，使評定工作有一定難度。1、社會生活能力評定構成社會生活能力的成分包括生活基本技巧、與別人交往能力、環(huán)境適應能力、對社會生活的意識以及主觀愿望與信心。對偏癱病人的社會生活能力進行測定與評價，通常采用個案會談、小組調(diào)查和直接觀察等方法。對于因腦卒中而有言語聽力障礙的人，一般只能用后兩種方法。評定的內(nèi)容主要是工具性日常生活活動（IADL）的內(nèi)容，如戶外活動、簡單備餐、烹調(diào)活動、、使用公共交通工具、購物、清潔衛(wèi)生、洗衣、理財、房屋保養(yǎng)、安全防范等，以及心理狀態(tài)。社會生活能力評定的主要方法是量表詢問法，目前常用的評定方法有Frenchay活動指數(shù)(Frenchayactivitiesindex,FAI)評定法、功能活動問卷（Thefunctionalquestionnaire,FAQ）、社會功能缺陷篩選表(socialdeficitscreeningscale,SDSS)等。2、工作能力評定根據(jù)我國的國情，腦卒中后，除非病情極輕的患者，大多數(shù)患者難以恢復原來的工作。工作能力評定方法根據(jù)評定的方式，可分為現(xiàn)場評定及規(guī)定場景評定?，F(xiàn)場評定是指觀察患者在真實工作環(huán)境中完成工作任務的表現(xiàn)和能力。規(guī)定場景評定是指在特定（接近）的環(huán)境下觀察殘疾者的工作表現(xiàn)，以便能根據(jù)評定的需要改變工作任務或要求。評定的內(nèi)容包括認知功能、交往能力、求職、、專業(yè)特長、工作耐力、工作表現(xiàn)、興趣活動安排等。評定可在職業(yè)訓練前、訓練中、訓練后根據(jù)不同目的選擇評定項目進行評定，確定工作目標。工作能力的評估方法常用的有微塔法，此外還有McleanHospital工作評估表、Valpar評定系統(tǒng)等。3、生存質(zhì)量評定生存質(zhì)量（qualityoflife，QOL）的評定方法以標準化評定量表評定最為常見。目前沒有一個量表是適用所有腦卒中患者的。評定量表包括可用于腦卒中患者生存質(zhì)量的研究的普適性量表，如WHOQOL-BREF、健康狀況調(diào)查問卷(short-form-36healthsurvey，SF-36)、生存質(zhì)量指數(shù)(qualityoflifeindex，QLI)等，和專門研制或改良的測量腦卒中患者生存質(zhì)量的專門化量表，如腦卒中特定生存質(zhì)量量表(strokescalequalityoflife，SS-QOL)、中風影響量表(strokeimpactscale，SIS)、疾病影響調(diào)查表中風專用量表-30（Stroke-Adapted30-ItemVersionSicknessImpactProfile,SA-SIP30）等。近些年國內(nèi)專家也開始研制具有中國文化特色、適合中國國情的量表，如何成松(1995)的腦卒中患者生存質(zhì)量量表，李凌江(1997)的慢性腦卒中患者生存質(zhì)量評估問卷(QOLI-CAP)，吳小南(1998)的NWS量表(newwell-beingscale)等。4、結局評定必須主要從“活動”和“參與”水平評定?？刹捎门＝驓堈显u分（OxfordHandicapScale,OHS）Glasgow結果評分（Glasgowoutcomescale,GOS）等。5、預后評定主要有Alberta卒中操作早期CT評分（ASPECT）ASPECT是急性前循環(huán)卒中的標準CT分級系統(tǒng)，最低分0分，最高分14分，得分越高，預后越好。Barthel指數(shù)（BI）等。還可以通過發(fā)病初期仰臥位可能的下肢運動對步行恢復程度進行預測，以及通過手指屈伸運動可能的時間對手功能恢復程度進行預測等。四、背景性因素評定背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務、社會體制、政策等）和“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習慣、教養(yǎng)、應對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質(zhì)和其他特征等）。（一）環(huán)境因素1、生活環(huán)境評定居住環(huán)境、工作環(huán)境以及社區(qū)環(huán)境，包括建筑物的結構設計、可利用空間、服務與公共交通以及安全問題等都可能成為阻礙患者實施日常作業(yè)活動的消極因索。環(huán)境評定可通過問卷調(diào)查或?qū)嵉乜疾焱瓿?。在進行評定前，治療師都應當對患者的殘疾以及在哪些日常生活活動方面可能會有困難等做到心中有數(shù)，使評定更具有針對性。2、生活事件評定有研究結果顯示負性生活事件的發(fā)生在腦卒中患者遠高于正常人，其中最多的家庭事件，占精神緊張值的83.05%。