皮膚科會診申請模板

皮膚科會診申請模板合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的a.本協(xié)議旨在明確甲方與乙方在皮膚科會診服務(wù)中的權(quán)利、義務(wù)和責任，確保雙方合作順利進行。b.甲方希望通過乙方提供的皮膚科會診服務(wù)，提高患者診療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。c.乙方同意為甲方提供專業(yè)的皮膚科會診服務(wù)，并確保服務(wù)質(zhì)量。第二條會診服務(wù)內(nèi)容a.乙方將為甲方提供皮膚科專業(yè)醫(yī)師的遠程會診服務(wù)。b.會診服務(wù)包括但不限于：病例分析、診斷建議、治療方案制定、病情跟蹤等。c.乙方將根據(jù)甲方提供的病歷資料，結(jié)合自身專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，為甲方提供準確、合理的診斷建議。第三條會診服務(wù)流程a.甲方將患者病歷資料通過指定渠道發(fā)送至乙方。b.乙方在收到病歷資料后，由專業(yè)醫(yī)師進行初步評估，并在規(guī)定時間內(nèi)完成會診報告。c.乙方將會診報告發(fā)送至甲方，甲方根據(jù)報告內(nèi)容進行后續(xù)診療。d.如有需要，乙方可提供電話或視頻會診服務(wù)，以進一步溝通病情。第四條服務(wù)費用及支付方式a.乙方會診服務(wù)費用按照雙方協(xié)商確定的標準執(zhí)行。b.甲方應(yīng)在收到乙方開具的發(fā)票后，按照約定的支付方式進行支付。c.乙方應(yīng)在收到甲方支付款項后，及時提供相應(yīng)的服務(wù)。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及會診過程中涉及的患者信息負有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或患者信息。c.如因違反保密義務(wù)導致對方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第六條違約責任a.如一方違反本協(xié)議約定，導致對方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。b.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議解除a.本協(xié)議有效期內(nèi)，如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。第八條其他a.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。___________________