心胸血管外科抗凝治療進展及注意事項

心胸血管外科抗凝治療一、抗凝與抗栓二、常用抗凝藥物三、外科術(shù)后抗凝四、房顫的抗凝治療五、接受手術(shù)的出血高風險人群六、低分子肝素出血的處理七、應用華法林需要注意的問題八、新型抗凝藥物抗栓包括：藥物方法抗栓：抗凝，抗血小板，溶栓物理及介入方法抗栓：彈力襪、下肢靜脈泵、PCI

抗凝是抗栓治療的主要部分;即使不進行藥物抗凝，照樣可以進行物理抗栓！

抗凝不等于抗栓一、抗凝與抗栓二、常用抗凝藥物普通肝素：治療和預防，起效快，作用短，針對急性血栓LMWH（低分子肝素）：治療和預防，起效較快，作用較長針對急性血栓華法林：預防為主，起效慢，作用長。針對慢性血栓三、外科抗凝適用對象A.骨科大手術(shù)患者：人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南骨盆骨折需接受手術(shù)治療者；骨折或術(shù)后需臥床5天以上者；復雜下肢骨折（開放性骨折或單肢多發(fā)骨折）需手術(shù)治療者；脊髓損傷伴完全或不完全癱瘓者；髖部骨折者

協(xié)和醫(yī)院邱貴興教B.大型婦科手術(shù)或開放性泌外大手術(shù)普通外科、矯形外科、肥胖癥治療和冠狀動脈搭橋術(shù)等大型手術(shù)后患者。ACCP-8抗栓指南外科住院病人危險分層低度危險

非骨科小手術(shù)

單純下肢損傷

良性婦科疾病小手術(shù)≤30分鐘

經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外

科手術(shù)

膝關(guān)節(jié)鏡中度危險

非骨科、小手術(shù)

＊

血管外科大手術(shù)

大型、開放性泌尿科手術(shù)

大型神經(jīng)外科手術(shù)

非大型普外科手術(shù)（40-60歲）

創(chuàng)傷、燒傷

大型普外科手術(shù)（<40歲）

大型婦科手術(shù)、良性疾病

＊有其他危險因素：腫瘤、高齡、VTE病史、凝血因子高凝狀態(tài)等高度危險

大型婦科手術(shù)、良性疾?。?/p>

擇期脊柱手術(shù)

惡性腫瘤擴大手術(shù)

極高危險髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)＊

髖部骨折（HFS）

擇期脊柱手術(shù)（多個危險因素）

嚴重創(chuàng)傷

脊柱損傷

膝關(guān)節(jié)鏡（時間長、復雜）抗凝藥物劑量一般：中危劑量：LMWH≤3400U，日一次高危劑量：LMWH>3400U，日一次

藥物中危劑量高危劑量用法

依諾肝素(克賽）20mg(0.2mL)40mg

QD，皮下注射那屈肝素(速避凝)2850IU(0.3mL)38IU/kgQD，皮下注射達肝素(法安明）2500IU

(0.2mL)

