輸液反應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案

輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、即將住手輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

二、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

三、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)。

四、記錄患者生命體征、普通情況和搶救過程。

五、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

六、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號的

液體、輸液器和注射器分別送檢。

七、患者家屬有異議時(shí)，即將按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。

［程序］

即將住手輸液一更換液體和輸液器一報(bào)告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給藥一就

地?fù)尵纫挥^察生命體征一記錄搶救過程一及時(shí)上報(bào)-保留輸液器和藥

液一送檢

患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、病人輸血時(shí)，責(zé)任護(hù)士每15分鐘巡視病人，問詢病人主訴，如浮現(xiàn)寒顫、

高熱、腰疼等輸血反應(yīng)癥狀時(shí)立刻住手輸血，更換輸血管，改換生理鹽水。

二、保留原輸血器及余血，報(bào)告輸血科、控感辦。

三、及時(shí)通知醫(yī)生及護(hù)士長，配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。

四、嚴(yán)重輸血反應(yīng)，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治，及時(shí)報(bào)告

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

五、密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征和搶救過程。

六、協(xié)助醫(yī)師填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。

七、如患者及家屬有異議，即將按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存及送檢，

分析查找發(fā)生輸血反應(yīng)的原因。

八、科室或者護(hù)理單元配合輸血科、醫(yī)務(wù)部向患者（家屬）做好解釋，商議

處理相關(guān)問題，職能部門對處理結(jié)果進(jìn)行追蹤、評價(jià)、記錄。

患者輸液中發(fā)生過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、患者在輸液中發(fā)生過敏反應(yīng)，即將更換液體及輸液器，保留靜脈通路。

二、報(bào)告醫(yī)師，分析發(fā)生過敏反應(yīng)的原因。

三、遵醫(yī)囑賦予抗過敏藥物，密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減

少患者的焦慮。

四、保留原輸液器和藥液，報(bào)告藥劑科。

五、及時(shí)準(zhǔn)確做好記錄。

六、向家屬講解過敏反應(yīng)相關(guān)知識，取得理解。

七、患者處理妥當(dāng)后，病區(qū)進(jìn)行分析討論、借鑒總結(jié)。

刺激性藥物外滲防預(yù)案

【防措施】

一、輸注刺激性藥物前，護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬輸注目的、注意事項(xiàng)等，以

取得理解和配合。

二、護(hù)士應(yīng)選用直且彈性好，不易滑動的周圍靜脈進(jìn)行穿刺。先用生理鹽水

引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理

鹽水沖注后拔針。

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三、輸注刺激性藥物時(shí)，輸注側(cè)肢體盡可能不動或者少動，以免藥物外滲引

起局部組織劇痛、變性甚至壞死。

四、若患者浮現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)即將告訴護(hù)士，賦予及

時(shí)處理。

五、輸注刺激性藥物期間，若患者意識障礙或者躁動不安，陪伴家屬不得隨

意離開，以免發(fā)生意外。

六、護(hù)士應(yīng)時(shí)常巡視觀察輸注局部有無燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良

反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理記錄。

七、當(dāng)發(fā)生后疑似藥物外滲時(shí)，應(yīng)即將更換其他部位，報(bào)告護(hù)士長，做好相

應(yīng)的處理，詳細(xì)觀察局部皮膚變化。

八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)床邊交接。

九、常見刺激性藥物有化療藥物、去甲狀腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁

胺、尼莫通、脂肪乳劑、甘露醇、甘油果糖、高滲葡萄糖等。

十、外周用化療藥物參照（化療藥物外滲的預(yù)防與護(hù)理）

化療藥物外滲的防預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、即將住手化療藥物的注入，可保留針頭按注射器，回抽漏于皮下的藥物，

然后拔除針頭。

二、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及護(hù)士長.

三、用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水5ml配制）局部封閉，既

可以稀釋外滲的藥液和組織藥液的擴(kuò)散，又可以起到止痛的作用。封閉液的量可

根據(jù)需要配置。

四、外滲24小時(shí)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。冷

敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。

五、避免患處局部受壓，外涂海普林，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂

濕敷并與海普林交換使用。

六、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化。

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程序：

（-）發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，即將住手輸入，回抽漏于皮下的化療藥物T通知

主管醫(yī)生及護(hù)士

（二）發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，即將住手輸入，回抽漏于皮下的化療藥物-局部

封閉治療T局部冷敷一根據(jù)情況進(jìn)行進(jìn)一步治療一做好交接班，密切觀察局部變

化。

藥物引起過敏性休克防預(yù)案

【防措施】

一、護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)問詢患者是否有該藥物過敏史，按要求做

過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。

二、正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果

判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。

三、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或者對該藥有過敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該

患者醫(yī)囑單、病歷夾上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志,并告

知患者及其家屬。

四、經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時(shí)以上，應(yīng)

