第二十八章大腸肛管疾病病人護(hù)理

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理大腸、肛管疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)直腸肛管良性疾病痔直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂第三節(jié)大腸癌直腸肛管的解剖和生理1.直腸2.肛管齒狀線解剖及臨床特點(diǎn)齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）結(jié)構(gòu)粘膜皮膚A供應(yīng)直腸上、下A肛門(mén)AV回流直腸上V叢→門(mén)V直腸下V叢→下腔VN支配自主神經(jīng)，無(wú)疼痛感陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，疼痛敏感淋巴回流腹主A周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)膿腫周圍膿腫肛瘺肛瘺肛裂肛裂痔第一節(jié)直腸肛管良性病變資料一：全國(guó)29個(gè)省76692人的調(diào)查人群中肛腸疾病的發(fā)生率為59.1%，其中痔病占所有肛腸疾病的87.25%。女性的發(fā)生率為67%，男性的發(fā)生率為53.9%，任何年齡段的人群都可以發(fā)生痔，以20～40歲的人群較為多見(jiàn)，隨著年齡的增加發(fā)病率也逐漸增加。痔病是我國(guó)最常見(jiàn)的肛腸疾病。在我國(guó)肛瘺約占肛管直腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國(guó)外約占8%～25%。痔痔（hemorrhoid）現(xiàn)代概念：肛墊病理性肥大和移位。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為直腸下段黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲形成的靜脈團(tuán)。（一）病因1.肛墊下移學(xué)說(shuō)：反復(fù)便秘、妊娠等腹內(nèi)壓增高，肛墊中的纖維間隔松弛，逐漸向遠(yuǎn)側(cè)移位，伴有靜脈叢充血、擴(kuò)張、融合形成痔。2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)肛墊下移9（一）病因1.肛墊下移學(xué)說(shuō)：2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)：任何引起腹壓增高的因素均可阻止直腸靜脈回流，導(dǎo)致血液淤滯、靜脈擴(kuò)張形成痔。3.與食物中纖維含量低、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。（二）病理

1、內(nèi)痔：位于齒狀線以上2、外痔：位于齒狀線以下3、混合痔：位于齒狀線上、下88.由于內(nèi)痔的動(dòng)脈供應(yīng)，其好發(fā)部位多在截石位的A.3、5、10點(diǎn)B.1、5、9點(diǎn)C.3、7,9點(diǎn)D.1、6,11點(diǎn)E.3、7,11點(diǎn)考研真題（三）臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔：主要表現(xiàn)為便血及痔塊脫出。便血的特點(diǎn)：無(wú)痛性間歇性便后出鮮血。比較輕時(shí)表現(xiàn)為糞便表面附血或便紙帶血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)噴射性出血。貧血瘙癢：分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢內(nèi)痔臨床分期第一期：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén)第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)，排便后自行回納；第三期：痔塊脫出肛門(mén)，需用手輔助回納第四期：未排大便痔塊脫出肛門(mén)外，不能回納，或回納后又脫出。練習(xí)題1.成人排便時(shí)肛門(mén)滴血，有痣核脫出，便后自行回納。屬于幾期內(nèi)痔。臨床表現(xiàn)2.外痔肛門(mén)不適、潮濕、局部瘙癢血栓性外痔：劇痛，排便、咳嗽時(shí)加劇3.混合痔34內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳頭肥大（四）治療（保守治療）無(wú)癥狀者無(wú)需治療；有癥狀痔的治療目標(biāo)在于減輕及消除癥狀，而非根治。首選非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)治療。治療方法1.非手術(shù)治療1）一般治療2）注射治療3）膠圈套扎法2.手術(shù)治療1）一般療法適用于初期或無(wú)癥狀的。①養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；②增加食物中纖維的攝入，多飲水，忌酒及刺激性食物；③便后熱水坐??；④肛門(mén)內(nèi)注入抗生素油膏或栓劑；⑤嵌頓痔及早回納。2）注射療法硬化劑5%苯酚植物油5%魚(yú)肝油酸鈉5%鹽酸奎寧尿素水溶液4%明礬水溶液3）膠管套扎療法2.手術(shù)治療1、適應(yīng)癥：適用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥及以外痔為主的混合痔。2、方法：手術(shù)包括單純切除術(shù)、激光切除痔核等。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術(shù)圖解（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓有關(guān)。2.便秘與不良飲食、排便習(xí)慣改變有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：尿潴留、貧血、肛門(mén)狹窄等。護(hù)理措施1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療1.非手術(shù)治療1）飲食與活動(dòng)2）熱水坐浴3）痔塊回納4）術(shù)前準(zhǔn)備2.術(shù)后護(hù)理1）飲食與活動(dòng)2）控制排便3）疼痛護(hù)理4）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后3日內(nèi)避免解大便，促進(jìn)切口愈合括約肌痙攣、敷料堵塞過(guò)多，排便時(shí)糞便多創(chuàng)面的刺激避免久站或久坐（1）尿潴留：24小時(shí)內(nèi)4~6小時(shí)排尿1次，8小時(shí)后未排尿可誘導(dǎo)排尿或?qū)?。?）術(shù)后切口感染：術(shù)后兩日控制排便（3）切口出血：術(shù)后7日內(nèi)糞便表面有少量出血，如出現(xiàn)面色蒼白伴肛門(mén)墜脹感和急迫排便感進(jìn)行性加重等，通知醫(yī)生。（4）肛門(mén)狹窄：及早擴(kuò)肛三.直腸肛管周圍膿腫定義指發(fā)生在直腸肛周軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染→膿腫（一）病因及病理生理變化腹瀉1.肛竇炎肛腺感染便秘2.損傷、肛裂、痔瘡藥物注射肛腺膿腫直腸肛周膿腫直腸肛管周圍間隙（二）臨床表現(xiàn)1.肛門(mén)周圍膿腫：最常見(jiàn)，膿腫表淺局部癥狀明顯：疼痛：局部持續(xù)性跳痛紅腫：壓痛全身癥狀不明顯。膿腫較大，較深，全身癥狀較重，全身癥狀：全身可發(fā)熱，畏寒等。局部:早期不明顯后期：局部呈持續(xù)性脹痛跳痛，甚至排尿困難和里急后重癥。

