2024肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷和治療

2024肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷和治療

肺癌在全球范圍內(nèi)仍然是惡性腫瘤相關(guān)死亡的首要因素。多項研究均證實,

應用低劑量螺旋CT(lowdosecomputedtomography,LDCT)篩查可顯

著降低肺癌高危人群的死亡率。LDCT的應用使越來越多肺部結(jié)節(jié)在篩查

中被發(fā)現(xiàn)，由上海市胸科醫(yī)院發(fā)起的一項納入6717例中國患者的隨機對

照研究顯示，LDCT導致早期肺癌檢出率增加了74.1%,其中，肺部多發(fā)

結(jié)節(jié)因其特殊性及復雜性而受到關(guān)注。

多發(fā)肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)存在2個或以上長徑均43cm的類圓形或不規(guī)則形

病灶，影像學上常表現(xiàn)為若干個含磨玻璃影的結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有

實性成分，將其分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pureground-grassnodule,pGGN)、

混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)(mixedgroundglassnodule,mGGN)和純實性結(jié)

節(jié);pGGN在縱隔窗上完全消失，mGGN在縱隔窗上部分顯影,而純實

性結(jié)節(jié)在縱隔窗上完全顯影。磨玻璃樣表現(xiàn)的惡性結(jié)節(jié)病理大多為腺癌，

多數(shù)pGGN的病理性質(zhì)是非典型腺瘤性增生(atypicaladenomatous

hyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS),而

mGGN多為微浸潤腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)或

根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，可分為良性和惡性，其中良性病因包括感染性病

AISe

變、結(jié)節(jié)病、機化，陽市炎、肺泡蛋白沉積癥、朗格漢斯組織細胞增生癥、

淀粉樣變性等；而惡性病因以多原發(fā)肺癌(multipleprimarylungcancer,

MPLQ為主，其中以腺癌最多見，可表現(xiàn)為多發(fā)pGGN或mGGN,其次

為惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，較少見病因包括淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、血

管肉瘤等。

1975年Martini-Melamed首次提出MPLC的概念。2007年美國胸科

醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）加入了腫瘤衛(wèi)

星灶的概念，將MPLC定義為：（1）不同組織學類型或不同分子遺傳特征，

且無N2、N3和遠處轉(zhuǎn)移；（2）相同組織學類型，但位于不同肺葉或病灶

出現(xiàn)時間間隔＞4年；而腫瘤衛(wèi)星灶定義為：⑴相同組織類型；（2）病灶位

于同一肺葉，無遠處轉(zhuǎn)移。2016年國際肺癌研究協(xié)會提出了更多支持多

原發(fā)病灶的證據(jù)，包括腫瘤具有不同的影像表現(xiàn)或代謝攝取、不同的生物

標記（驅(qū)動基因突變）、不同的生長速率（在有較早影像可供比對的基礎上）、

無淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移。而比較基因組雜交技術(shù)顯示病灶之間具有完全相同

的斷點支持腫瘤為同一起源。

由此可見，MPLC屬于多發(fā)結(jié)節(jié)中的一部分，MPLC屬于病理學診斷，而

多發(fā)結(jié)節(jié)屬于影像學診斷。我們在臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)，最為常見的是偶

然的一次CT常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)存在2個及以上、＜3cm、以磨玻璃表現(xiàn)

為主的多發(fā)結(jié)節(jié)，經(jīng)影像科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等多學科會診，排除肺