重新做藥物過敏試驗(yàn)，方可再用此藥。

五、抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特殊是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生

過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。

六、嚴(yán)格執(zhí)行查對醫(yī)囑，做藥物過敏試驗(yàn)前應(yīng)警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤

備腎上腺素1支。

七、藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20-30min,注意?嚓巡視患者

有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。

【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】

一、患者一旦發(fā)生過敏性休克，即將住手使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵龋?/p>

并迅速報(bào)告醫(yī)生。

二、即將平臥,遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素lmg，小兒酌減。如癥狀不緩解，

每隔30min再皮下注射或者靜脈注射0.5ml,直至脫離危（wei）險(xiǎn)期，注意保

暖。

三、改善缺氧癥狀，賦予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑賦予人工呼吸，喉

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頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)即將準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。

四、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)

用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，賦予呼吸興奮劑，此

外還可賦予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

五、發(fā)生心臟驟停，即將進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)的搶救措施。

六、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及

其他臨床變化，患者未脫離危（wei）險(xiǎn)前不宜搬動。

七、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

［程序］

一、過敏反應(yīng)防護(hù)程序：

問詢過敏史一做過敏試驗(yàn)一陽性患者禁用此藥—該藥標(biāo)記、告知家

屬一陰性患者接受該藥治療一現(xiàn)用現(xiàn)配一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度一首次注

射后觀察20~30min

二、過敏性休克急救程序：

即將停用此藥一平臥一皮下注射腎上腺素一改善缺氧癥狀一補(bǔ)充

血容量一解除支氣管痙攣一發(fā)生心臟驟停行心肺復(fù)一密切觀察病情

變化T告知家屬一記錄搶救過程

用藥差錯(cuò)的防預(yù)案

【用藥差錯(cuò)的常見類型】

醫(yī)生處方不當(dāng)，包括藥名、劑量、劑型、濃度、途徑、次數(shù)、用法等項(xiàng)錯(cuò)誤；

算錯(cuò)劑量，未按醫(yī)囑劑量給藥，而將藥物劑量加倍、增大或者減少；隨意給藥，

所用藥物未經(jīng)醫(yī)生允許；給藥途徑或者次數(shù)錯(cuò)誤，未遵循醫(yī)囑；用藥劑型錯(cuò)誤;

給藥

時(shí)間錯(cuò)誤；備藥方法錯(cuò)誤；藥物服用方法錯(cuò)誤；使用變質(zhì)的藥物;其他用藥錯(cuò)誤。

【防措施】

一、提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)

護(hù)理人員通過不斷學(xué)習(xí)，提高理論知識和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，加強(qiáng)用藥安全管理

意識，加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士〃慎獨(dú)〃精神，在工作中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和

技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，防缺陷。

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二、加強(qiáng)健康教育

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護(hù)理人員應(yīng)對病人實(shí)施藥物知識教育，與病人相互溝通，從而增強(qiáng)病人的理

解、參預(yù)和依從性，最終達(dá)到安全有效的治療目的。

三、所實(shí)用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑

口述的藥療醫(yī)囑僅在醫(yī)生處方無法書寫或者輸入電腦的情況下使用，應(yīng)急執(zhí)

行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)述1遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

四、加強(qiáng)與醫(yī)藥人員的溝通

護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或者有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或者藥師溝

通確

認(rèn)或者更正，絕不能盲目、被動地去執(zhí)行，更不應(yīng)該圖方便、省事，或者抱有無

所謂的態(tài)度。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

有研究顯示，不少用藥差錯(cuò)是由于護(hù)士處理醫(yī)囑不規(guī)、核對醫(yī)囑浮現(xiàn)失誤導(dǎo)

致。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是醫(yī)囑全面落實(shí)的根本保證。及時(shí)、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行醫(yī)囑，

保證病人用藥安全是每一個(gè)護(hù)士應(yīng)盡的義務(wù)

六、確保藥物質(zhì)量

完善藥品管理制度，各類藥品應(yīng)分類定點(diǎn)放置并定期檢查藥品的質(zhì)量。對于

容易混淆的藥品，應(yīng)當(dāng)分開放置。根據(jù)不同的藥物，選擇不同的保存方法。對需

要避光的藥物在輸液過程中使用遮光袋或者專用輸液器。最好選擇說明書上推薦

的

輸液載體。配藥時(shí)最好是現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的藥液最多不能超過2h,2種或者2種

以

上不同藥物配伍時(shí)應(yīng)先加濃度高的藥物后加濃度低的藥物，先加無色的再加有色

的。在給藥前，護(hù)士應(yīng)檢查所調(diào)配的藥品是否正確、包裝是否完整。

七、確保用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤

在用藥過程中一旦發(fā)現(xiàn)藥品的標(biāo)準(zhǔn)濃度或者劑量不能使用，護(hù)士對劑量的

計(jì)算、給藥速度和其他的數(shù)學(xué)計(jì)算應(yīng)該由第二人（其他護(hù)士或者藥師）進(jìn)行核

對。

八、保證藥物的正確使用

（一）選擇正確的用藥途徑。

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（二）輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年