2.坐骨直腸間隙膿腫位置較深，空間大全身癥狀：全身中毒癥狀局部癥狀輕：檢查肛周區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動(dòng)感，依靠穿刺抽膿確診。3.骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）臨床表現(xiàn)：局部癥狀全身癥狀1.肛門(mén)周圍膿腫+++2.坐骨肛管間隙膿腫3.骨盆直腸間隙膿腫+++91.最多見(jiàn)的直腸肛管周圍膿腫是A.肛門(mén)周圍膿腫B.坐骨直腸窩膿腫C.骨盆直腸窩膿腫D.直腸后間隙膿腫E.直腸粘膜下膿腫考研真題（三）輔助檢查1.直腸指診2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.B超:深部膿腫4.診斷性穿刺（四）處理原則1、控制感染：抗革蘭陰性桿菌抗生素；2、局部理療：溫水坐浴、局部理療；3、口服緩瀉劑；4、切開(kāi)引流：主要方法。（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、疼痛與肛周膿腫及手術(shù)有關(guān)。2、便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。3、體溫升高與全身感染有關(guān)。（六）護(hù)理措施1、有效緩解疼痛體位：舒適，避免局部受壓熱水坐浴：1：5000高錳酸鉀3000ml，溫度43～46℃，2～3次/日，20～30分鐘。2、保持大便通暢飲食：多喝水，攝入促進(jìn)排便的食物，鼓勵(lì)排便。緩瀉劑：根據(jù)醫(yī)囑。麻仁丸、液體石蠟。3、控制感染（1）應(yīng)用抗菌藥：遵醫(yī)囑；革蘭氏陰性菌敏感的抗生素；穿刺抽膿；藥敏試驗(yàn)。（2）膿腫切開(kāi)引流的護(hù)理：觀察引流的顏色、量、性狀并記錄；定時(shí)沖洗，保持引流通暢?！锇喂埽耗撘鹤兿。髁啃∮?0ml/d。（3）對(duì)癥處理肛瘺(analfistula）肛管或直腸下端與周圍皮膚之間形成的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。多見(jiàn)于青壯年。（一）病因及病理生理1、大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，以化膿感染多見(jiàn)。內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，外口在肛周皮膚上。外口常假性愈合，又反復(fù)破潰。2、外傷、繼發(fā)感染3、直腸肛管惡性腫瘤潰破感染（二）分類1、按瘺口與瘺管的多少：?jiǎn)渭冃愿丿洠捍嬖趩我化浌軓?fù)雜性肛瘺：存在多個(gè)漏管或瘺口，甚至有分支2、按部位分：低位肛瘺：外括約肌深部以下高位肛瘺：外括約肌深部以上內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)（三）臨床表現(xiàn)1、病人常有肛周膿腫的病史；2、肛周外口反復(fù)流出少量分泌物；3、肛周皮膚瘙癢；4、肛門(mén)檢查：肛門(mén)周圍可見(jiàn)1個(gè)或多個(gè)外口，排出少量膿性、血性或粘液性分泌物，部分可有濕疹；5、外口數(shù)目越多、距肛門(mén)越遠(yuǎn)越復(fù)雜；反復(fù)發(fā)作（四）輔助檢查1、直腸指診：可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管；2、內(nèi)鏡檢查：肛門(mén)鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口；3、特殊檢查：探針、美藍(lán)溶液；4、實(shí)驗(yàn)室檢查5、影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影。探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置美蘭造影及染色試驗(yàn)：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無(wú)殘腔磁共振顯示復(fù)雜性肛瘺瘺管MRI典型表現(xiàn)（五）處理原則注意：瘺管不能自愈，原則是切開(kāi)或切除瘺管，敞開(kāi)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1、肛瘺切開(kāi)術(shù)：適用于低位瘺管。2、肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性瘺管。3、掛線療法：適用于高位單純性瘺管。⑴探查內(nèi)口③切開(kāi)瘺管②顯示探針尖部⑤敞開(kāi)創(chuàng)面④切除瘺管肛瘺切除術(shù)單純肛瘺切除+括約肌切開(kāi)術(shù)掛線療法的原理

