頭痛病優(yōu)勢病種總結(jié)分析

標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII2016年頭痛病優(yōu)勢病種總結(jié)分析2016年優(yōu)勢病種頭痛病診療方案優(yōu)化總結(jié)一、概念頭痛是由外感六淫、內(nèi)傷雜病引以自覺頭部疼痛為臨床特征的一種常見的病癥。頭痛多位于前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引起者多表現(xiàn)為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由內(nèi)傷病因所致者長以昏痛、隱痛、空痛為其特點(diǎn)。頭痛可見于多種西醫(yī)急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經(jīng)癥等出現(xiàn)以頭痛為主要臨床表現(xiàn)者，本節(jié)僅就腦病專科范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行辨治。二、診斷依據(jù)參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上海科技出版社，2009年）及HIS《國際頭痛疾病分類》（2004年第2版（ICHD-II））、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（2006年第1版）診斷依據(jù)進(jìn)行診斷。（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（2）輔助檢查：應(yīng)查血常規(guī)、測血壓，必要時(shí)進(jìn)行顱腦CT、MRI檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD)、血液流變學(xué)指標(biāo)，協(xié)助診斷。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)頭痛分類參照《國際頭痛疾病分類》，各種原發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛以及部分繼發(fā)性頭痛，須除外顳動(dòng)脈炎、低顱壓綜合征、肥厚性硬腦膜炎及非本?？葡到y(tǒng)相關(guān)的其他繼發(fā)性頭痛，例如眼、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾病。1）偏頭痛以無先兆性偏頭痛為例，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作；B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4～72小時(shí)；C.至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征；1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中或重度疼痛4.日?；顒?dòng)（如走路或爬樓梯）會加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D.頭痛過程中至少伴隨下列1項(xiàng)；1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病。2）叢集性頭痛A．至少有5次頭痛發(fā)作符合B～D；B．嚴(yán)重單側(cè)眶部、眶上和(或)顳部疼痛，不處理持續(xù)15～180分鐘；C．發(fā)作頻率：隔日1次到每日8次；D．頭痛時(shí)在頭痛側(cè)至少伴有下列1項(xiàng)體征：(1)結(jié)膜充血；(2)流淚；(3)鼻塞；(4)流涕；(5)前額和面部出汗；(6)瞳孔縮??；(7)上瞼下垂；(8)眼瞼水腫。3）緊張型頭痛A．至少以前有10次頭痛發(fā)作需符合B～D所列標(biāo)準(zhǔn)。這種頭痛發(fā)作的數(shù)目：＜180日/年(<15天／月)；B．頭痛持續(xù)30分鐘到7天；C．至少具備下列疼痛特征中的2項(xiàng)：(1)壓迫或緊束感(非搏動(dòng)性)性質(zhì)；(2)嚴(yán)重性為輕度或中度(干擾但不妨礙日?；顒?dòng))；(3)兩側(cè)性；(4)行走、上下樓梯或相似的日常體力活動(dòng)時(shí)頭痛不加重；D．需具備下列2項(xiàng)：(1)無惡心或嘔吐（厭食可出現(xiàn)）；(2)畏光和畏聲缺如，或是只有1項(xiàng)。（二）證候診斷1、風(fēng)寒頭痛證：頭痛較急，連及項(xiàng)背，或有緊束感，惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)加劇，骨節(jié)酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風(fēng)熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發(fā)熱惡寒，面紅目赤，咽喉腫痛，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3、風(fēng)濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時(shí)作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹肢重，苔白膩，脈沉弦或沉滑。6、瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)兒弱。8、肝腎陰虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌紅而干，少苔或無苔，脈細(xì)弦或弦數(shù)。（三）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷（1）眩暈：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多，而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。（2）真頭痛：真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。2、西醫(yī)鑒別診斷（1）顱內(nèi)占位性病變：臨床上以顱內(nèi)壓增高（即成人顱壓>或200mmH2O）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等為常見。臨床以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神及意識障礙、癲癎發(fā)作或運(yùn)動(dòng)感覺障礙為主。顱內(nèi)壓增高時(shí)其腦膜、重要的血管神經(jīng)受牽拉引起頭痛，發(fā)病初起不典型，重時(shí)可逐漸呈持續(xù)性，甚至難以忍受，?？赏ㄟ^影象學(xué)檢查獲得確診。（2）低顱壓性頭痛：頭痛以枕部或額部多見，呈輕－中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛與體位有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。根據(jù)體位性頭痛的典型臨床特點(diǎn)應(yīng)疑診低顱壓性頭痛，腰穿測定腦脊液壓力降低（<70mmH2O）可以確診。三、治療方案（一）辨證選擇中藥湯劑和中成藥1、發(fā)作期、預(yù)防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑。（1）風(fēng)寒頭痛證治法：疏風(fēng)散寒，宣通經(jīng)絡(luò)。推薦方藥：川芎茶調(diào)散。（2）風(fēng)熱頭痛證治法：祛風(fēng)清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。