2024中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識（總論）

2024中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識（總論）

兒童血管炎是嚴重危害兒童健康的常見風濕性疾病，因臨床表現(xiàn)

缺乏特征性、多數(shù)血管炎無特異性實驗室檢查方法導致診斷困難，迄

今為止國內(nèi)大部分兒童血管炎缺乏診斷和治療的共識或規(guī)范，為此中

國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童風濕免疫學組組織兒科風濕免疫專業(yè)

醫(yī)師，依據(jù)自身臨床經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，對兒童血管炎診斷

和治療達成一致意見，并共同撰寫《中國兒童血管炎診斷與治療系列

專家共識》，以推動國內(nèi)兒童血管炎診斷和治療的不斷進步。本文為

《中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識之一——總論》，將總體

概括兒童血管炎的診斷與治療。

1定義和分類

血管炎是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組異

質(zhì)性疾病，可累及各類血管和多個器官。血管炎可分為原發(fā)性血管炎

和繼發(fā)性血管炎，后者指繼發(fā)于感染、惡，的中瘤、藥物和其他風濕性

疾病等。

兒童血管炎分類主要基于臨床表現(xiàn)（單器官與系統(tǒng)性血管炎）、

受影響血管大?。ㄐ?、中、大）和組織病理學特點（肉芽腫性與非肉

芽腫性）。2005年,歐洲風濕病聯(lián)盟（EULAR）-歐洲兒科風濕病

學會(PReS)制訂了第1個針對兒童的血管炎分類標準(見表1)

[1]o此標準在1398例患兒中進行了驗證，其敏感度為89.6%~

100.0%,特異度為87.0%~99.9%,與ChapelHill共識會議系統(tǒng)

性血管炎修訂標準(2012)[2]相比較,其不包含巨細胞動脈炎。

在ChapelHill共識會議系統(tǒng)性血管炎修訂標準(2012)[2]

中已將Wegenerzs肉芽腫命名為肉芽腫性多血管炎

(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA),Churg-strauss綜

合征命名為嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic

granulomatosiswithpolyangiitis,EGPA)，過敏性紫魔

(Henoch-Schonleinpurpura,HSP)命名為IgA血管炎(IgA

vasculitisJgAV),以下均用新名稱命名疾病。

2流行病學

血管炎的流行病學特征有一定的地理分布、種族、年齡和性別差

異。兒童血管炎總發(fā)病率為50/10萬其中IgAV和川崎病:Kawasaki

disease,KD)最為常見。大動脈炎(Takayasuarteritis,TA)好

發(fā)于亞裔人群,而GPA和顯微鏡下多血管炎(microscopic

polyangiitis,MPA)則分別在東歐和南歐多見[3-4]e

3病因和發(fā)病機制

原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎病因不明，遺傳因素和環(huán)境因素可能在疾病

易感性和發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。前期感染，特別是鏈球菌感染，

與許多血管炎有關(guān)。免疫機制如炎癥因子、自身抗體產(chǎn)生、免疫復合

物形成和調(diào)節(jié)性T淋巴細胞功能障礙，也可能參與其中。

單基因自身炎癥性疾病也是易患血管炎的可能原因之一［5］,

如慢性非典型中性粒細胞性皮膚病伴脂肪代謝障礙和體溫升高

(chronicatypicalneutrophilicdermatosiswithlipodystrophy

andelevatedtemperature,CANDLE)綜合征又稱CANDLE綜合

征、腺昔脫氨酶2缺陷(deficiencyofADA2,DADA2)和干擾素

基因刺激蛋白(stimulatorofinterferongenes,STING)相關(guān)嬰

兒期起病的血管病(stingassociatedvasculitisofinfancy,SAVI)

可有結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritisnodosa,PAN)樣癥狀;Blau

綜合征患兒有大血管炎病變A20單倍劑量不足haploinsufficiency

ofA20,HA20)有BD樣表現(xiàn)。

4臨床表現(xiàn)