老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。

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（三）正確的用藥時(shí)間及順序：普通情況下，依據(jù)病人病情的緩急或者病情

變化、治療上存在先后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半

衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。

九、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度

特殊是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)室的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用

藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。

十、重點(diǎn)人群的管理

實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特殊關(guān)注，排班

時(shí)要注意人員的搭配。

十一、建立用藥失誤應(yīng)急操作預(yù)案

目的是當(dāng)浮現(xiàn)用藥失誤后能在第一時(shí)間對病人進(jìn)行施救，避免差錯(cuò)繼續(xù)擴(kuò)

大，把握糾正差錯(cuò)的機(jī)會。

發(fā)生藥物不良反應(yīng)/事件的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、患者用藥過程中加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常反應(yīng).

二、浮現(xiàn)藥物不良反應(yīng)事件時(shí)，即將停藥,正在靜脈輸液的患者更換液體及

輸液器，同時(shí)通知醫(yī)生，通知藥劑科、設(shè)備科。

三、保留剩余藥物、輸液患者保留輸液器具。

四、密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮，遵醫(yī)囑給

予對癥處理，嚴(yán)重者，實(shí)施就地?fù)尵炔⒓磳?bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

五、醫(yī)師填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)表，詳細(xì)記錄患者、藥名、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批

號報(bào)送藥劑科。

六患、者家屬有異議時(shí)，即將按有關(guān)程序?qū)液器鄴口藥物進(jìn)行封存及送檢，

分析查找發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件的原因。

七、科室或者護(hù)理單元配合藥劑科、醫(yī)務(wù)部向患者（家屬）做好解釋，商議

處理相關(guān)問題。

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患者輸液中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案

【風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案】

一、輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護(hù)士要及時(shí)巡視，密切觀察，

及時(shí)更換液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。

二、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體時(shí)，即將夾住靜脈管路，阻撓空氣進(jìn)一步進(jìn)入。

三、讓患者處于頭低足高左側(cè)臣M立，使空氣進(jìn)入右心室,避開肺動脈入口，

由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)入肺動脈，同時(shí)通知醫(yī)生，配合

醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

四、立刻給患者吸純氧，有條件者可行高壓氧治療。

五、如有腦，硼搐可應(yīng)用安定，也可應(yīng)用激素減少腦水腫、應(yīng)用肝資口小分

子右旋糖酊改善微循環(huán)。

六、患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)、據(jù)實(shí)的記錄空氣進(jìn)入原因、空氣量及搶救處理

過程。

七、繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者徹底脫離危（wei）險(xiǎn)為止。

［程序］

即將夾住靜脈通路一頭低左側(cè)臥位一通知醫(yī)生一吸氧或者高壓

氧—藥物治療一觀察生命體征一告知家屬T記錄原因及搶救過

程一繼續(xù)觀察

患者輸液中發(fā)生肺水腫的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)現(xiàn)患者浮現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，即將住手輸液或者將輸液速度降至最低。

二、及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。

三、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟的負(fù)擔(dān)。

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四、加壓給氧，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶加入20%-30的％酒精,

改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

五、遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

六、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體血帶,可

有效的減少回心血量。

七、認(rèn)真記錄患者的搶救過程。

八、患者病情穩(wěn)定后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器刺傷時(shí)的應(yīng)箴嫌

【應(yīng)急預(yù)案】

一、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特殊注意防止被污染的銳器劃傷刺破。

如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)即將擠出傷口血液，

然后用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去夕卜科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的

檢查和隨訪。

二、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h去預(yù)

防保甯淵血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血7寸照。同時(shí)注射乙肝免疫

高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

三、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h去預(yù)防保健

科抽血查HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對照，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查,

同時(shí)口服賀普?。ɡ孜抖ǎ┟咳?片，并通知醫(yī)務(wù)處、院感蝌進(jìn)行登記、上報(bào)、

追訪等。

［程序］

即將擠出傷口血液一反復(fù)沖洗一消毒一傷口處理一抽血化驗(yàn)檢

查一注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白一并通知醫(yī)務(wù)處、院感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、

追訪

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患者燙傷的防預(yù)案

【適應(yīng)對象】

昏迷、截癱，麻醉后24小時(shí)有感覺障礙的患者，老年，嬰幼兒，危重患者,

有感覺功能減退的患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。

【防措施】

一、加強(qiáng)入院評估與入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，

以取得他們的理解和支持。

二、昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)有感覺功能障礙的患者普通情況下不應(yīng)使

