醫(yī)療美容手術風險告知書與免責協(xié)議

醫(yī)療美容手術風險告知書與免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：醫(yī)療機構名稱：____________________醫(yī)療機構地址：____________________醫(yī)療機構資質(zhì)：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景本《醫(yī)療美容手術風險告知書與免責協(xié)議》（以下簡稱“本協(xié)議”）旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術過程中的權利和義務，以及相關的風險告知和免責事項。甲方作為提供醫(yī)療美容服務的醫(yī)療機構，將依據(jù)專業(yè)知識和技能為乙方實施醫(yī)療美容手術。乙方在充分了解手術風險和相關事項的基礎上，自愿選擇接受該手術。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“醫(yī)療美容手術”指通過醫(yī)學技術和方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑的手術。（2）“一般手術風險”指在醫(yī)療美容手術中普遍存在的、可能發(fā)生的風險，如感染、出血、腫脹等。（3）“特定手術風險”指與具體醫(yī)療美容手術項目相關的、特有的風險，如手術效果不理想、疤痕形成等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。如本協(xié)議中的條款存在歧義，雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照法律法規(guī)的規(guī)定進行解釋。三、患者基本信息1.患者個人信息（1）乙方姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息如上述所列。（2）乙方應保證所提供的個人信息真實、準確、完整。如因乙方提供的信息不實或不完整導致的任何后果，由乙方自行承擔。2.聯(lián)系人信息（1）乙方指定聯(lián)系人姓名：____________________（2）聯(lián)系人與乙方的關系：____________________（3）聯(lián)系人聯(lián)系方式：____________________四、醫(yī)療美容手術信息1.手術名稱乙方自愿選擇接受的醫(yī)療美容手術名稱為：____________________2.手術目的通過該手術，乙方期望達到的美容效果為：____________________3.手術部位本次醫(yī)療美容手術的實施部位為：____________________五、手術風險告知1.一般手術風險（1）感染：手術過程中或術后可能發(fā)生感染，導致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術中可能會出現(xiàn)出血情況，少量出血可通過局部壓迫等方法止血，如出血較多可能需要輸血或進行其他處理。（3）腫脹：術后手術部位可能會出現(xiàn)腫脹，一般會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消退，但個別情況下腫脹可能持續(xù)較長時間。（4）疼痛：術后手術部位可能會出現(xiàn)疼痛，醫(yī)生會根據(jù)情況給予相應的止痛處理，但仍可能存在一定程度的疼痛不適。（5）疤痕形成：手術切口愈合后可能會留下疤痕，疤痕的明顯程度因個體差異而異，部分人可能出現(xiàn)疤痕增生或攣縮等情況。2.特定手術風險（1）如乙方選擇的是眼部整形手術，可能存在的特定風險包括但不限于：雙眼皮不對稱、眼瞼下垂、眼部疤痕明顯等。（2）如乙方選擇的是鼻部整形手術，可能存在的特定風險包括但不限于：鼻梁歪斜、鼻頭變形、鼻孔大小不一等。（3）如乙方選擇的是隆胸手術，可能存在的特定風險包括但不限于：假體移位、包膜攣縮、乳房形態(tài)不理想等。（4）其他特定手術風險將根據(jù)乙方所選擇的具體手術項目進行詳細告知。3.風險告知確認甲方已向乙方詳細告知了上述一般手術風險和特定手術風險，乙方表示已充分理解并愿意承擔相應的風險。乙方在此確認：（1）甲方已就手術風險進行了詳細的解釋和說明，乙方對手術風險的內(nèi)容和含義有了清晰的認識。（2）乙方明白醫(yī)療美容手術存在一定的風險，盡管甲方會采取合理的措施盡量降低風險，但仍不能完全避免某些風險的發(fā)生。（3）乙方自愿選擇接受該醫(yī)療美容手術，并愿意承擔手術可能帶來的風險和后果。六、患者知情同意1.患者對風險的理解乙方確認已經(jīng)認真閱讀并理解了本協(xié)議中關于手術風險的告知內(nèi)容，對手術風險的性質(zhì)、程度和可能的后果有了充分的認識。乙方明白手術風險是客觀存在的，并且可能會對其身體健康和外貌產(chǎn)生一定的影響。2.患者的同意聲明（1）乙方在此聲明，自愿接受甲方為其實施的醫(yī)療美容手術，并愿意承擔手術過程中及術后可能出現(xiàn)的各種風險和后果。（2）乙方同意按照甲方的要求進行術前準備和術后護理，遵守甲方的相關規(guī)定和醫(yī)囑。（3）乙方同意在手術過程中，如出現(xiàn)需要變更手術方案或采取其他緊急措施的情況，甲方有權根據(jù)實際情況進行處理，乙方對此表示理解和同意。七、醫(yī)療機構與醫(yī)務人員信息1.醫(yī)療機構名稱與資質(zhì)（1）甲方醫(yī)療機構名稱為：____________________，具備合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，許可證編號為：____________________。（2）甲方醫(yī)療機構的診療科目包括：____________________，具備開展醫(yī)療美容手術的資質(zhì)和條件。2.