5000IUQD，皮下注射對于外科術(shù)后DVT高?；颊叩念A防：那屈肝素(速避凝)2850IU(0.3mL）療效比克賽40毫克好，出血發(fā)生率更低；等同于法安明5000IU的預防效果。四、房顫抗凝治療危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69四、房顫抗凝治療抗凝藥物的選擇CHADS2評分＜1分：ASA81-325mgCHADS2評分≥1分：ASA81-325mg或華法林CHADS2評分≥2分:華法林五、接受手術(shù)的出血高風險人群1、術(shù)前處理權(quán)衡手術(shù)出血風險與血栓形成風險大多數(shù)患者，包括有血栓栓塞的低度危險患者（含房顫），術(shù)前4～5天開始停用華法林，使INR恢復到正常（INR<1.2）。這些患者術(shù)前2～3天存在血栓形成的風險。術(shù)前2天給予口服維生素K12.5mg可使術(shù)前停用華法林的時間減少到2天。急癥手術(shù)，靜脈注射維生素K15mg，4-6小時開始起效；新鮮冰凍血漿、凝血因子復合物。五、接受手術(shù)的出血高風險人群停用華法林期間建議肝素治療；也可使用LMWH代替肝素，但對于有換瓣史而需要再次手術(shù)的患者尚缺乏相關(guān)的有效性證據(jù)。FDA不推薦依諾肝素應用于有換瓣史的患者。對于有血栓栓塞的中度危險患者，術(shù)前皮下應用預防劑量的肝素5000U（或者LMWH3000U）Q12h。對于有血栓栓塞的高度危險患者，術(shù)前應給予治療劑量，即：肝素12500UiHQ12h或LMWH100U／kgiHQ12h。持續(xù)到術(shù)前12小時。如果臨近手術(shù)仍需要抗凝，給予肝素的有效劑量1300U/h連續(xù)靜脈滴注，直到術(shù)前5小時停用，使APTT在手術(shù)當時降至正常。ACCP-8：接受低分子肝素治療的患者計劃手術(shù)，應于術(shù)前24小時停用低分子肝素。五、接受手術(shù)的出血高風險人群2、術(shù)后處理接受小手術(shù)或侵入性操作的患者，在保證止血前提下，建議術(shù)后12小時開始應用低分子肝素，術(shù)后若存在出血的高度風險，可延遲到24小時或更長時間再給予；對接受大手術(shù)或高出血風險手術(shù)的患者（如非心臟大手術(shù)、心臟手術(shù)），建議開始抗凝治療時間為術(shù)后48-72小時，并確定出血已停止，同時平衡獲益和出血風險，靈活掌握開始抗凝治療時間。3、阜外醫(yī)院：小手術(shù)：停華法林3天。大手術(shù)：術(shù)前停華法林7天，每天測INR直到小于1.5；以皮下注射低分子肝素代替抗凝，術(shù)前12小時停用。五、接受手術(shù)的出血高風險人群六、低分子肝素出血的處理目前沒有有效的方法完全中和低分子肝素。一旦發(fā)生急性出血事件，應平衡血栓和出血的風險。輕微出血者：如病情需要，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)應用，

并考慮劑量減半。嚴重出血者：應停用抗凝藥物治療；輸新鮮冷凍血漿；緩慢靜脈注射魚精蛋白

★1mg魚精蛋白可中和1mgLMWH產(chǎn)生的抗凝作用，但魚精蛋白只中和LMWH60%抗Xa活性）七、應用華法林需要注意的問題1、聯(lián)合應用華法林和肝素，應該以華法林通過減少凝血酶原的水平發(fā)揮抗栓作用為依據(jù)，直到PT(INR)值延長到治療范圍。因為抗栓作用中因子Ⅱ、Ⅹ減少比Ⅶ、Ⅸ重要，凝血酶原的半衰期長達60到72小時，所以華法林與肝素聯(lián)合應用至少4天。2、對華法林的天然耐藥性。在人類及鼠類均可見，此類患者其肝臟受體與華法林的親和力減弱，為達到理想的抗凝效應，通常需要應用常規(guī)劑量的5-20倍。（但指南中沒有最大劑量的說明。）3、凝血IX因子的突變。此類患者往往PT沒有過度延長時也會引起出血。這種突變率在人群中小于1.5%。4、除了出血，華法林最嚴重的副作用是皮膚壞死。大量口服甚至出現(xiàn)雙側(cè)乳房壞死，微血管病或溶血性貧血以及大范圍皮膚壞疽，一次量過大的尤其危險。這種少見的并發(fā)癥通常發(fā)生在治療的3～8天，是由于皮下脂肪內(nèi)的小靜脈和毛細血管的小血栓形成引起，這種并發(fā)癥的發(fā)生機制尚不清楚。一種合理的處理方法是在重新給予小劑量華法林的同時給予治療劑量的肝素，隨后幾周內(nèi)逐漸增加華法林的劑量。一些文獻報道使用這種方法后再次啟用華發(fā)林可以避免皮膚壞死的再發(fā)。七、應用華法林需要注意的問題5、華法林過量時的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險性高，停用一次同時口服維生素K1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復使用嚴重出血或INR>20時，應用維生素K110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物七、應用華法林需要注意的問題理想的抗凝藥物快速達標穩(wěn)定達標可控性好監(jiān)