用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、危重患者應(yīng)慎用熱水袋。

三、如患者需要使用熱水袋時(shí)，必須裝入套（袋）使用。經(jīng)護(hù)士用水溫計(jì)測

溫，小兒、老人、體弱患者水溫不超過50T,使用前應(yīng)子細(xì)檢查有無漏水。每

30分鐘巡視一次，觀察水袋有無漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。

四、老年人及感覺減退患者應(yīng)由護(hù)士或者家屬協(xié)助調(diào)好水溫,再進(jìn)行擦浴，

水溫應(yīng)在

39-42℃e

五、力口強(qiáng)巡視，對于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動匡助取用熱水瓶，以防

止不慎打翻熱水瓶燙傷患者。

六、一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)C報(bào)醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處

理。

【應(yīng)急預(yù)案】

一、一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí),應(yīng)即將匯報(bào)懶ff醫(yī)生和戶士長，并按照醫(yī)

療安全（不良）事件上報(bào)程序進(jìn)行上報(bào)。

二、針對燙傷的程度和部位請燒傷科和相關(guān)科室進(jìn)行會診。

三、注意創(chuàng)面的處理，避免感染。

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四、指、趾末端燙傷注意保暖及血運(yùn)的觀察C

患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，即將使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩擊背部,

盡可能使誤吸物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。

二、及時(shí)清理口腔痰液、嘔吐物等。

三、監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如浮現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)組、意一只障礙及呼吸頻率、

深度異常，在采用建議呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請麻醉科插管吸引或者氣管鏡

吸引。

四、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

五、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，并向家屬交待病情。

六、做好護(hù)理記錄。

七、加強(qiáng)宣教，做好健康指導(dǎo)工作，預(yù)防再次發(fā)生

患者有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

一、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)即將向上級匯報(bào)。

二、通知主管醫(yī)師。

三、做好必要的防措施，包括收回鋒利的物品，鎖好門窗、防止意外。

四、通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如果需要離開患者時(shí)，應(yīng)通知

值班的醫(yī)護(hù)人員。

五、詳細(xì)交接班，同時(shí)多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。

［程序］

word資料

發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)T向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通知值班醫(yī)師一通知家屬，要

求24小時(shí)陪護(hù)一做好必要的防措施—每班重點(diǎn)交接班，掌握心理狀態(tài)。

患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

一、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)即將通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一

同奔赴現(xiàn)場。

二、判斷患者是否有搶救的可能，如果有應(yīng)即將開始搶救工作。

三、如果搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場（病房及病房外現(xiàn)場）。

四、通知醫(yī)務(wù)科或者院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排。

五、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

六、配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。

七、做好各種紀(jì)錄。

八、保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其他患者的治療工作。

程序：

（一）發(fā)現(xiàn)自殺T與醫(yī)生盡快趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救一醫(yī)務(wù)科或者總值班一

通

知家屬

（二）發(fā)現(xiàn)自殺一與醫(yī)生盡快趕赴現(xiàn)場進(jìn)行搶救-保護(hù)現(xiàn)場-配合院領(lǐng)導(dǎo)及有

關(guān)部門的調(diào)查工作一做好各種紀(jì)錄-同時(shí)要保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其

患者的治療工作

患者發(fā)生驚厥的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、值班護(hù)士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化（特殊是高燒患

者），及時(shí)采取搶救措施。

二、發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或者正在驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向

word資料

側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，同時(shí)請身邊其他患者或者家屬匡助呼叫醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)通知

醫(yī)生。

三、將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽

吸口腔及氣管分泌物。

四、賦予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。因抽

風(fēng)而憋氣時(shí)可剌激人中、合谷、百會、關(guān)穴等。

五、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物，以防發(fā)生窒息。

六、保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽風(fēng)不止,可,賦予安定每次0.2~

03mg/kg,一次最大量不超過10mg靜脈緩注^者肌注（注射后3min娜

作用），必要時(shí)20min重復(fù)一次；10%水合氯醛每次50~60mg/kg加等量生理

鹽水灌腸或者鼻飼、咽飼。

七、注意安全，防止墜床及碰傷；保持肅靜，減少一切不必要的操作及刺激。

八、伴有高熱者，應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。

九、參加搶救的各方人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及

時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。

十、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h,據(jù)實(shí)準(zhǔn)確地記錄搶

救過程。

［程序］

即將搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救—保持呼吸道通暢-觀察生命

體征采取相應(yīng)措施一告知家屬一記錄搶救過程

住院患者發(fā)生躁動或者精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、患者發(fā)生躁動或者浮現(xiàn)精神癥狀時(shí)，即將采取制動，評估患者躁動原因，

及時(shí)通知醫(yī)生，賦予相應(yīng)的處理。

二、加強(qiáng)看護(hù)，賦予床擋，必要時(shí)使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷或者自傷,

時(shí)常觀察被約束患者的肢體顏色。

三、遵醫(yī)囑用藥。

四、與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊心情,取得合作.