血管炎臨床表現(xiàn)及嚴重程度與受累血管部位、血管大小、血管損

傷程度和血管炎病理類型有關(guān)，多數(shù)為非特異性和非診斷性［6］。

臨床上對有持續(xù)不明原因發(fā)熱、乏力、肢體疼痛、漿膜炎和急性期反

應物增高等全身性炎癥表現(xiàn)的患兒應警惕血管炎的可能。如出現(xiàn)原因

不明的皮膚（紫藏潰瘍、疼痛性結(jié)節(jié)、細小梗塞、網(wǎng)狀青斑）,呼

吸道（持續(xù)加重的流涕、上呼吸道阻塞、鼻黏膜潰瘍、鼻出血、鼻中

隔穿孔、鼻骨破壞、咽鼓管阻塞致聽力障礙、咳嗽、咳痰、痰中帶血、

血氧飽和度下降），腎臟（腎性高血壓、鏡下血尿及蛋白尿），神經(jīng)

系統(tǒng)（頭痛、運動和感覺功能異常、抽搐、意識障礙），胃腸道（腹

痛、便血、腸系膜動脈梗死、腸穿孔）和心臟（心力衰竭、心肌病、

心包炎）等病變時，更要考慮系統(tǒng)性血管炎的可能。在全面體格檢查

的基礎(chǔ)上，需重點關(guān)注四肢血壓、血管雜音（頸動脈、腋動脈、腹主

動脈、腎動脈和髓動脈等部位），外周脈搏（有無和強弱），周圍神

經(jīng)病變，甲裳檢查和眼耳喉鼻檢查。

5輔助檢查

5.1實驗室檢查外周血白細胞、血小板可增高，血紅蛋白可

輕度下降，C反應蛋白（CRP）或紅細胞沉降率（ESR）常不同程度

增高。出現(xiàn)腎臟損害時可有鏡下血尿、蛋白尿和腎功能異常。有鏈球

菌感染時，抗鏈球菌溶血素0抗體（ASO）滴度增高。免疫學檢查

包括抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmic

antibody,ANCA）、抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）

抗體、抗心磷脂抗體（ACA）、抗腎小球基底膜（GBM）抗體、免

疫球蛋白和補體等。間接免疫熒光法（DF）為ANCA篩選試驗，依

熒光顯微鏡下熒光分布特征將ANCA分為胞漿型ANCA（cANCA）

和核周型ANCA（pANCA）;酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測抗

PR3抗體和抗MPO抗體為ANCA相關(guān)血管炎（ANCAassociated

vasculitis,AAV）特異性ANCA的確認試驗。另外,可依據(jù)患兒

癥狀、器官受累情況和鑒別診斷需要進行相應實驗室檢查。

5.2影像學檢查

5.2.1血管造影（DSA）可顯示受累血管狹窄、閉塞和動脈

瘤形成，可發(fā)現(xiàn)較小血管（內(nèi)徑＜5mm,包括冠狀動脈）病變和血

管重建，是診斷TA和PAN的必備條件之一。需注意在疾病早期、

糖皮質(zhì)激素治療后和病變部位未被顯示等原因，可導致DSA無異常

發(fā)現(xiàn)[7]°

5.2.2主動脈及主要分支的磁共振成像（MRI）、磁共振血管

成像（MRA）MRA無輻射，可檢測血管結(jié)構(gòu)損傷（血管壁增厚、

管腔狹窄/閉塞）和血管活動性炎癥（動脈壁水腫、鋁強化）。與DSA

相比，MRA敏感性低，不能發(fā)現(xiàn)小動脈瘤或微動脈瘤，并有可能高

估血管狹窄程度。

5.2.3腦部血管MRI、MRA累及中等血管和大血管的血管炎

患兒或懷疑大腦血管病變時，應行此項檢查。

5.2.4血管B超可發(fā)現(xiàn)外周血管、頸部血管、腹部血管和腎

血管病變，有助于血管炎診斷和評價療效。

5.2.5主動脈及主要分支的CT、CTA能顯示較大的動脈瘤和

血管閉塞性病變，但其輻射暴露以及不能發(fā)現(xiàn)小血管病變，限制了其

在臨床上的使用。

5.2.6PET-CT和PET-MRIPET-CT可檢測出尚無形態(tài)學改變

的早期血管炎，是疑似TA患兒的替代影像學檢查，由于輻射量大，

