護(hù)理評(píng)估技能實(shí)訓(xùn) 課件 模塊二 項(xiàng)目二任務(wù)二 頸部評(píng)估

護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材頸部評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問題探究04目的01........................................................目的評(píng)估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題相關(guān)的陽性體征準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準(zhǔn)備紙、筆、聽診器。3.病人松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01以視診及觸診為主，配合聽診。核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋再次核對(duì)安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位檢查頸部?頸部外形與分區(qū)：觀察頸部外形，是否直立、兩側(cè)對(duì)稱。觀察頸部分區(qū)，頸前三角、頸后三角有無包塊?頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)：觀察病人坐位時(shí)頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如，有無活動(dòng)受限及疼痛。除枕檢查頸椎屈曲及左右運(yùn)動(dòng)情況?頸部皮膚：有無包塊、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【實(shí)施】02?頭頸部淋巴結(jié)：以示、中、環(huán)三指并攏，指腹平放于被檢者皮膚，由淺到深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，多方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)，分別檢查耳前（雙）→耳后（雙）→枕后（單）→頜下（單、轉(zhuǎn)）→頦下（單、低）→頸前（單、轉(zhuǎn)）→頸后（單、轉(zhuǎn)）→鎖骨上（雙、屈）淋巴結(jié)，先左后右（圖2-35）圖2-35頭頸部淋巴結(jié)評(píng)估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.頜下；E.頦下；F.頸前；G.頸后；H.鎖骨上檢查頸部........................................................【實(shí)施】03?頸部血管：觀察有無頸靜脈怒張、搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)，先左后右。分別觸診雙側(cè)頸動(dòng)脈。聽診頸部血管有無雜音，記錄頸動(dòng)脈搏波動(dòng)次數(shù)（圖2-36）圖2-36頸動(dòng)脈搏波動(dòng)評(píng)估檢查頸部........................................................【實(shí)施】04檢查甲狀腺?視診：囑病人頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動(dòng)作，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性?觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查甲狀腺峽部：護(hù)士位于病人前面用拇指（或背面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸及氣管前軟組織即為甲狀腺峽部，判斷其有無增厚（圖2-37）圖2-37甲狀腺峽部觸診........................................................05甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診法，護(hù)士位于病人前面，一手拇指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診法（圖2-38），護(hù)士位于病人背面，一手示、中指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺

圖2-38甲狀腺側(cè)葉后面觸診法A.峽部；B.側(cè)葉【實(shí)施】檢查甲狀腺........................................................06?聽診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，感受是否聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音或收縮期動(dòng)脈雜音【實(shí)施】檢查甲狀腺檢查氣管護(hù)士將右手示指與環(huán)指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于其胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離（圖2-39）圖2-39氣管檢查問題探究04........................................................【問題探究】01張小姐，女性，25歲，甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌，雙側(cè)對(duì)稱，表面光滑，質(zhì)軟，診斷為甲亢，該患者甲狀腺腫大為幾度腫大 A.Ⅰ度腫大 B.Ⅱ度腫大

C.Ⅲ度腫大

D.Ⅳ度腫大 E.Ⅴ度腫大........................................................【問題探究】02李小姐，女,32歲，自訴心悸、怕熱多汗4月就診，查體：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光閃爍，甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌前緣，表面光滑，有震顫，聽診有“嗡嗡樣”雜音，心率123次/min，律齊，未聞及雜音

A.單純性甲狀腺腫

B.甲狀腺炎

C.甲亢

D.甲狀腺瘤

E.甲亢性心臟病........................................................【問題探究】03趙先生，男,42歲，雙下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，應(yīng)考慮為

A.心肌炎

B.慢性腎炎

C.慢性肝炎

D.左心功能不全

E.右心功能不全........................................................【問題探究】04周奶奶，76歲，體檢發(fā)現(xiàn)其氣管偏向一側(cè)移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔積液

B.氣胸

C.一側(cè)甲狀腺腫大

D.大量腹腔積液

E.肺不張........................................................【問題探究】05王小姐，女性，18歲。因雙側(cè)甲狀腺腫大住院。甲狀腺掃描可見彌漫性甲狀腺腫，均勻分布，診斷為單純性甲狀腺Ⅱ度