圖5引流掛線（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷或問(wèn)題1.便秘與疼痛懼怕排便有關(guān)。2.皮膚完整性受損與肛周皮膚瘙癢有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：傷口感染、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁。（七）護(hù)理措施1.保持大便通暢飲食：清淡，忌辛辣食物，多進(jìn)新鮮蔬菜、水果；多飲水。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；必要時(shí)服緩瀉劑。2.加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理保持肛周皮膚清潔干燥；溫水坐??；掛線后護(hù)理：創(chuàng)面換藥至藥線脫落后一周，每5～7天到門(mén)診收緊藥線，至藥線脫落3.并發(fā)癥的護(hù)理定期肛門(mén)指診，及時(shí)觀察傷口愈合情況；術(shù)后5～10天食指擴(kuò)肛，防止肛門(mén)狹窄；術(shù)后3日指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)。肛裂（analfissure）齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的潰瘍。多見(jiàn)于青、中年人。后正中線損傷常見(jiàn)。

（一）病因及病理

2.肛裂三聯(lián)癥：肛裂、肛乳頭肥大、前哨痔1.長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)→排便時(shí)的機(jī)械性損傷；（二）臨床表現(xiàn)1.疼痛：主要癥狀，有典型的周期性。排便時(shí)疼痛排便后緩解疼痛數(shù)分鐘后緩解半小時(shí)或數(shù)小時(shí)后正常肛裂疼痛周期臨床表現(xiàn)2.便秘：形成惡性循環(huán)。3.出血：鮮血位于糞便表面、便紙上或排便過(guò)程中滴血（三）輔助檢查肛門(mén)檢查：縱行梭形裂口或潰瘍注意：已經(jīng)確診者不宜行肛門(mén)檢查或肛鏡檢查處理原則1）軟化大便，保持通暢；2)解除肛門(mén)括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療（四）處理原則1.非手術(shù)治療通便藥物局部坐?。?：5000高錳酸鉀溶液擴(kuò)肛治療：2.手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：切除肛裂邊緣、前哨痔及肥大的乳頭肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)（五）