個體在高應激狀態(tài)下，如果缺乏社會支持和良好的應付方式，則心理損害的危險度可達43.3%，為普通人群危險度的兩倍。評定生活事件量表主要有Holmes、Dorenwend、鄭延平、楊德森、張明園等多個版本。3、社會支持評定社會支持利用度高的個體更有可能采用積極解決問題的方式去應對問題；社會支持利用度低的個體更多的采用消極的、不成熟的方式去應對。社會支持評定有多種如社會支持評定量表（SocialSupportRatingScale,SSRS）、個體資源問卷（PersonalResourseQuestionnaire,PRQ）等。4、臨床經(jīng)濟學評定臨床經(jīng)濟學評價方法主要有最小成本分析、成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析。成本包括直接成本、間接成本和無形成本。（二）個人因素1、一般特征包括患者的年齡、性別、職業(yè)、教育程度等人口學特征；有無高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟?。ü谛牟?、心肌梗死、心律失常、心房纖顫、心功能衰竭）、卒中、TIA史等生理學危險因素特征及對應血紅蛋白、空腹血糖、血脂、血液黏滯性、纖維蛋白原、肝腎功能、凝血功能等血清學檢查有無異常；有無吸煙、飲酒、肥胖、抑郁等行為學危險因素特征。2、人格測驗目前采用的方法有很多種，最常用的為問卷法和投射法，問卷法也稱為自陳量表，臨床上常用的人格自陳量表有明尼蘇達多相人格調(diào)查(Minnesotamultiphasicpersonalityinventory,MMPI)、艾森克人格問卷（Eysenckpersonalityquestionnaire,EPQ）、A型行為類型問卷（TABP）等，常用的投射測驗有洛夏墨跡測驗（RorschachInkblotTest,RIT）和主題統(tǒng)覺測驗(thematieapperceptiontest,TAT)等。3、應對或防御主要量表有醫(yī)學應對問卷(MCMQ)、防御方式問卷（DefenseStyleQuestionnaire,DSQ）、應付方式問卷(coplingStyleQuestion,CsQ)等。五、評定原則與注意事項臨床中存在許多評定損傷、受限與局限的同類評定量表或儀器設備，在康復評定的實施過程中，治療師必須掌握一定的選擇評定方法與評定工具的原則和注意事項才可能確?？祻驮u定操作正確，結果準確、客觀。（一）原則沒有一種評定工具能夠適用于所有的患者，也沒有一種評定方法（工具）能夠包羅萬象，評定患者所有的問題。如一種評定量表可以對基礎性日常生活活動進行詳細的調(diào)查和評定，但它不能對完成日常生活活動的心理或社會影響因素進行考察。不同的評定方法各有側重，并且與特定的治療方法有著密切的聯(lián)系，因此，在使用時需要比較各種評定工具的同異和優(yōu)劣之處以進行選擇。在選擇評定方法時應遵循以下原則。1、根據(jù)評定目的，選擇合適的評定工具康復醫(yī)生在門診檢查患者，上級醫(yī)生查房或會診時，應選擇簡單、快捷、敏感、定性好的篩查工具。對住院患者，應選擇量化、精確度和靈敏度較高、特異性較強的評定工具。例如對偏癱患者的步態(tài)進行評定時，前者可采用觀察法，僅用2—3分鐘就可以大致判斷患者的步態(tài)存在的主要問題；為了準確地判斷步態(tài)異常的程度和發(fā)生的原因，制定有的放矢的治療計劃，應當采用生物力學分析方法。在滿足評定目的的前提下，應先了解某種特定評定工具的信度、效度水平，或?qū)υ摍z查或測量工具進行信度、效度檢驗，選擇信度、效度水平高的評定工具。2、根據(jù)功能問題特點選擇適合的評定內(nèi)容腦卒中有其?？频墓δ軉栴}特點，不同的腦卒中類型又有各自不同的特點，應根據(jù)功能問題特點選擇科學的、合理的評定內(nèi)容，而不同的評定方法也針對不同的功能問題設計，評定的重點也不盡相同。例如，對于腦卒中癱瘓的患肢運動功能不宜使用徒手肌力檢查法，但握力檢查可以評定手功能。歐洲卒中量表（ESS）是為大腦中動脈的腦卒中設計的，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）為腦梗塞設計的，加拿大神經(jīng)病學量表（CNS）是用來評測神志清楚的或嗜睡的腦卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的評測范圍內(nèi)。3、根據(jù)實際情況選擇具體的評定方法進行功能評定時，通常采取談話、觀察、量表檢查及儀器測量等手段來獲取第一手資料。在進行某—項功能評定時，要根據(jù)本單位現(xiàn)有條件選擇評定手段。如肌力評定，有徒手肌力檢查法和使用設備如等速運動肌力評定法；對平衡功能進行評定時可采用平衡檢查量表和平衡功能專用測定儀器的評定方法等；進行步態(tài)分析時，既可以采用簡易的評定量表，又可以運用高科技的運動分析系統(tǒng)。時間也是選擇評定方法時需要考慮的因素。評定時間過長，患者往往