內(nèi)轉(zhuǎn)移和良性結(jié)節(jié)，鑒于此類多發(fā)結(jié)節(jié)在臨床處置上仍然缺乏統(tǒng)一的診療

規(guī)范，本文將從評估、手術(shù)和非手術(shù)治療、隨訪的角度進行述評。

一、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的評估

多發(fā)結(jié)節(jié)需要針對每個結(jié)節(jié)的危險度進行評估。上海市胸科醫(yī)院為此專門

成立了由胸外科、口乎吸內(nèi)科、放射科和放療科專家組成的多學科診療團隊

（multipledisciplinaryteam,MDT）對多發(fā)結(jié)節(jié)的危險度逐一進行甄別鑒

定。目前國際上參照ACCP指南對單個結(jié)節(jié)的惡性風險進行評估,即綜合

臨床特征（年齡、吸煙量、腫瘤病史等）、正電子發(fā)射計算機斷層掃描

（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）

結(jié)果、活檢結(jié)果、CT隨訪來進行危險度（低、中、高）評判。但臨床實踐中,

對磨玻璃病灶應用以上標準判斷惡性風險的準確性較低，通常采用CT影

像學判斷其性質(zhì)。另外，PET-CT對于實性成分＜8mm的結(jié)節(jié)和橫膈附

近小結(jié)節(jié)靈敏度低，僅作為風險評估的一個參考因素。一項納入73例多

灶性pGGN中國患者的研究顯示,篩查PET-CT和（或）頭顱增強MRI對

多發(fā)pGGN患者無顯著增益。因此，我們的MDT更多采用臨床特征、CT

影像學參數(shù)和隨訪過程的變化來綜合判斷結(jié)節(jié)的危險度。

薄層CT（層厚0.625T.25mm建議進行三維重建）或者高分辨率CT（層厚

0.6-1.25mm,管電壓120kVp，掃描矩陣2512x512）以及對靶病灶的

掃描是診斷過程中必不可少的第一步驟。一項前瞻性多中心臨床研究

（NCT04165759）納入了620例磨玻璃型肺癌患者，結(jié)果顯示，胸部高分

辨CT聯(lián)合靶病灶掃描在預測磨玻璃型肺腺癌（尤其是41cm和＞2cm病

灶）病理浸潤程度中有一定的診斷價值，其準確度、靈敏度和特異度分別為

83%、82.7%和83.1%。靶病灶掃描后將會獲得CT值和病灶大小等參數(shù),

CT值對于判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)有很大的作用。一項對pGGN的回顧性研究顯示,

薄層CT上測量的病灶最大CT值有助于區(qū)分浸潤性病變(MIA、浸潤性腺

癌)和浸潤前病變(AAH、AIS),前者的平均CT值為(-216±125)HU,后

者為(-404±113)HU,P<0.01),并提出-300HU可作為區(qū)分浸潤性和

浸潤前病變的截斷值，其診斷敏感度和特異度分別為和另一

83%88%e

項納入494例IA期周圍型肺腺癌患者的回顧性研究表明，非浸潤病灶的

平均CT值為(-643.6±9.4)HU,而浸潤性病灶為(-365.9±11.4)HU,二

者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000D；較高的CT值、實性成分占比

實性成分大小、腫瘤大小、標準攝取

(consolidationtumorratio,CTR)X

值(standarduptakevalue,SUV)與浸潤性腺癌關(guān)聯(lián)度高,多因素回歸分

析顯示,平均CT值和SUV為浸潤性獨立預測因素。

另外，病灶大小和惡性征象也有判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的作用。一項納入205個長

徑cm的pGGN(包括AAH、AIS和MIA)病灶的回顧性研究顯示,病

灶最大徑26.5mm、清晰但粗糙的邊界提示AIS或MIA的可能大于AAH。

同時，病灶大小并不是唯一的判斷標準，有研究顯示，一個長徑8mm但

具有空泡征的GGN病灶可在3年內(nèi)緩慢生長為一個16mm的純實性病

灶，最終病理顯示為浸潤性腺癌；而一個長徑26mm、大而彌散的pGGN

病灶在7年內(nèi)幾乎無任何生長。惡性征象也應納入重要考量因素，包括分

葉征、毛刺征、支氣管截斷征、空泡征、胸膜凹陷、血管集束征、尤其是

結(jié)節(jié)內(nèi)血管增粗扭曲改變。

除了臨床特征、CT影像和有創(chuàng)活檢病理，目前也有研究團隊正在探索無

創(chuàng)液體活檢用于判斷肺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的價值包括外泌體RNA測序、DNA

