麻醉藥（藥理學(xué)課件）

局部麻醉藥樹立嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)習(xí)態(tài)度，初步形成臨床思維。掌握局部麻醉藥的作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。能夠區(qū)分不同局部麻醉藥的作用特點，處置其不良反應(yīng)，具有正確進行用藥宣講的能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)010203目錄局麻藥的作用及不良反應(yīng)

局麻藥的給藥方法常用局麻藥局部麻醉藥是一類能在用藥局部可逆性阻斷感覺神經(jīng)沖動發(fā)生與傳導(dǎo)的藥物，簡稱局麻藥。在保持意識清醒的情況下，可逆地引起局部組織感覺尤其是痛覺消失。一般來說，局麻藥的作用局限于給藥部位，用于術(shù)中、術(shù)后及炎癥等引起的疼痛。毒酒:迷死三日剖胃探心投以神藥既悟如初麻沸散扁鵲華佗Nitrousoxide

氧化亞氮

（笑氣）Wells，1799年發(fā)現(xiàn)1842年：CrawfordLong（USA）首次應(yīng)用乙醚麻醉進行手術(shù)，麻醉從此進入歷史新紀(jì)元。

1847年：蘇格蘭產(chǎn)科醫(yī)生JamesSimpson首次使產(chǎn)婦吸入氯仿以無痛分娩。1860年Niemann從古柯樹葉提取可卡因1884年Koller將可卡因用于局部麻醉（30年）1905年Einhorn化學(xué)合成普魯卡因1943年Lofgren化學(xué)合成利多卡因（典型）NR’R芳香基中間鏈胺基根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，局麻藥分為兩類：

酯類（-COO-）：普魯卡因、丁卡因

酰胺類（-CONH-）：利多卡因、布比卡因R（一）藥理作用：局麻作用。

抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生與傳導(dǎo)：痛覺神經(jīng)纖維>冷覺神經(jīng)纖維>溫覺神經(jīng)纖維>觸壓覺神經(jīng)纖維>中樞抑制性神經(jīng)元>中樞興奮性神經(jīng)元>自主神經(jīng)元>運動神經(jīng)元>心肌>平滑肌>骨骼肌一、局麻藥的作用及不良反應(yīng)[作用機制]實驗表明局麻藥通過其解離型與神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+通道內(nèi)口的相應(yīng)結(jié)構(gòu)域結(jié)合而引起通道的關(guān)閉，阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用。（二）不良反應(yīng)：吸收作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：快、敏感；表現(xiàn)為先興奮后抑制。邊緣系統(tǒng)興奮性擴散導(dǎo)致驚厥，苯二氮?類可對抗。心血管系統(tǒng)：心率減慢、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯甚至心博停止。（一）表面麻醉：麻醉粘膜下感覺神經(jīng)末梢，選擇脂溶性、穿透力強的丁卡因等，常用于五官科等淺表手術(shù)。二、局麻藥的給藥方法（二）浸潤麻醉：麻醉局部神經(jīng)末梢，常用利多卡因、普魯卡因（加AD）、布比卡因。麻醉效果好，但用量較大。（三）傳導(dǎo)麻醉：麻醉外周神經(jīng)干，用量較小，麻醉范圍大，但需高濃度。常用普魯卡因、利多卡因、布比卡因。（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）：腰穿將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位脊神經(jīng)根，首先阻斷交感神經(jīng)。用于下腹部和下肢手術(shù)。常用利多卡因、丁卡因、普魯卡因。（五）硬膜外麻醉：麻醉通過硬膜外腔穿出椎間孔的神經(jīng)根，起效慢，用藥量為腰麻的5-10倍。用于上腹部手術(shù)。常用丁卡因、布比卡因、利多卡因。NR’R芳香基中間鏈胺基根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，局麻藥分為兩類：

酯類（-COO-）：普魯卡因、丁卡因等；

酰胺類（-CONH-）：利多卡因、布比卡因等。R三、常用局麻藥1、毒性最大的是？不適用于哪種麻醉？2、穿透力最弱的是？不適用于哪種麻醉？3、容易擴散，腰麻需慎重使用的是？4、那種局麻藥有全能麻醉藥之稱？5、兼有抗心律失常的局麻藥是？6、作用強、持續(xù)時間長、但組織穿透力弱的是？7、羅哌卡因的優(yōu)勢是？【附】局麻藥的優(yōu)缺點大比拼病例

患者，男，25歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時入院，經(jīng)體檢及輔助檢查，診斷為急性闌尾炎。采用硬膜外麻醉進行手術(shù)治療。局麻藥選用2%利多卡因+1：20萬腎上腺素溶液。思考題1、為何局麻藥中加1：20萬腎上腺素？局麻藥的毒性反應(yīng)有哪些？如何防治？2、局部麻醉藥的作用有哪些？3、影響局麻作用的因素是什么？全身麻醉藥樹立嚴(yán)謹(jǐn)求實的學(xué)習(xí)態(tài)度，初步形成臨床思維。熟悉常用吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的作用特點及臨床應(yīng)用，了解其不良反應(yīng)。能夠區(qū)分不同全身麻醉藥的作用特點，具有正確進行用藥宣講的能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)010203目錄吸入性麻醉藥