五、必要時(shí)專人護(hù)理，及時(shí)做好記錄。

word資料

患者外出或者外出不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

-、患者入院時(shí)詳細(xì)交待住院須知，頷口患者住院期間不允許私自外出，以

免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。

二、加強(qiáng)巡視，力所能及地匡助患者解決艱難，盡量減少其外出機(jī)會。如必

須外出，在病情允許的情況下,經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在護(hù)理單上簽字后

方可離開，并在規(guī)定時(shí)間返回病房。

三、一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出，要即將報(bào)告護(hù)士長，通知主管醫(yī)生

四、通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系，共同尋覓。

五、必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或者總值班。

六、患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品交保衛(wèi)科。

［程序］

交待住院須知T告知患者住院期間不允許私自外出一加強(qiáng)巡視一減

少患者外出機(jī)會一發(fā)現(xiàn)患者外出一報(bào)告護(hù)士長一通知主管醫(yī)生一與家

屬取得聯(lián)系一必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或者總值班一外出不歸一貴重物

品

交保衛(wèi)處

失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序

【應(yīng)急預(yù)案】

一、維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行問詢。

二、加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，時(shí)常檢查門窗。

三、介紹住院須知時(shí)向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。

四、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。

五、通知保衛(wèi)科或者總值班，協(xié)助做好偵破工作。

【程序】

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對可疑人員進(jìn)行問詢一做好安全工作一向患者介紹安全知識一保管

好貴重物品及現(xiàn)金一發(fā)生失竊一做好現(xiàn)場保護(hù)工作-通知保衛(wèi)科或者總

值班一協(xié)助做好偵破工作。

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患者猝死防預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視

患者，特別對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救

措施。

二、急救物品做到〃四固定"，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好

率達(dá)到100%，急用時(shí)可隨時(shí)投A使用。

三、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練邕屋心肺復(fù)流程,常用急救儀器性能、使用方法及注

意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。

四、發(fā)現(xiàn)患者在病房猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患

者，應(yīng)即將進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者或者家屬匡

助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

五、增援人員到達(dá)后，即將根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)搶救程序

配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。

六、搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通

路。

七、發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死迅速做出正確判斷

后，即將就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者

或者家屬匡助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

八、其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后才安心肺復(fù)搶救流程迅速采取心肺復(fù),及時(shí)將患者

搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。

九、在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車

等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。

十、參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)

做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。

十一、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,在搶救結(jié)束后6h,據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記

錄搶救過程。

十二、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或者總值班匯報(bào)搶

救過程結(jié)果；在搶救過程中,要注意對同室患者進(jìn)行安慰。

［程序］

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防措施到信一猝死后即將搶救一通知醫(yī)生一繼續(xù)搶救一告知家

屬一記錄搶救過程

患者躁動時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者驀地發(fā)生躁動，即將說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，并通

知醫(yī)生。

2.檢測生命體征，遵醫(yī)囑賦予鎮(zhèn)靜藥物，約束制動

3.通知家屬，向家屬交待病情

4.做好記錄，必要時(shí)開放靜脈通道，備好搶救儀器和物品。

程序：

1.發(fā)現(xiàn)患者浮現(xiàn)躁動時(shí)一通知醫(yī)生

2.發(fā)現(xiàn)患者浮現(xiàn)躁動時(shí)一守護(hù)患者身邊，防止誤傷一準(zhǔn)備約束患者物品，必要

時(shí)制動患者一遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥一協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交待病情一做好記錄，準(zhǔn)

備搶救藥品及物品

患者突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急預(yù)案：

1.即將通知值班醫(yī)師

2.即將準(zhǔn)備好搶救物品及藥品

word資料

3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救

4.必要時(shí)通知患者家屬，如醫(yī)生搶救工作緊可通知總值班，有總值班負(fù)責(zé)通知患

者家屬。

5.某些重大搶救或者重要人物搶救，應(yīng)該按照規(guī)定通知醫(yī)務(wù)科或者院總值

班。程序：

1.病情變化一通知值班醫(yī)生一通知患者家屬

2.病情變化一做好搶救準(zhǔn)備一配合搶救工作一醫(yī)務(wù)科或者總值

班3.病情變化T重大搶救或者重要人物搶救T醫(yī)務(wù)科或者總

值班

消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、做好病房安全管理工作，時(shí)常檢查倉庫、電源及路線，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)

通知有關(guān)科室，消除隱患。

二、住院患者不允許私用電器。

三、當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，所有工作人員應(yīng)遵循"高層先撤、患者先撤、重

患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤〃的原則，"避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織,