甲基化測序和代謝組學等。

結(jié)合筆者所在團隊的診療經(jīng)驗，臨床上對肺部多發(fā)GGN的評估主要參考

CT影像?；颊咛峁┑男夭緾T應包含層厚mm的薄層掃描圖像，一般

無需做增強掃描，應盡可能進行三維重建和靶病灶掃描。對于多次進行隨

訪的患者，其靶病灶掃描應聚焦于主病灶，如有實性成分增加、逐漸增大

的病灶也應包括在內(nèi)，以便與前片對比。選取主病灶時，應結(jié)合病灶大小、

CTR、形態(tài)、惡性征象進行綜合考量；由于考慮為MPLC的肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)

生長速度可能不一致，因此主病灶的選取也應根據(jù)每次隨訪影像做動態(tài)評

估。符合以下特征的GGN病灶往往需要重點關(guān)注，對應病理浸潤程度可

能為MIA或浸潤性腺癌：⑴最大徑28mm,邊界清晰、粗糙,且包含其

他高危因素；(2)CTR>25%,局部CT值高于-450HU,病灶內(nèi)部密度不

均；(3)病灶內(nèi)有血管穿過，或出現(xiàn)空泡征、狗膜凹陷征等；(4)以囊慳樣

結(jié)構(gòu)為主，出現(xiàn)囊壁毛糙、不規(guī)則增厚；(5)隨訪過程中進行性增大、密度

增加。而邊界不清、分布彌漫、隨訪過程中病灶曾縮小、位置游走變化或

有縱隔淋巴結(jié)鈣化的病灶則考慮良性的可能性更高。評估為高危的病灶需

觀察后續(xù)隨訪時病灶的生長速度和形態(tài)變化，擇期進行臨床干預。

二、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的外科手術(shù)治療

1.手術(shù)指征:

當評估高危結(jié)節(jié)需要臨床干預治療時，外科手術(shù)為首選方式。術(shù)前應進行

常規(guī)評估,包括有無縱隔淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移。應根據(jù)PET-CT或超聲支

氣管鏡評估縱隔淋巴結(jié)情況，若N2淋巴結(jié)陽性則不推薦手術(shù)治療；當

N2淋巴結(jié)陰性時，則根據(jù)患者病灶位置、心肺功能及體力狀況決定手術(shù)

方案，優(yōu)先處理主病灶。

有研究證實MPLC經(jīng)手術(shù)治療有較好的預后。有研究納入142例多處病

灶手術(shù)切除后的MPLC患者，總體5年無復發(fā)生存(recurrence-free

survivalRFS)率為73.9%,5年生存率為83%,其中多發(fā)亞實性病灶(包

括pGGN和mGGN)患者5年生存率達到100%。一篇比較雙原發(fā)肺癌與

單原發(fā)肺癌的回顧性研究顯示，雙原發(fā)肺癌病灶組織學分型為I期的患者

數(shù)量和TNM分期分為I期的患者數(shù)量均顯著多于單原發(fā)肺癌(P<0.001),

外科手術(shù)是其預后的獨立影響因素之一。也有學者認為尚不能區(qū)分MPLC

較好的預后是由于外科干預或是疾病本身較為惰性、結(jié)局良好所致。盡管

有研究者對多發(fā)GGN病灶進行外顯子測序后發(fā)現(xiàn)有部分病灶為同一起源、

證實GGN病灶可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，這一轉(zhuǎn)移行為可能是通過腫瘤細胞經(jīng)氣

腔發(fā)生播散，對臨床預后的影響有待商榷?；仡櫺越y(tǒng)計分析顯示，與不含

磨玻璃成分的肺癌病灶比較，含有磨玻璃成分的病灶平均體積倍增時間顯

著延長(分別為177和725d),疾病進展緩慢。有研究納入了795例含有

磨玻璃成分的肺癌患者，結(jié)果顯示，pGGN和部分實性結(jié)節(jié)在5年內(nèi)增大

至2mm以上的概率分別為14%和48%,在5年內(nèi)實性成分增長至之2

mm的概率分別為2%和22%。

2.術(shù)式:

