病人臨時(shí)救助申請(qǐng)書

病人臨時(shí)救助申請(qǐng)書編號(hào)：________________病人臨時(shí)救助申請(qǐng)書第一條申請(qǐng)背景a.甲方因突發(fā)疾病或意外事故，導(dǎo)致生活無法自理或經(jīng)濟(jì)困難。b.乙方愿意為甲方提供臨時(shí)救助，幫助甲方度過難關(guān)。c.雙方本著互幫互助、共同發(fā)展的原則，特此簽訂本申請(qǐng)書。第二條救助內(nèi)容①生活照料：乙方負(fù)責(zé)為甲方提供基本的生活照料，包括飲食、起居等。②經(jīng)濟(jì)援助：乙方同意在甲方經(jīng)濟(jì)困難時(shí)，提供一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)援助。③醫(yī)療支持：乙方協(xié)助甲方聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供必要的醫(yī)療支持。b.甲方應(yīng)積極配合乙方提供的救助，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料。c.雙方應(yīng)共同協(xié)商確定救助的具體內(nèi)容和方式。第三條救助期限a.本申請(qǐng)書的有效期為____個(gè)月，自簽訂之日起計(jì)算。b.如甲方病情或經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化，雙方可協(xié)商延長(zhǎng)或終止救助。c.在救助期間，如甲方病情好轉(zhuǎn)或經(jīng)濟(jì)狀況改善，甲方應(yīng)提前告知乙方，并協(xié)商調(diào)整救助內(nèi)容。第四條雙方責(zé)任a.甲方責(zé)任：①甲方應(yīng)如實(shí)提供自己的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，不得隱瞞。②甲方應(yīng)積極配合乙方提供的救助，遵守救助規(guī)定。③甲方應(yīng)按時(shí)歸還乙方提供的經(jīng)濟(jì)援助。b.乙方責(zé)任：①乙方應(yīng)按照本申請(qǐng)書的規(guī)定，為甲方提供救助。②乙方應(yīng)尊重甲方的隱私，不得泄露甲方個(gè)人信息。③乙方應(yīng)定期檢查甲方的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，確保救助效果。第五條保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書的內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。b.如因泄露保密信息給對(duì)方造成損失的，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條違約責(zé)任a.如甲方違反本申請(qǐng)書的規(guī)定，乙方有權(quán)終止救助，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.如乙方違反本申請(qǐng)書的規(guī)定，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行救助義務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第七條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本申請(qǐng)書過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他a.本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請(qǐng)書自雙方簽字之日起生效。甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：_____