有條不紊"，緊急疏散患者。

四、當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要即將組織好患者，不得在樓道擁擠、圍觀，并

即將通知保衛(wèi)科或者總值班，緊急報(bào)警。

五、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量泯滅或者控制火勢，以防

擴(kuò)大。

六、所有人員即將用濕毛巾、濕口罩或者濕紗布罩住口鼻，防止窒息。

七、在保證人員安全撤離的條件下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救

貴重物品、設(shè)備和科技資料。

八、發(fā)現(xiàn)某一房間發(fā)生火災(zāi),室有易燃易爆物品，要即將搬出，如已不可能

搬出，要以最快速度疏散臨近人員。

word資料

九、如室無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴(kuò)大、摹延；

要迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

十、關(guān)閉鄰近房間的門窗，斷開燃火部位的電閘由（消防中心或者電工室人

員操作）。

十一、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，要即將撥打"119〃報(bào)警,并告知準(zhǔn)確方位。

［程序］

做好病房安全管理一消除隱患T緊急疏散患者T即將通知保衛(wèi)科或

者總值班一積極撲救一盡快撤出易燃易爆物品一積極搶救貴重物品、設(shè)

備和科技資料-火情無法撲救即將撥打"119〃T告知準(zhǔn)確方位

停電和驀地停電的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、通知停電后，即將做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等；如有搶

救患者使用動力電器時(shí)，需找替代的方法。

二、驀地停電后，即將使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作，

開啟應(yīng)急燈或者點(diǎn)燃蠟燭照明燈。

三、與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，及早排除故障,或者開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

四、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。

［程序］

接到停電通知一備好應(yīng)急燈-準(zhǔn)備動力電器的應(yīng)急方案

驀地停電后一采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)一開啟應(yīng)急燈一與電工班聯(lián)

系一查詢停電原因-加強(qiáng)巡視病房一安撫患者一防火、防盜

病人發(fā)生中動傷人或者毀物行為時(shí)的預(yù)案

一、要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人沖動行為的先兆表現(xiàn)給以適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)與干預(yù)措施。

word資料

二、病人一旦發(fā)生沖動行為在場的工作人員要齊心協(xié)力控制病人的沖動行

為，同時(shí)注意保護(hù)病人。

三、估計(jì)在場的工作人員不能征服時(shí)先盡量想辦法穩(wěn)定病人情緒,同時(shí)注意

保護(hù)病人。

四、即將組織其他人員到場齊心協(xié)力將病人保護(hù)于床。

五、通知醫(yī)生，必要時(shí)使用藥物控制病人情緒及沖動行為。

觸電的應(yīng)急預(yù)案

一、發(fā)現(xiàn)病人觸電，要即將關(guān)閉電源或者用絕緣體切斷電源，切忌在斷電前

觸動病人。

二、切斷電源后讓病人就地平臥歇息。對意識清醒者，即將松解衣物，抬起

下頜，保持呼吸道通暢。密切評估呼吸，脈搏及血壓的變化。特別心律的變化，

若浮現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)賦予相應(yīng)的藥物處理。

三、對呼吸、心跳住手者，應(yīng)即將實(shí)行人工呼吸及胸外心臟按壓術(shù)、吸氧。

人工呼吸直至自主呼吸恢復(fù)為止。

四、心肺復(fù)但仍處于昏迷者或者有顱壓增高的表現(xiàn)，需持續(xù)給氧和促胸代藥物,

女福；魂、ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等。

五、復(fù)后期必須維持血壓的穩(wěn)定，糾正酸緘平衡失調(diào)，防治因缺氧所致的腦

水腫，徹底清創(chuàng)電灼傷面，肌注抗生素及破傷風(fēng)毒素，并應(yīng)用足夠的廣譜抗生素。

六觸、電音肺復(fù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不可使其下床活動，以免引起繼發(fā)性心律

失常甚至心衰或者休克對。重度觸電病人此時(shí)還應(yīng)注意評估深組織的損傷，如出血、

word資料

滲液、及血紅蛋白尿，甚至急性腎功能衰竭等，爭取早發(fā)現(xiàn)早就診。

泛水的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、即將尋覓泛水的原因，如能自行解決應(yīng)即將解決。

二、如不能自行解決，即將找后勤保障科、總務(wù)科，晚上找院總值班。

三、協(xié)助維修的人員將水掃凈。

四、告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)域或者潮濕處，防止跌倒。

停水和驀地停水的應(yīng)急預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。

（一）告訴患者停水時(shí)間。

（二）給患者備好生活用水和飲用水。

（三）病房熱水爐燒好備用，同時(shí)盡可能多備生活用水。

二、驀地停水后，夜間要與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查明原因，白日

要與后勤保障科聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢原因。

使用中設(shè)備故障緊急調(diào)配預(yù)案

【應(yīng)急預(yù)案】

一、使用中的設(shè)備浮現(xiàn)故障時(shí)，如為簡易故障及時(shí)排除，恢復(fù)患者使用。

二、故障短期無法解除時(shí)，尋覓替代設(shè)備，如簡易呼吸氣囊替代呼吸機(jī)，

電動吸痰器替代負(fù)壓吸引等。

三、即將通知科主任或者護(hù)士長（夜間通知護(hù)士長或者總值班），通知相關(guān)部

門。

四、密切觀察病情，確?；颊甙踩收显O(shè)備及時(shí)維修.

