第四節(jié)腎病綜合征病人的護理

腎病綜合征病人的護理西寧衛(wèi)校教學目標【掌握】1．原發(fā)性腎病綜合征病人的護理評估、主要護理診斷、護理措施；2．原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關檢查?！臼煜ぁ?.原發(fā)性腎病綜合征的健康教育；2．原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點?！玖私狻?．原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機制；2．原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型。

一、定義

腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征二、病因與發(fā)病機制

原發(fā)性原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病為免疫介導性炎癥所致的腎臟損害繼發(fā)性繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病三、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、起病緩急與病理類型有關典型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

大量蛋白尿分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出，近曲小管無法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄典型臨床表現(xiàn)大量選擇性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）以清蛋白為主低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當肝臟合成不足彌補丟失時出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質攝入不足、吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白減少水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關，當臨床上出現(xiàn)可覺察的凹陷性水腫時，組織間液容量增長至少5Kg嚴重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液高脂血癥高膽固醇血癥最常見；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。水腫感染為最常見并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見相關因素：營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質激素的使用治療不及時徹底，感染是導致NS復發(fā)和療效不嫁的主要原因之一并發(fā)癥血栓、栓塞相關因素：血液濃縮、高脂血癥；機體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進；利尿劑和糖皮質激素的使用；以腎靜脈血栓最常見，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預后的重要原因。急性腎衰（1）急性腎前性氮質血癥患者表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn)；與NS突然發(fā)作、嚴重低蛋白血癥和過度使用利尿劑有關；多發(fā)于兒童，可逆，擴容利尿可恢復。（2）腎實質性急性腎衰NS起兵后幾周無任何誘因突發(fā)少尿、無尿、尿鈉排出增多、腎功能急劇惡化；擴容、利尿無效，須透析；多發(fā)于成人四、實驗室及其他檢查尿液檢查尿蛋白定性為+++~++++，尿蛋白定量>3.5g/d尿中可有紅細胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白<30g/L血清膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高腎功能檢查內生肌酐清除率正?；蚪档脱◆⒛蛩氐烧；蛏吣I活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導治療及判斷預后五、診斷要點確診NS：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項為診斷必備條件確認病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征病理類型有賴于腎活組織病理檢查判定有無并發(fā)癥六、治療要點一般治療對癥治療利尿消腫減少尿蛋白降脂治療抑制免疫與炎癥反應為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治中醫(yī)中藥治療

一般治療

休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成緩解后逐步增加活動量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質蛋白腎功能減退者則給予優(yōu)質低蛋白每日每公斤體重不應少于30~35kcal利尿消腫多數病人使用腎上腺糖皮質激素和限水、限鈉后可達到利尿消腫注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷應用原則起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8~12周緩慢減藥：足量治療后每2~3周減量10%，減至20mg/d左右時易反復應更加緩慢減量長期維持：最小有效劑量（10mg/d）個體化治療并發(fā)癥防治

感染用激素時不主張并用抗生素來預防感染一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性抗生素嚴重感染時減不減激素應視患者的具體情況決定。免疫增強劑效果不一定。血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內效果最佳，但3天內仍可望有效），同時配合抗凝治療半年以上急性腎衰竭及時給與正確處理，大多數可以恢復袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液

七、常用護理診斷/問題體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關。有感染的危險與機體抵抗力下降、應用激素和（或）免疫抑制劑有關。有皮膚黏膜完整性受損的危險與水腫、營養(yǎng)不良有關。八、護理措施

體液過多鈉、水限鈉；入水量根據病情而定觀察水腫轉歸記錄24h出入液量定期測量體重、定期評估水腫程度監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質激素、細胞毒等藥物觀察療效及不良反應用藥注意事項：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質激素飯后服用，應用CTX多飲水八、護理措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量飲食護理蛋白質：一般給予正常量的優(yōu)質蛋白，腎功能不全時，應根據肌酐清除率調整蛋白質的攝入量熱量：>126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）脂肪：少食動物脂肪，多食植物油及魚油纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補充微量元素：鐵、鈣營養(yǎng)監(jiān)測記錄進食情況：評估飲食結構是否合理，熱量是否充足定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評估機體的營養(yǎng)狀態(tài)

八、護理措施有感染的危險預防感染減少環(huán)境中的細菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導：告知病人預防感染的重要性；指導其加強休息和營養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象八、護理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險皮膚護理觀察皮膚有無紅腫、破損九、健康指導“慢性腎臟病是一種生活方式疾病”休息與運動注意休息，避免勞累；并適當活動，以免發(fā)生血栓飲食調理告知優(yōu)質蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食預防感染避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生用藥指導

告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項及可能的不良反應定期隨訪十、預后腎病綜合征的預后取決于腎小球疾病的病理類型有無并發(fā)癥是否復發(fā)及用藥的療效臨床因素局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜毛細血管性腎炎、重度系膜增生性腎炎預后差。

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