姚宏司長(zhǎng)講稿-醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前研究報(bào)告

醫(yī)療保障體系的建設(shè)

和當(dāng)前的任務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)司姚宏提綱醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與任務(wù)當(dāng)前工作中幾個(gè)問(wèn)題探討醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展

多層次醫(yī)療保障體系框架職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群基本醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系醫(yī)療保險(xiǎn)改革的原則制度設(shè)計(jì)廣覆蓋（全）?；荆ǖ退剑┒鄬哟慰沙掷m(xù)制度推進(jìn)制度從無(wú)到有覆蓋從小到大水平從低到高全民醫(yī)保新階段任務(wù)：以人為本注重公平人人享有醫(yī)療保障逐步提高保障水平統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；整合制度；統(tǒng)一管理提高管理服務(wù)水平三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介職工醫(yī)保覆蓋人員：職工(企事業(yè)單位靈活就業(yè)農(nóng)民工等）資金來(lái)源：企業(yè)（7.4%）和個(gè)人繳費(fèi)（2%）待遇：統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶住院待遇起付線共付比例最高支付限額門診待遇個(gè)人帳戶門診大病補(bǔ)充保障：大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助企業(yè)或（和）個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5%以內(nèi)稅前列支

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介居民醫(yī)保覆蓋人員：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口資金來(lái)源：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼（普補(bǔ)和特補(bǔ)）待遇：住院、門診大病和門診統(tǒng)籌（不設(shè)個(gè)人帳戶）補(bǔ)充保障：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新農(nóng)合覆蓋人員：農(nóng)村人口資金來(lái)源：家庭繳費(fèi)、集體扶持和政府資助

待遇和補(bǔ)充保障選擇參保靈活就業(yè)人員，農(nóng)民工

三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介統(tǒng)籌層次宜市則市，宜縣則縣市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)管理三個(gè)目錄兩定一個(gè)結(jié)算辦法支付制度改革醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)參保登記

個(gè)人權(quán)益記錄待遇支付直接結(jié)算社?？ń?jīng)辦隊(duì)伍經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋2012年底三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.41億？居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助各級(jí)政府加大對(duì)醫(yī)保投入力度逐步提高保障水平

逐步提高保障水平住院支付比例

職工醫(yī)保：2011年政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例77％

居民醫(yī)保:2011年底政策范圍內(nèi)基金支付比例70%

封頂線職工醫(yī)保：1998年職工年平均工資（7479元）的４倍

2011年職工年平均工資（42452元）的6倍

居民醫(yī)保:2011年人均可支配收入（21810元）的6倍門診待遇

普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌

醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與任務(wù)

社會(huì)保險(xiǎn)的管理職能和任務(wù)法人自然人政策記錄組織參保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)籌集資金基金管理購(gòu)買服務(wù)銀行職能形成基金社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展承受能力個(gè)人政府統(tǒng)籌層次使用范圍調(diào)劑基金安全保值增值任務(wù)宏觀調(diào)控促進(jìn)發(fā)展化解風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)穩(wěn)定企業(yè)組織參保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)籌集資金基金管理購(gòu)買服務(wù)銀行職能形成基金各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)

社會(huì)保險(xiǎn)的分類:全民保險(xiǎn)和雇主責(zé)任保險(xiǎn)公平性社會(huì)化服務(wù)中購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求

通過(guò)向醫(yī)療服務(wù)體系購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的社會(huì)化服務(wù)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的要求制度安排全民參保登記制度自愿參保和強(qiáng)制登記行政責(zé)任管理服務(wù)建設(shè)（長(zhǎng)春案例）掃清死角，深化改革面向單位——面向個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性繳費(fèi)的公平性（身體健康狀況不作為基礎(chǔ)）待遇的公平性（機(jī)會(huì)公平）不同疾病公平和非歧視性公平性和基金使用效益公平性和多層次需求的解決方案醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)—購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)院參保繳費(fèi)就醫(yī)審核醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量,按協(xié)議付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買參保人服務(wù)：化解風(fēng)險(xiǎn)直接結(jié)算定點(diǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)診服務(wù)醫(yī)療服務(wù)管理：協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)管理質(zhì)量管理支付制度支付制度：自付政策支付標(biāo)準(zhǔn)支付方式相應(yīng)監(jiān)管

（行政）醫(yī)?；穑ń?jīng)辦機(jī)構(gòu)）醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息不對(duì)稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點(diǎn)和談判）醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算管理——改革重點(diǎn)和支點(diǎn)機(jī)制——風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和談判機(jī)制（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）什么是“基本醫(yī)療”“保基本”是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則“基本醫(yī)療”－以收定支，“可湯下面”標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)療結(jié)果管理組織同行評(píng)議付費(fèi)方式改變后監(jiān)控點(diǎn)改變新形勢(shì)、新任務(wù)

幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù)社會(huì)轉(zhuǎn)型期，利益群體多元化（公平性）經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，城鎮(zhèn)化、就業(yè)方式多樣化（流動(dòng)性）醫(yī)療費(fèi)用上漲：老齡化加速、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、保障度提高（可持續(xù)性）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)（提高質(zhì)量；基礎(chǔ)作用）醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù)制度更加健全

應(yīng)保盡保，公平銜接，多層次保障體系完善協(xié)調(diào)保障更加有力

與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，待遇平衡和調(diào)節(jié)機(jī)制服務(wù)更加完善

參保方便，結(jié)算便捷，轉(zhuǎn)移順暢資源利用更加有效

監(jiān)管，付費(fèi)機(jī)制，衛(wèi)生資源配置，利益調(diào)節(jié)關(guān)于醫(yī)保“提高質(zhì)量”醫(yī)改“十二五”規(guī)劃：三個(gè)轉(zhuǎn)變基本醫(yī)保由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革由創(chuàng)新機(jī)制轉(zhuǎn)向鞏固完善公立醫(yī)院改革由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量：政策——統(tǒng)籌：公平性；流動(dòng)性；可持續(xù)性管理——醫(yī)療服務(wù)的管理；適應(yīng)醫(yī)改要求服務(wù)——全民登記和便捷服務(wù)關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系問(wèn)題的提出：公平性；浪費(fèi)；適應(yīng)流動(dòng)性各地的探索：6個(gè)省級(jí)行政區(qū)，40多個(gè)大中城市，160多個(gè)縣形成的共識(shí)：統(tǒng)一管理，勢(shì)在必行中央決策，統(tǒng)籌安排制度整合，居民先行一制多檔，自由選擇誰(shuí)來(lái)管？怎么整合門診統(tǒng)籌必要性：各項(xiàng)改革交匯點(diǎn)主要思路：?；荆杭最愃幤?；一般診療費(fèi)；基層必須適宜技術(shù)強(qiáng)基層：依托社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診建機(jī)制：改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法—按人頭付費(fèi)關(guān)于市級(jí)統(tǒng)籌為什么：大數(shù)法則；公平待遇；提高服務(wù)水平市級(jí)統(tǒng)籌的核心任務(wù)：基金預(yù)算：市級(jí)收支預(yù)算管理制度風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑：基金可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑待遇公平：統(tǒng)一待遇水平直接結(jié)算：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算分級(jí)管理：明確市、區(qū)（縣）分級(jí)管理責(zé)任關(guān)于支付制度改革醫(yī)療保險(xiǎn)核心任務(wù)和難點(diǎn)黨中央、國(guó)務(wù)院的要求中發(fā)［2009］6號(hào)：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的約束機(jī)制。積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革（人社部發(fā)[2011]22號(hào)）人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）