藥學(xué)綜合知識與技能 課件 模塊六 項目三 高血脂用藥

高血脂的用藥指導(dǎo)一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)四、常見咨詢問題五、情景模擬六、崗位對接一、高脂血癥概況1.定義高脂血癥是指血清總膽固醇升高、甘油三酯升高、低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）升高、高密度脂蛋白（Highdensitylipoprotein，HDL）降低，屬代謝性疾病。高脂血癥的分類按病因原發(fā)性高血脂繼發(fā)性高血脂高血脂分類-按病因原發(fā)性高血脂1.遺傳性脂代謝紊亂疾病或者是單基因或多基因突變；2.家族性高甘油三酯血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、高膽固醇血癥；多基因高膽固醇血癥、散發(fā)性高甘油三酯血癥高血脂分類-按病因繼發(fā)性高血脂1.有其他疾病所引起；2.糖尿病高脂血癥、甲狀腺功能減低、急、慢性腎功衰竭、腎病綜合癥、藥物性高脂血癥等。2.高脂血癥病因飲食因素年齡體重遺傳因素繼發(fā)性因素高血脂飲食因素過多攝入膽固醇；高飽和脂肪酸；高糖食物；過多熱量；大量飲酒；2.高脂血癥病因年齡體重因素好發(fā)于50歲以上；女性絕經(jīng)后好發(fā)；體重增加，發(fā)病率越高；2.高脂血癥病因遺傳因素遺傳基因異常；導(dǎo)致LDL清除率降低、VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)長DL增加、LDL顆粒富含膽固醇酯、載脂蛋白B代謝缺陷等；2.高脂血癥病因繼發(fā)因素某些代謝疾病，如糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤等；藥物影響；高血脂2.高脂血癥病因2.高脂血癥病因3.臨床表現(xiàn)高脂血癥患者早期并無任何癥狀和異常體征，往往是在血液生化檢查時發(fā)現(xiàn)的。高脂血癥如果不加以控制后期可見動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病、周圍血管病等。黃色瘤、角膜弓(老年環(huán))和脂血癥眼底改變臨床少見。脂質(zhì)沉積眼部：可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變。脂質(zhì)沉積真皮下：黃色素瘤，少見。3.臨床表現(xiàn)4.臨床診斷基礎(chǔ)檢查血清總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）降低升高血脂異常我國成人血脂合適水平

理想水平（mmol/L）合適范圍（mmol/L）邊緣升高（mmol/L）升高（mmol/L）降低（mmol/L）總膽固醇（TC）-＜5.25.2-6.2≥6.22

-甘油三酯（TG）-＜1.71.7-2.3≥2.3

-低密度脂蛋白（LDL-C）<2.6＜3.43.4-4.1≥4.1

-高密度脂蛋白（HDL-C）--

--

＜1.04.臨床診斷分型TCTGHDL-C高膽固醇血癥↑高甘油三脂血癥↑混合型高脂血癥↑↑低高密度脂蛋白血癥↓高血脂分類-按檢測結(jié)果4.臨床診斷1.臨床上應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C＜1.8mmol/L；中、高危者LDL-C＜2.6mmol/L；低危者LDL-C＜3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低50%左右。5.臨床調(diào)脂達標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。5.治療原則二、藥物治療（一）主要降低膽固醇的藥物1他汀類常用他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀2膽固醇吸收抑制劑常用藥物為依折麥布，當(dāng)單用他汀類藥物，未達到血脂控制目標(biāo)時，可與依折麥布聯(lián)用。3普羅布考少用4膽酸螯合劑與他汀類聯(lián)用，可明顯提高調(diào)脂療效，一般不單用，僅作為高脂血癥的輔助用藥。5.前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑(PCSK9):促進LDL-C的清除。已上市的分別是依洛尤單抗(Evolocumab)、阿利西尤單抗(Alirocumab)和為英克司蘭（Inclisiran）他汀類二、藥物治療二、藥物治療膽酸螯合劑二、藥物治療二、藥物治療（一）主要降低TG的藥物1.貝特類常用藥物有非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特等。2.煙酸類常用藥物包括煙酸、阿西莫司等。3.高純度魚油制品魚油主要成分為ω-3脂肪酸制劑，主要用于治療高TG血癥，臨床使用較少。二、藥物治療煙酸類二、藥物治療（二）生活方式干預(yù)要素建議限制使

LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的

7%膳食膽固醇＜

300mg/d增加降低

LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纖維10～25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動保持中等強度鍛煉，每天至少消耗