主刀醫(yī)生及團隊信息（1）本次醫(yī)療美容手術的主刀醫(yī)生為：____________________，醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號為：____________________，具備相應的專業(yè)技術水平和臨床經(jīng)驗。（2）手術團隊成員包括：____________________（列出其他參與手術的醫(yī)務人員姓名及職責），團隊成員均具備相應的資質(zhì)和專業(yè)能力，能夠為手術的順利進行提供保障。八、術前準備與注意事項1.患者術前準備要求（1）乙方應在手術前按照甲方的要求進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，以保證身體狀況適合進行手術。（2）乙方應在手術前停止服用可能影響手術的藥物，如阿司匹林、維生素E等，具體停藥時間應根據(jù)甲方的要求執(zhí)行。（3）乙方應在手術前保持手術部位的清潔衛(wèi)生，避免感染。（4）乙方應在手術前按照甲方的要求調(diào)整飲食和作息習慣，以提高手術的耐受性。2.術前注意事項說明（1）乙方應在手術前如實告知甲方自己的健康狀況、過敏史、既往病史等信息，以便甲方制定合理的手術方案和應對措施。（2）乙方應在手術前了解手術的過程、風險和預期效果，如有疑問應及時向甲方咨詢。（3）乙方應在手術前按照甲方的要求簽署相關的知情同意書和手術同意書。（4）乙方應在手術前按照甲方的要求安排好手術時間和陪同人員，保證手術的順利進行。九、術后護理與注意事項1.術后護理指導（1）乙方術后應按照甲方的要求進行護理，包括定期換藥、保持傷口清潔干燥、避免劇烈運動等。（2）甲方會根據(jù)乙方的手術情況為其制定個性化的護理方案，乙方應嚴格按照護理方案進行護理。（3）乙方術后如出現(xiàn)傷口疼痛、紅腫、滲液等異常情況，應及時告知甲方，以便甲方進行處理。2.術后注意事項提醒（1）乙方術后應注意飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，以免影響傷口愈合。（2）乙方術后應注意休息，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。（3）乙方術后應按照甲方的要求按時復診，以便甲方觀察手術效果和恢復情況，及時調(diào)整治療方案。（4）乙方術后應避免陽光直射手術部位，以免引起色素沉著。十、免責條款1.免責范圍界定（1）甲方在手術過程中嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行操作，如因不可抗力、不可預見的因素導致手術效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，甲方不承擔責任。（2）乙方在手術前隱瞞自己的健康狀況、過敏史、既往病史等信息，導致手術出現(xiàn)風險或并發(fā)癥等情況，甲方不承擔責任。（3）乙方在術后未按照甲方的要求進行護理和注意事項，導致手術效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，甲方不承擔責任。2.特定情形下的免責（1）如因國家法律法規(guī)的變更或政策的調(diào)整，導致甲方無法按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務，甲方不承擔責任。（2）如因戰(zhàn)爭、自然災害、社會突發(fā)事件等不可抗力因素，導致甲方無法正常開展醫(yī)療美容服務，甲方不承擔責任。十一、爭議解決1.協(xié)商解決途徑（1）本協(xié)議的履行過程中，如雙方發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在一方提出書面協(xié)商請求后的______個工作日內(nèi)開始。（2）協(xié)商過程中，雙方應本著誠實信用、公平合理的原則，積極尋求解決方案。如協(xié)商達成一致，雙方應簽訂書面協(xié)議予以確認。2.仲裁或訴訟選擇（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至有管轄權的仲裁機構進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法律法規(guī)的規(guī)定，積極配合法院的審理工作。十二、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件（1）本協(xié)議的任何變更或補充須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素，導致本協(xié)議的部分條款無法履行或需要變更，雙方應根據(jù)實際情況進行協(xié)商調(diào)整。2.協(xié)議終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務后自動終止。（2）如乙方在手術前或手術過程中自愿放棄手術，本協(xié)議自動終止。但乙方應承擔甲方已經(jīng)為其進行的相關檢查、準備工作等所產(chǎn)生的費用。（3）如因乙方違反本協(xié)議的約定，導致甲方無法為其提供醫(yī)療美容服務，甲方有權終止本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的違約責任。十三、法律適用與管轄權1.適用法律規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。2.管轄權確定（1）如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應向甲方所在地的人民法院提起訴訟。（2）雙方同意，上述法院對本協(xié)議項下的爭議具有排他性的管轄權。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成雙方之間關于醫(yī)療美容手術的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。2.通知與送達方式（1）雙方之間的任何通知或文件應以書面形式送達對方。送達方式包括但不限于專人送達、郵寄送達、郵件送達等。（2）