目前對于MPLC的手術(shù)方式無統(tǒng)一標準。2013年ACCP指南推薦在可行

的前提下，對所有懷疑惡性的多發(fā)磨玻璃病灶進行亞肺葉切除。不推薦行

全肺切除。一項研究納入了26例同時性MPLC患者，其中11例接受了

全肺切除術(shù)，最終全肺切除術(shù)后患者5年生存率僅為27%，而采取其他術(shù)

式的患者5年生存率為71.1%。對于第二原發(fā)肺癌，二期接受全肺切除的

患者5年生存率(20%)低于肺葉切除患者(57.5%,P=0.001)o

盡管對于肺葉切除和亞肺葉切除的選擇尚有爭議，對于MPLC尤其是以

GGN為主的患者，亞肺葉切除的應用越來越廣泛。一項口期臨床研究

JCOG0804顯示，病灶W2cm、CTR<0.25.以磨玻璃為主的早期肺癌患

者接受亞肺葉切除后，5年RFS率達到99.7%且無局部復發(fā)事件,其中

82%為楔形切除。另一項m期隨機化臨床研究JCOG0802納入了1106

例腫瘤最大徑42cm、CTR>0.5的可疑非小紐胞肺癌患者，結(jié)果顯示，肺

段切除組的患者5年生存率(94.3%)高于肺葉切除組(91.1%,P=0.0082),

5年RFS率差異無統(tǒng)計學意義，但肺段切除組術(shù)后的局部復發(fā)率(10.5%)

高于肺葉切除組(5.4%,P=0.0018)。一項研究納入97例接受多個病灶

切除的MPLC患者，結(jié)果顯示，亞肺葉聯(lián)合亞肺葉切除相比肺葉切除聯(lián)合

肺葉/亞肺葉切除的5年生存率和無進展生存率差異無統(tǒng)計學意義。有學

者提出，對CTRW50%、磨玻璃為主的病灶，優(yōu)先考慮楔形或肺段切除，

而CTR>50%的病灶和純實性病灶應選擇肺葉切除聯(lián)合完整的縱隔淋巴結(jié)

清掃。對于考慮局限性切除的患者，應由有經(jīng)驗的MDT進行決策，共同

討論該術(shù)式的有效性。

若病灶均位于同側(cè)肺，一般選擇同期手術(shù)切除。若病灶全部位于同一肺葉,

則可考慮肺葉切除，但當病灶都是pGGN時可優(yōu)先考慮楔形切除或肺段切

除；若病灶分布于不同肺葉，可考慮主病灶行肺葉或肺段切除、聯(lián)合多處

肺段或楔形切除。術(shù)者可能采取較個體化的決策標準，如較大病灶所在的

肺葉行肺葉切除術(shù)、小病灶采取楔形切除（或當兩病灶均較小時采用不同肺

葉局部切除），或根據(jù)病灶密度安排術(shù)式，當只存在一個主要實性病灶時,

該病灶所在肺葉行肺葉切除，其他亞實性病灶選擇局限性切除。

分布于雙側(cè)肺的病灶通常需要分期手術(shù)，且亞肺葉切除有利于保留患者的

肺功能。一項回顧研究顯示,101例進行雙側(cè)分期手術(shù)的MPLC患者中,

在I期雙側(cè)MPLC患者中，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要病灶行肺葉切除后

對側(cè)次要病灶行亞肺葉切除與肺葉切除相比，5年生存率差異無統(tǒng)計學意

義，提示亞肺葉切除適用于需要雙側(cè)分期手術(shù)的患者。

3.淋巴結(jié)清掃：

對于多發(fā)磨玻璃病灶，推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結(jié)，至少包

括第7組淋巴結(jié)。有些術(shù)者對于肺葉切除患者進行縱隔淋巴結(jié)清掃，對肺

段切除患者進行肺門淋巴結(jié)清掃，而對楔形切除患者則不進行淋巴結(jié)清掃。

有文獻回顧性分析了接受手術(shù)切除的44例pGGN型肺腺癌患者（其中8

例為MPLC）,其中42例接受了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或取樣，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移。目前認為pGGN可不進行縱隔淋巴結(jié)清掃，而mGGN則可通過縱