靜脈麻醉藥復(fù)合麻醉

患者，男性，42歲，半小時前因車禍后出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、心悸等癥狀急診入院。腹部CT檢查顯示：患者脾臟破裂，遂對該患者急診行脾臟大部切除手術(shù)。術(shù)中使用丙泊酚做誘導(dǎo)麻醉，異氟烷做術(shù)中維持麻醉，配合鎮(zhèn)痛藥芬太尼、肌松藥阿曲庫銨聯(lián)合使用。術(shù)中患者情況穩(wěn)定，術(shù)后患者恢復(fù)良好。三個問題321全身麻醉藥分為哪幾類？醫(yī)生為何要為患者使用異氟烷？丙泊酚做誘導(dǎo)麻醉的優(yōu)勢是什么？全身麻醉藥分為哪幾類？1全身麻醉藥是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能可逆性地引起不同程度意識、感覺與反射暫時消失，骨骼肌松弛，有利于手術(shù)進行的藥物，簡稱全麻藥。分類：吸入全麻藥(inhalationanaesthetics)；靜脈全麻藥(intravenousanaesthetics)醫(yī)生為何要為患者使用異氟烷？2（一）基本特點：揮發(fā)性液體或氣體，如乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮。在一個大氣壓下，能使50%病人痛覺消失的肺泡體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度（MAC）。MAC越低，麻醉作用越強。一、吸入全麻藥【作用機制】（1）脂溶性學(xué)說：脂溶性越高，麻醉作用越強。（2）通過與GABAA受體的特殊位點結(jié)合，提高GABAA受體對GABA的敏感性，Cl－通道開放，引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。（二）麻醉分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：麻醉開始到意識消失，皮層、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制，小手術(shù)和分娩止痛。 第二期（興奮期）:

興奮掙扎，呼吸不規(guī)則，P↑,BP↑,肌張力↑。皮層下中樞脫抑制，禁術(shù)。第三期（外科麻醉期）：安靜，血壓呼吸平穩(wěn)。分四級，二級、三級實施手術(shù)，四級呼吸受抑制，紫紺。第四期（麻醉中毒期）：延髓麻醉，呼吸停止。 （三）常用吸入全麻藥：麻醉乙醚（anestheticether）優(yōu)點：1．麻醉分期明顯;

2.鎮(zhèn)痛作用強;

3．肌肉松弛良好;

4.對肝腎毒性小，對

呼吸，血壓幾乎無影響。缺點：1.誘導(dǎo)期與蘇醒期較長，易發(fā)生意外；2.刺激呼吸道分泌物；3.易燃、易爆；4.有特異臭味；5.胃腸反應(yīng)多氧化亞氮（nitrousoxide，笑氣）優(yōu)點：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快，舒適愉快；2.鎮(zhèn)痛作用強；4.不燃不爆；

5.對呼吸和肝、腎功能無影響。缺點：1.麻醉效能很低；

2.骨骼肌松弛不完全；

3.對心肌略有抑制。氟烷（halothane）優(yōu)點：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快；2.麻醉作用強；3.刺激性小，不燃燒、不爆炸。缺點：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，肌松作用不佳；2.擴張腦血管，升高顱內(nèi)壓；3.增加心肌對CA敏感性，誘發(fā)心律失常；4.明顯松弛子宮肌，產(chǎn)后出血；5.反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死。恩氟烷(enflurane)及異氟烷(isoflurane)與氟烷比較:1.麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒快；

2.肌肉松弛良好；

3.不增加心肌對CA的敏感性；

4.反復(fù)應(yīng)用對肝無明顯副作用。評價：目前較為常用的吸入性麻醉藥。丙泊酚做誘導(dǎo)麻醉的優(yōu)勢是什么？3二、靜脈全麻藥（一）基本特點：靜脈注射入血后，可透過血腦屏障到達中樞。常用藥品如丙泊酚、硫噴妥鈉、氯胺酮等。誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。丙泊酚（propofol）特點：1.鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，時間短

2.抑制咽喉反射，利于氣管插管

3.降低顱內(nèi)壓和眼壓，減少腦血流

4.用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重患者鎮(zhèn)靜。5.術(shù)后嘔吐發(fā)生率低。硫噴妥鈉（pentothalsodium）優(yōu)點：1.起效快，iv1分鐘內(nèi)起效

2.維持時間短，腦中t1/25分鐘

3.鎮(zhèn)痛作用差，肌肉松弛不完全適應(yīng)癥：誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉，膿腫切開引流骨折、

脫臼的閉合復(fù)位。禁忌證：新生兒、嬰幼兒，支氣管哮喘者。

氯胺酮（ketamine）

俗稱K粉，2001年5月9日，國家藥品監(jiān)督局將氯胺酮列入二類精神藥品管理。特點：1.谷氨酸受體的特異性阻斷劑。

2.分離麻醉（保持意識清醒，又使痛覺暫時性完

全消失的狀態(tài)）。

3.體表鎮(zhèn)痛明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差。

4.適用于體表小手術(shù)或誘導(dǎo)麻醉。三、復(fù)合麻醉（一）麻醉前給藥（Premedication）：手術(shù)前一晚服安眠藥：苯巴比妥或地西泮術(shù)前30分鐘注射：苯巴比妥鈉、阿托品、阿片類（二）基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）：

廣義的麻醉前用藥，術(shù)前肌注大劑量的巴比妥鈉，使病人進入深睡狀態(tài)。但對疼痛仍有反應(yīng)，所以需加其他麻醉藥。（三）

誘導(dǎo)麻醉（inductionofanesthesia）：