不能常規(guī)用于監(jiān)測疾病活動。PET-MRI無放射損傷，可用于兒童TA

診斷和療效評估。

5.2.7心電圖和超聲心動圖能明確有無心肌炎、心包炎、瓣

膜功能不全、冠狀動脈異?；蛐墓δ懿蝗?。中等血管和大血管受累時

需做此項檢查。

5.2.8Tc99mDMSA腎顯像檢查腎實質(zhì)有放射性核素攝取

減少可間接表明腎動脈受累，如果既往沒有腎臟受損的證據(jù)，應考慮

有血管炎可能。

5.2.9其他影像學檢查B超（腹部、關(guān)節(jié)）、CT（頭顱、鼻

竇、胸部、腹部）、MRI（頭顱、鼻竇、心臟、腹部）等檢查，可明

確器官累及情況和嚴重程度，也可排除感染和占位性病變。

5.3組織病理學檢查陽性組織病理學檢查結(jié)果有助于兒童血

管炎的診斷，是多數(shù)兒童血管炎診斷條件之一。因PAN病變呈節(jié)段

性分布，如活檢組織無典型的病理學表現(xiàn)時，不能排除PAN,另外

PAN患兒經(jīng)皮腎活檢有腎動脈瘤破裂出血的風險，應盡量避免。需

注意不能為做組織病理學檢查，延誤嚴重或威脅生命的患者的治療。

5.4肺功能測試血管炎患兒有間質(zhì)性肺病變（ILD）時，可出

現(xiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能減低，建議定期隨訪。

6診斷和鑒別診斷

兒童血管炎診斷困難，需要多系統(tǒng)評估。詳細病史和體格檢查對

診斷至關(guān)重要，血管影像學或組織病理學檢查是診斷血管炎的主要依

據(jù)，結(jié)合患兒的血管炎相關(guān)臨床癥狀和體征，參照兒童血管炎分類標

準，排除其他疾病所致后，可做出臨床診斷。

目前IgAV、GPA、KD、PAN、TA和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管

炎（primaryangiitisofthecentralnerv-oussystem,PACNS）

有兒童分類診斷標海見表218-9］其他血管炎診斷可參照Ch叩el

Hill共識會議系統(tǒng)性血管炎修訂標準（2012）［2］和EULAR及美

國風濕病學會（ACR）等制訂的相關(guān)血管炎分類標準。

兒童血管炎需要與感染性疾病（結(jié)核病、病毒感染、梅毒螺旋體

感染、支原體感染或寄生蟲感染等），腫瘤性疾?。馨土龅龋?，藥

物因素（抗生素、抗甲狀腺藥物等），部分有血管炎表現(xiàn)的自身炎癥

性疾?。–ANDLE綜合征、DADA2、SAVI、Blau綜合征和HA20

等），其他風濕性疾?。沽字贵w綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年

型皮肌炎等），血栓性疾?。ㄑㄐ晕⒀懿?、血栓栓塞等）和纖維

肌發(fā)育不良等鑒別。

7治療原則

兒童血管炎治療目標為改善癥狀、誘導疾病緩解、預防疾病復發(fā)、

避免藥物不良反應和不影響兒童生長發(fā)育。治療過程包括誘導治療和

維持治療［6］o

誘導治療療程通常是3~6個月，常用方案為糖皮質(zhì)激素（足量

潑尼松龍或甲基潑尼松龍沖擊）聯(lián)合靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）或霉

酚酸酯（MMF），部分嚴重患兒如伴腎功能衰竭、肺出血等需輔以

血液凈化治療；臨床癥狀改善后，糖皮質(zhì)激素應逐漸減量，W3個月

時減少到初始劑量的50%,<6個月潑尼松龍減為0.2mg/（kg.d）;

如誘導治療失敗應調(diào)整初始誘導治療時的免疫抑制劑，可聯(lián)合靜脈人

免疫球蛋白（IVIG）、生物制劑如抗腫瘤壞死因子拮抗劑、托珠單抗

或利妥昔單抗（RTX）等治療。維持治療月低劑量糖皮質(zhì)激素［潑尼

松龍0.1~0.2mg/（kg?d）］、MMF、甲氨喋吟（MTX）或硫嚶瞟

吟（