200kcal熱量（三）藥物選擇血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此臨床首選他汀類調(diào)脂藥用于調(diào)脂達標(biāo)。如單用他汀類不能使血脂達到治療目標(biāo)值可加用一種作用機制不同的調(diào)脂藥，如依折麥布。中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL?C仍不能達標(biāo)者，可聯(lián)合PCSK9抑制劑。不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑（一）.目的我國2023年修訂版《中國血脂管理指南》，血脂異常治療的首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）基本目標(biāo)值，不同動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達標(biāo)值見表三、用藥指導(dǎo)與注意事項不同ASCVD危險人群降LDL-C/非-HDL-C治療達標(biāo)值危險等級LDL-C非-HDL-C低危＜3.4mmol/L＜4.2mmol/L中危、高危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L極高危＜1.8mmol/L＜2.6mmol/L超高危＜1.4mmol/L＜2.2mmol/L（二）.用法1.1.他汀類（1）阿托伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?0mg口服，每日一次；每日最大劑量為80mg，劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周?？稍谝惶靸?nèi)的任何時間服用，并不受進餐的影響。（2）瑞舒伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?mg口服，每日一次；每日最大劑量為20mg；劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周?？稍谝惶靸?nèi)的任何時間服用，進食或空腹時均可。（3）辛伐他?。浩鹗紕┝繛槊看?0mg口服，晚間一次服用；每日最大劑量為80mg；劑量調(diào)整間隔周期應(yīng)不短于4周。2.膽固醇吸收抑制劑依折麥布：每次10mg口服，每日一次，可在一天內(nèi)的任何時間服用，空腹或與食物同時服用。3.貝特類（1）非諾貝特：每次200mg口服，每日一次，與餐同服。（2）吉非貝齊：每次600mg口服，每日兩次，在早、晚餐前30分鐘服用。4.膽酸螯合劑（1）考來烯胺：常用劑量每次5g口服，每日三次。（2）考來替泊：常用劑量每次5g口服，每日三次。（二）.用法5.

PCSK9抑制劑(1)依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每兩周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常見的副作用包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。(2)英克司蘭皮下注射，每次284mg，第一次注射后，間隔三個月再次給藥，然后每6個月給藥一次。如果發(fā)現(xiàn)漏用藥物，且在三個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏用，可在發(fā)現(xiàn)后立即用藥，并按照原定計劃繼續(xù)給藥。如果發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)超過3個月，則重新實施給藥方案，即一次用藥后間隔3個月，再每隔6個月給藥一次。不良反應(yīng)主要為注射部位反應(yīng)，包括疼痛、紅斑、皮疹等，一旦發(fā)生，則該區(qū)域皮膚不再進行注射。（二）.用法（三）.監(jiān)測1.療效監(jiān)測飲食與非藥物治療者，開始3～6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達到建議目標(biāo)，則繼續(xù)非藥物治療，但仍須每6個月～1年復(fù)查，長期達標(biāo)者可每年復(fù)查1次。服用調(diào)脂藥物者，需要進行更嚴(yán)密的血脂監(jiān)測。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。如血脂能達到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6～12個月復(fù)查1次；如血脂未達標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)者，每3個月監(jiān)測1次。如治療3～6個月后，血脂仍未達到目標(biāo)值，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的調(diào)脂藥進行治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和調(diào)脂藥物治療必須長期堅持才能獲得良好的臨床益處。3.監(jiān)測2.不良反應(yīng)監(jiān)測首次服藥者需密切觀測不良反應(yīng)，如不能耐受需及時就診，用藥6周內(nèi)復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。長期服藥者每6～12個月復(fù)查1次，監(jiān)測肝功能情況。（四）.注意事項引起血脂紊亂的藥物1.降壓藥：普萘洛爾、阿替洛爾等。2.激素類藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素和含有雌激素的口服避孕藥等。3.同化類固醇：司坦唑、羥甲烯龍等。4.H2阻斷劑：雷尼替丁、西咪替丁等。5.抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平等。

應(yīng)用他汀類應(yīng)警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生肌痛、觸痛或肌無力

CPK高于正常上限10倍以上考慮停用伴嚴(yán)重感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷者（四）注意事項英克司蘭不良反應(yīng)主要為注射部位反應(yīng)，包括疼痛、紅斑、皮疹等，一旦發(fā)生，則該區(qū)域皮膚不再進行注射。如他汀類和貝丁酸