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吞食異物的應(yīng)急預(yù)案

一、鎮(zhèn)靜勸慰病人，使病人講出吞食何物及異物的大小，數(shù)量及有何不適。

在吞食金屬物或者不明異物性質(zhì)時(shí),應(yīng)即將行X線和B超檢查。以便查明異物及

時(shí)處理。

二、盡快給病人食用多纖維的蔬菜，食用時(shí)讓病人粗略咀嚼既吞下以便粗纖

維包繞異物?？赏瑫r(shí)賦予緩瀉劑。

三、如病人咬碎了體溫表，吞食了水銀，應(yīng)即將讓病人服用牛奶或者蛋清。

四、自吞食異物起，要對病人每次的大便進(jìn)行子細(xì)的檢查，直至找全異物為

止。

五、密切評估病人的生命體征和主訴，如吞食異物較大,不可能從腸潮泡，

應(yīng)采用手術(shù)取出，或者有腹痛或者出血征兆也可即將請外科會診處理。

六、處理因異物引起的并發(fā)癥。

自縊的應(yīng)急預(yù)案

一、即將解脫繩索的繩帶套，也可用刀切斷或者用剪刀剪斷。如病人懸吊于

高處。解套時(shí)要同時(shí)抱住病人，防止墜地摔傷。

二、將病人就地放平，解松衣領(lǐng)和腰帶。如病人心跳尚存，可將病人的下顆

抬起，使呼吸道通暢，應(yīng)給與氧氣吸入。

三、如心跳已經(jīng)住手，應(yīng)即將進(jìn)行胸外心臟按壓以及人工呼吸。

四、及時(shí)吸氧及酌情應(yīng)用中樞興奮劑。

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五、根據(jù)病人生命體征進(jìn)行對癥處理，如病人呼吸，心跳恢復(fù)，但仍昏迷，

應(yīng)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。復(fù)后期要糾正酸中毒和防止應(yīng)腦缺氧所致的腦水腫，并

賦予其他卻治療。如病人意識含糊，躁動不安，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)性約束，防止墜床。

六、病人清醒后，應(yīng)勸慰病人使之情緒穩(wěn)定,少數(shù)病人對自縊行為不能記憶,

應(yīng)予以理解，但均應(yīng)嚴(yán)密觀察

孩子失竊應(yīng)

【應(yīng)急預(yù)案】

一、發(fā)生孩子失竊，即將通知當(dāng)班醫(yī)生，通知科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長

接通知后上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間通知科主任、護(hù)士長；上報(bào)院部總值班室）

二、撥打"110〃報(bào)警。

三、通知保衛(wèi)科，組織保安封鎖各個(gè)出口，全院搜查，同時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄相。

四、安慰家長，了解當(dāng)時(shí)情況，問詢同病室其他患兒家長，了解情況。

五、科室工作人員積極協(xié)助查找。

六、孩子找到后，與公安部門交接；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)I,制定整改措施。

七、若孩子找不到，配合公安部門立案偵查。

壓瘡防預(yù)案

一、壓瘡評估

（一）評估流程：患者入院、手術(shù)或者病情變化T進(jìn)行Braden壓瘡危（

wei）險(xiǎn)因素

評估表評分一壓瘡危（wei）險(xiǎn)患者（評分W18分）評估表掛于床尾一采取預(yù)

防措施并報(bào)護(hù)理部備案一總分＞18分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。

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（二）評估頻次：初次評估后，輕、中度危（wei）險(xiǎn)患者每周評估一次;高

度危（wei）險(xiǎn)患者每3天評估一次；極度危（wei）險(xiǎn)患者每天評估一次；病

情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。

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二、評分辦法：

按照Braden壓瘡危（wei）險(xiǎn)因素量化評估表評估:評分在15-18分提示輕

度危（wei）險(xiǎn)；評分在13-14分提示中度危（wei）險(xiǎn)；評分在10-12分提示高

度危（wei）險(xiǎn)；評分在9分以下

提示極度危（wei）險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危（wei）險(xiǎn)的診斷界值，評

分W18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評估表,并根據(jù)不同的危（wei）險(xiǎn)程度采

取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

難免壓瘡的界定：以下情況可確定為難免壓瘡；

基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷

等），偏癱，高位截癱,骨盆骨折，生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為

基本條件，并存在高齡（270歲），血清蛋白＜30克/升，極度消瘦，高度水腫，

大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上者難，免壓瘡由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時(shí)

上報(bào)護(hù)理部，申請難免壓瘡復(fù)核、督導(dǎo)。

三、壓瘡分期

（一）可疑深部組織損傷由于壓力或者剪切力造成皮下軟組織損傷引起的

局部皮膚顏色的改變（如變紫，變紅），但皮膚完整。

（-）1期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，浮現(xiàn)紅、腫、

熱、麻木或者觸痛。此期為可逆性改變，只要及時(shí)去除誘因，就可恢復(fù)。

（三）口期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續(xù)受壓,局部的血液循環(huán)得不到及