（3）風(fēng)濕頭痛證治法：祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)利竅。推薦方藥：羌活勝濕湯。（4）肝陽上亢證治法：平肝潛陽，熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本院協(xié)定方：平肝脈通片。（5）痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。本院協(xié)定方：化痰脈通片。（6）瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。如痰濁與瘀血相兼為患（痰瘀阻絡(luò)），考慮可使用上述兩方合并使用。（7）氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。本院協(xié)定方：補(bǔ)氣脈通片。（8）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：大補(bǔ)元煎。本院協(xié)定方：益腦回春方。2.辨證選擇口服中成藥：可在使用中藥湯劑的同時(shí)配合辨證使用中成藥，如乙酰天麻素片、川芎茶調(diào)散(散劑、顆粒、片劑)、頭痛寧膠囊、丹燈通腦膠囊、三七通舒膠囊等；對于病程長、證侯要素較多同時(shí)具有風(fēng)、痰、瘀等癥的頭痛患者可選用步長腦心通、通心絡(luò)膠囊等治療。3.以上證型辨證如屬于本虛標(biāo)實(shí)證，則可在治標(biāo)后繼續(xù)使用健腦通絡(luò)膏方善后調(diào)理。（二）靜脈滴注中藥注射液在頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、疏血通注射液等可以選擇使用。（三）其他治法（1）針灸治療:①一般頭痛，點(diǎn)按合谷穴。②根據(jù)頭痛的輕重緩急，或針、或灸、或點(diǎn)刺放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或兩者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽、百會、合谷。③可選用阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性治療。（2）推拿治療：依據(jù)辨證選穴原則進(jìn)行推拿治療。如外感頭痛拿取風(fēng)池、風(fēng)府，揉按兩側(cè)太陽穴；一般頭痛可按摩太陽，推印堂，拿風(fēng)池。（3）中藥外治和其他治療：可采用相關(guān)中醫(yī)特色診療如中藥熏洗治療、超聲透入治療、經(jīng)絡(luò)通治療、穴位貼敷、中藥藥枕、中藥熱封包治療、腦電生物反饋治療、單純超聲治療、電腦中頻電治療進(jìn)行輔助治療。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應(yīng)用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐藥、非甾體類藥、曲坦類藥等。積極去除誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物；停用血管擴(kuò)張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥物。（五）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等，注意心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素，要注意做好健康宣教工作。四、療效評價(jià)(一)頭痛的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頭痛的評價(jià)采用數(shù)字疼痛分級法(NRS)，用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛的數(shù)字為輕度，—為中度，為重度)，對各種類型的頭痛可進(jìn)行尼莫地平減分法評價(jià)療效。(二)偏頭痛的評價(jià)方法選用癥狀記分法+疼痛量表測定法來評價(jià)偏頭痛治療效果。1．癥狀記分法(1)主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無發(fā)作;3分：每月發(fā)作2次以下(≤2次);6分：每月發(fā)作3-4次;9分：每月發(fā)作5次以上(>／5次)。注：如果頭痛在上次緩解后48小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛持續(xù)時(shí)間：0分：無發(fā)作;3分：每月平均發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí);6分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>12小時(shí)≤2天;9分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>2天。頭痛程度分級：0分：不痛;3分：疼痛量表測定數(shù)字為1—;6分：疼痛量表測定數(shù)字為>且≤6．5;9分：疼痛量表測定數(shù)字為>—10。伴隨癥狀：0分：無;1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi)項(xiàng);2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項(xiàng);3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項(xiàng)。(2)次癥：其余癥狀按項(xiàng)計(jì)算,無癥狀為0分，有癥狀為1分。計(jì)算積分之和。2．偏頭痛發(fā)作期的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：用藥24小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其后48小時(shí)內(nèi)頭痛無再次發(fā)作;(2)有效：用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時(shí)內(nèi)并維持疼痛減輕;(3)無效：用藥72小時(shí)內(nèi)頭痛無明顯緩解。3.偏頭痛預(yù)防治療的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄治療前后頭痛每4周平均發(fā)作次數(shù)、每4周平均頭痛天數(shù)以及頭痛程度的分級，并根據(jù)積分法判定療效。療效指數(shù)（n）=療前積分-療后積分療前積分治愈：臨床癥狀、體征積分改善≧95%;顯效：臨床癥狀、體征積分改善≧70%，<95%;有效：臨床癥狀、體征積分改善≧30%，<70%;無效：臨床癥狀、體征積分改善<30%?？偨Y(jié)及評價(jià)：頭痛頻繁發(fā)作將影響患者的生活工作，最直接的就是影響睡眠，因?yàn)樗卟蛔?，白天就沒精神，工作也大受影響。而且有部分患者常常是一工作就發(fā)作，十分耽誤事。同時(shí)，人久患頭痛疾病，性格發(fā)生變化，往往性情變得暴躁。又因?yàn)榫弥尾挥?，生活受到重大影響，心理脆弱，喪失信心，時(shí)間長了對人的心腦血管將產(chǎn)生不利影響，臨床上頭痛發(fā)作后腦血栓，高血壓，腦出血，臨床也較常見。難點(diǎn)分析：頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。由于中醫(yī)起效慢，口感差，煎煮不方便，攜帶不便，病人為快速緩解頭痛，往往選擇口服西藥止痛藥，常引起胃痛、惡心嘔吐，嚴(yán)重者引起消化道出血，長期服藥對人體造成不良影響，且容易復(fù)返發(fā)作。優(yōu)化：頭痛病應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)