隔淋巴結(jié)采樣或選擇性清掃代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。綜合目前的臨床研究

和文獻報道，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃對于純磨玻璃病灶可能無獲益。

含有磨玻璃成分的MPLC病灶生物學行為通常較惰性，無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)

移，臨床干預不應過分積極。一項日本研究納入160個長徑之3cm的孤

立磨玻璃型肺癌患者，其中98%接受了肺葉切除，結(jié)果顯示，CTR<0.5

的患者中未出現(xiàn)淋腺移和胸膜侵犯，術(shù)后5年生存率和無病生存率均為

98%而CTR>0.5的患者中有32%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34%出現(xiàn)胸膜侵犯,

55%出現(xiàn)血管侵犯術(shù)后5年生存率和無病生存率分別為88.4%和66.7%。

結(jié)合JCOG0802和JCOG0804,筆者認為亞肺葉切除在MPLC病灶的外

科治療中具有重要地位。

結(jié)合單中心臨床診療經(jīng)驗，筆者所在MDT認為：（1）pGGN病灶無需任何

臨床干預，主要進行隨訪觀察。（2）對于mGGN:長徑43cm、CTR<0.5

的主病灶可考慮亞肺葉切除（包括肺楔形切除和肺段切除），同側(cè)肺考慮需

要手術(shù)的次要病灶若不在同一肺葉可做聯(lián)合亞肺葉切除,當次要病灶數(shù)量

>2個、與主病灶位于同一肺葉內(nèi)時，可將術(shù)式擴大為肺葉切除；長徑23

cm、CTR20.5、解剖位置跨肺段的主病灶可作肺葉切除,同側(cè)其余次要

病灶做聯(lián)合亞肺葉切除；長徑W2cm且CTR>0.5的主病灶在不跨肺段、

操作可行的情況下推薦做肺段切除,而長徑>2cm且CTR>0.5和長徑之3

cm、CTR<0.5的主病灶視情況行肺葉切除。⑶MPLC患者病灶數(shù)量多、

進行臨床干預時往往需要分次處理，應盡可能保留患者肺功能。對于首次

發(fā)現(xiàn)為磨玻璃形態(tài)的病灶，即使在隨訪過程中轉(zhuǎn)變?yōu)榧儗嵭越Y(jié)節(jié)，也不建

議做全肺切除；如需同時切除次要病灶，應在肺葉切除的基礎上盡可能聯(lián)