時(shí)改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，

極易破潰。

（四）m期（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲

出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，導(dǎo)致淺層組織壞死，疼痛加劇。

（五）IV期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，

可向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及

時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。

（六）不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或者）痂皮。

四、護(hù)理規(guī)：

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（一）根據(jù)病情使用壓瘡危（wei）險(xiǎn)因素評估表評估患者。

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（二）對活動能力受限或者長期臥床患者，建立翻身卡，懸掛警示卡定時(shí)變

換體位或者用氣墊床，或者采取局部減壓措施。

（三）保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥無皺褶。

（四）大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚,肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

（五）高危人群的骨突處皮膚，可用半透膜敷料或者膠體敷料保護(hù)，皮膚脆

薄者慎用。

（六）病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。

（七）每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況

（八）壓瘡一期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)。

（九）壓瘡n-iv期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞

死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

（十）對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采

取必要清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

（十一）根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。

跌倒防預(yù)案

【跌倒高危因素】

一、意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；

二、體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或者坐輪椅患者；生活不能徹底自理且無專人看

護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束帶或者無效的約束患者；

三、服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周）、以

暈厥、黑蒙為主要癥狀者、時(shí)常發(fā)生體位性低血壓者；

四、病室或者洗漱間地面潮濕或者有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

五、患者穿的鞋底易滑跌等。

【跌倒防措施】

一、按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對存在發(fā)生跌倒的因素的高危患者，根

據(jù)《住院病人意外事件危（wei）險(xiǎn)因素評估表》進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)預(yù)防措

施。

二、護(hù)士在護(hù)理意識不清、燥動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患

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者，及無陪伴的3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或者約束帶保護(hù)，床欄掛標(biāo)識,

并做好交班。

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三、做好安全宣教工作..對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（一周）、

以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、時(shí)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障

礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或者行走時(shí)應(yīng)由家屬或者護(hù)士陪伴，

如需

沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

四、給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得虐自離開。

五、做好入院宣教，告知病人在住院期間、起床活動時(shí)穿防滑鞋，外出檢

查時(shí)有專人陪同，檢杳前更換外出鞋，行動不便者準(zhǔn)備輪椅。

六、夜間應(yīng)開啟地?zé)?，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好?/p>

通道不隨便堆放物品，以免影響人、車通行，工勤人員拖地后應(yīng)放置“/山。\地滑"

的警示牌。

七、中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

八、對服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。

九、一旦患者浮現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)

治療和護(hù)理。

【跌倒應(yīng)急預(yù)案】

一、患者發(fā)生跌倒或者墜床事件后，護(hù)士應(yīng)即將赴現(xiàn)場及時(shí)了解發(fā)生跌倒或

者墜床的經(jīng)過，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

二、醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)描述事件的經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對

患者進(jìn)行救治及傷情的判斷。

三、醫(yī)生到場后應(yīng)即將監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識等生命體

征，并根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，以便對其傷情做出初步的判斷。

四、如病情許可，護(hù)士和醫(yī)師可將病人移至病床、推車，并進(jìn)行后續(xù)治療及

必要的輔助檢查和檢驗(yàn)。

五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)，對患者的傷情如實(shí)、

科學(xué)、合理地作出輕、中、重程度的判定；必要時(shí)請相關(guān)的科室醫(yī)生會診，共

同判斷患者的傷情。

六、當(dāng)班護(hù)士即將通知患者家屬，會口患者發(fā)生跌倒或者墜床的經(jīng)過、目前

的傷情、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋工作。

七、即將報(bào)告：

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（-）口頭報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)者即將（1小時(shí)）報(bào)告護(hù)士長或

者當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生；護(hù)士長或者當(dāng)班主管護(hù)士接報(bào)后即將（1小時(shí)）

報(bào)告科護(hù)

士長、科主任；科護(hù)士長接報(bào)后即將（1小時(shí)）將該事件報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)職能

部門。

（二）書面報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)者8小時(shí)完成并交予護(hù)士長；護(hù)士長在

24小時(shí)交予護(hù)理部。

八、認(rèn)真記錄患者墜床或者跌倒的經(jīng)過，傷情與搶救記錄。

九、如患方不能認(rèn)同院方的傷情判定結(jié)果，可通過司法鑒定等相關(guān)法律程

序依法保護(hù)其合法權(quán)利。

【防措施】

一、對于故意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。

二、對于極度躁動的患者,可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約克，但要注意動作輕

柔，時(shí)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷.

三、在床上活動的患者，囑其活動時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要

可以讓護(hù)士匡助。

四、對于有可能發(fā)生病情變化的患者,要認(rèn)真做好健康教育,告訴患者不做

體位驀地變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈

厥