合亞肺葉切除。(4)對于亞肺葉切除的患者，術(shù)前進行CT引導下帶鉤鋼絲

定位可進一步提高手術(shù)精準度，術(shù)后在切除肺組織上再次確認病灶位置。

(5)對于肺葉切除患者，常規(guī)做縱隔淋巴結(jié)清掃；對于主病灶做亞肺葉切除,

視病灶情況做肺門淋巴結(jié)或選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃。

三、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的^手術(shù)局部治療

1.消融治療：

對于MPLC患者，局部消融既可作為外科術(shù)通剩余病灶的二線治療手段,

也可作為心肺功能無法耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)或不宜活檢且極度焦慮患者的

一線治療。目前缺乏大樣本臨床試驗考察局部消融帶來的患者獲益，但對

于已經(jīng)歷過外科手術(shù)的MPLC患者，若有嚴重的胸膜粘連、已切除肺葉之

2個、肺功能受損嚴重，消融治療在已具備相關(guān)技術(shù)的臨床中心已成為一

種較為常規(guī)的治療遢圣。小樣本回顧性研究顯示，射頻消融用于T1分期

的同時性和異時性第二原發(fā)肺癌，患者5年RFS率均為75%,3年和5

年生存率分別為60%和14%，提示消融對于MPLC患者有一定的局部控

制效果。一項納入33例多發(fā)同時性GGN患者的回顧性分析顯示，微波

消融有良好的效果，所有患者均存活，未出現(xiàn)局部進展或復發(fā)。臨床常用

于肺癌患者的消融技術(shù)包括熱消融（射頻消融、微波消融）和冷凍消融（氫-

氨冷凍消融），主要適用于＜3cm肺部病灶；MPLC患者應根據(jù)病灶位置

合理選擇經(jīng)皮或經(jīng)支氣管消融治療，以CT引導下的經(jīng)皮消融技術(shù)開展得

較為成熟。

射頻消融在實體瘤中應用最為廣泛，但由于其效果依賴于目標組織的熱阻

抗和熱傳導特性，而充氣的肺組織電阻抗較高、熱傳導較差，因此射頻消

融的效果在肺癌中可能受限。微波可通過熱阻抗較高的組織，產(chǎn)生更高的

熱量、消融面積較大，理論上其應用于肺癌的效果可能優(yōu)于射頻消融°相

對而言，冷凍消融費市內(nèi)氣體的影響較小，術(shù)后疼痛感少，更適用于中央

型病灶（包括靠近或侵犯縱隔的病灶）。對血管豐富的病灶建議采用熱消融,

且消融中活檢為佳（避免活檢后出血和熱消融造成的組織碳化影響活檢病

理結(jié)果），而冷凍消融由于不影響標本病理結(jié)果，可采取消融后活檢。建議

熱消融采取低功率、較長時間的治療策略，確保消融后磨玻璃影大于病灶

10mm以上；多發(fā)病灶可進行多點單次消融，每次消融43個病灶，或多

次多點消融，雙肺病灶間隔15d左右；氮氮刀冷凍消融盡量采用多針適

型，分2~3個循環(huán)、冷凍總時間不短于30min,確保消融術(shù)中病灶位于

-40℃范圍內(nèi)。

近年來隨著電磁導航支氣管鏡的推廣，經(jīng)支氣管消融技術(shù)也在逐步發(fā)展。

已有研究顯示了電磁導航下經(jīng)支氣管微波消融的安全性和有效性，消融術(shù)

前進行經(jīng)支氣管細胞刷檢和快速現(xiàn)場評價有助于確認病理。電磁導航下經(jīng)

支氣管微波消融技術(shù)目前主要探索性用于肺功能較差、經(jīng)皮穿刺出血或惡

性可能較大的惡性GGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，消融探頭經(jīng)支氣管達到病灶，因此

該技術(shù)僅可用于探頭可及且與支氣管相通的病灶。一項小樣本回顧性研究

上戢了經(jīng)皮與經(jīng)支氣管微波消融治療IA期磨玻璃肺癌病灶的效果對CT

可見明顯小氣道穿過瘤體或通過瘤旁且更靠近中心區(qū)域的病灶選擇經(jīng)支

氣管消融，而CT無上述征象且更靠近外周1/3時選用經(jīng)皮消融，結(jié)果顯

示，兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。推薦術(shù)中聯(lián)合CT影像以

監(jiān)測消融范圍，對于有多條支氣管通向或較大的靶病灶，建議行多條入路

和多點消融，以確保足夠的能量覆蓋。

考慮到磨玻璃型肺癌病灶獲取病理不易，應在多學科討論的基礎上與此類

患者共同決定是否進行無病理確診基礎上的消融治療。應結(jié)合CT影像判

斷病灶的病理浸潤程度（詳見前文病灶評估），把握臨床干預指征。

2.立體定向放身寸治療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）:

對于不能耐受手術(shù)治療的MPLC患者，SBRT也可作為一種治療手段°有

學者分析了10例接受SBRT治療的雙側(cè)原發(fā)肺癌患者，結(jié)果顯示，8例患

者無疾病進展，2例患者分別出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和放射野內(nèi)局部復發(fā)?！对缙诜?/p>

小細胞肺癌立體定向放療中國專家共識（2019版）》提出，同時性多原發(fā)非

小細胞肺癌是SBRT的相對適應證。

對于以磨玻璃表現(xiàn)為主的肺癌，有回顧性研究納入84例單發(fā)磨玻璃型肺

癌患者(平均病灶長徑為22mm),結(jié)果顯示，所有患者均未出現(xiàn)局部復發(fā),

3年內(nèi)僅2.6%的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。然而,由于劑量傳遞及實時影像引導

難以實行等問題，磨玻璃型肺癌往往不被納入SBRT治療的高質(zhì)量研究中，

尚無充足證據(jù)支持SBRT應用于此類MPLC患者。

四、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的靶向和免疫治療

1.靶向治療：

一項回顧性研究納入了143例確診MPLC、至少切除1個表皮生長因子受

體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)突變病灶且剩余21個殘留

的惡性GGN(<3cm)的患者其中66例(共134個未切除病灶)接受EGFR

■酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)輔助治療,其余77

例僅接受觀察；基于患者的統(tǒng)計結(jié)果顯示，靶向治療應答率為33.3%(對

照組為9.1%),客觀緩解率(objectiveresponserate,ORR)為19.7%;

混合磨玻璃密度病灶^殘余病灶最大徑是EGFR-TKI療效的獨立預測因

素。

靶向治療應用于驅(qū)動基因突變患者的剩余病灶和術(shù)后新發(fā)病灶的案例大

部分為個例報道。對于MPLC病灶的驅(qū)動基因檢測顯示，不同病灶間基因

突變的不一致率約為70%?92.9%。有小樣本研究報道，MPLC最常見的

EGFR突變不一致率為92.1%,加之MPLC患者往往不能通過一次手術(shù)獲

取所有病灶的分子病理，因此單一靶向藥物理論上不能兼顧所有病灶的治

療。

2.免疫治療：

一項H期臨床試驗CCTC-1901(NCT04026841)納入了36例接受過外科

手術(shù)且至少有1個不可切除、懷疑惡性GGN病變的多灶性肺癌患者，術(shù)

后接受4個周期的信迪利單抗，2021年美國臨床腫瘤學會大會上發(fā)表的

結(jié)果顯示ORR為5.6%。一項回顧性研究包含18例接受了以免疫治療為

基礎的單藥或聯(lián)合治療的IV期肺腺癌患者，共37個同時性GGN病灶，

盡管原發(fā)灶大小在免疫治療后有顯著縮小，同時性GGN病灶對免疫治療

并不敏感。

另有病例報告提示免疫治療或可作為新輔助治療方案。一例雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)

患者有＞30個GGN病灶，其主病灶的程序性死亡受體配體

1(programmedcelldeath-ligand1,PD-L1)表達為30%,一線化療

聯(lián)合帕博利珠單抗3周期后由于免疫治療相關(guān)性肺炎停藥，此后患者接受

主病灶切除，未行加步治療；免疫治療停藥后12個月，幾乎所有殘余

GGN均達到完全緩解。也有研究指出，由于不同病灶基因突變和免疫微

環(huán)境異質(zhì)性的存在，免疫新輔助治療應用于MPLC可能不是最佳選擇。

目前無明確證據(jù)表明MPLC患者接受免疫治療有顯著獲益。

五、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪

Fleischner學會指南(2017)推薦選取6mm(100mm3)作為縮短隨訪間期

的主要截斷值。對于多發(fā)實性結(jié)節(jié)，＜6mm(100mm3)者，若分為高風

險則建議12個月時隨訪，否則無需常規(guī)隨訪主要病灶26mm(100mm3)

者，推薦3?6個月隨訪,18?24個月時選擇性進行第2次隨訪。對于多

發(fā)亞實性結(jié)節(jié)均推薦3~6個月隨訪后續(xù)處理根據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)來決定。

其中＜6mm的多發(fā)pGGN多為良性，但高危患者建議在第2年和第4年

進行隨訪。

NCCN肺癌篩查指南(2022.V1)推薦對于長徑43