肺血栓塞癥課件文檔資料

肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembolism

提綱基本概念流行病學、病因及危險因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防急性血栓性疾病嚴重威脅人類健康思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問題：該病人診斷？怎么處理？基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞癥(PTE)肺梗死(PI)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE)基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動脈或者其分支所導致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常見的類型，引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。基本概念肺梗死（PI）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或者中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為VTE?；靖拍頥TE（DVT、PTE）、PI、PE流行病學發(fā)病率高，死亡率也高國外：西方國家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國內(nèi)：以前僅少數(shù)報道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。臨床現(xiàn)實：漏診及誤診率高

危險因素即靜脈血栓栓塞癥的危險因素

（Virchow三要素）：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險因素(課文P99表2-10-1)原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括：

V因子Leiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、

抗心磷脂抗體綜合征等繼發(fā)性危險因素指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病理生理改變。包括：骨折/創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險因素既可以單獨存在，也可以同時存在、協(xié)同作用。年齡（高齡）是獨立的危險因素病理血栓來源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺葉好發(fā)。血栓栓塞后肺改變：病理生理血流動力學改變：a.肺動脈高壓b.左心排出量下降呼吸功能改變：a.低氧血癥b.代償性過度通氣或相對性低肺泡通氣病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理生理病理生理臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一不明原因的呼吸困難及氣促最多見胸痛暈厥唯一或者首發(fā)

煩躁不安、驚恐和瀕死感咯血、

咳嗽、心悸；

三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血；

臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計：呼吸困難：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%驚恐、煩躁不安：55%咳嗽：20－37%暈厥：11－20%心悸：10－18％所謂的“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（最常見，70％）、發(fā)紺（11－16％）、肺部濕啰音（18－50％）或哮鳴音（5％）；或肺不張、胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速（30－40％）、血壓變化（血壓下降、休克）頸靜脈充盈或搏動（12％）、P2>A2三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)其他可伴發(fā)熱，多為低熱注意下肢靜脈血栓體征患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時內(nèi)死亡其余的僅29％可得到明確診斷、死亡率為8％，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達30％。因此，提高意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評估借助輔助檢查實施疑診、確診、求因程序診斷程序臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險因素診斷（求因）wells臨床可能性評估標準臨床特征評分肺栓塞或深靜脈血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手術(shù)或制動+1.5有深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)+3存在其他診斷的可能性很小+3咯血+1腫瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分臨床疑似診斷（疑診）有危險因素：

如創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動/長期臥床，長途航空或乘車旅行等有臨床癥狀、體征需要疑診，并完成相關(guān)檢查血漿D-二聚體（D-dimer）檢測;動脈血氣分析;心電圖;X-Ray、心超檢查、下肢深靜脈檢查。輔助檢查血漿D-二聚體檢測

＞500ug/l，敏感性高，特異性差；血氣分析

低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2增大；

心電圖（EKG）竇性心動過速、SⅠQⅢTⅢ、與ACS鑒別輔助檢查超聲心動圖：直接征象、間接征象右心功能障礙（≥2項）:右心室擴張右心室壁運動幅度減低吸氣時下腔靜脈不萎陷三尖瓣反流壓差>30mmHg輔助檢查X線胸片：

肺動脈阻塞征、肺動脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變胸部螺旋CT：

直接征象

（半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征）；間接征象

（肺改變及中心肺動脈擴張）。X線胸片X線胸片確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進行確診檢查螺旋CT（SCT）：肺動脈造影（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像磁共振成像及磁共振肺動脈造影（MRPA）肺動脈造影（PAA）螺旋CT肺動脈CTA(CTPA):是PTE的首選（一線）確診，價格/效益比最佳可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，對肺段以上診斷有重要價值；診斷的敏感性、特異性強；CT直接征象CT直接征象CT直接征象放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

是PTE的重要診斷方法；尤其對于遠端肺栓塞的診斷價值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并于通氣顯像不匹配；高度可能有診斷意義正?；蛘呓咏７窃\斷性異常同位素通氣灌注掃描磁共振成像及磁共振肺動脈造影（MRPA）對肺段以下水平的肺栓塞診斷有限肺動脈造影：PTE診斷的金標準；敏感性、特異性高敏感性：98%；特異性：95-98%；有創(chuàng)檢查；肺動脈造影肺動脈造影危險因素診斷（求因）明確有無DVT:下肢深靜脈加壓超聲；尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素:原發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素臨床分型急性肺血栓栓塞癥

1.高危（大面積）PTE（massivePTE）2.中危（次大面積）PTE

3.低危（非大面積）PTE(non-massivePTE）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)高危（大面積）PTE休克和低血壓SBP<90mmHg或者較基礎(chǔ)值≥40mmHg,持續(xù)15分鐘以上除外：心律失常，低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降臨床病死率>15%；

中危（次大面積）PTE血流動力學穩(wěn)定，但存在右心功能不全和或心肌損傷；臨床病死率3-15%；右心功能不全：

右心功能不全的臨床表現(xiàn)；

心超存在右心室功能障礙或者BNP升高(>90pg/ml)或NT-proBNP升高（>500pg/ml）；心肌損傷：

心電圖ST段及T波；cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml低危（非大面積）PTE血流動力學穩(wěn)定，且無右心功能不全和心肌損傷；臨床病死率<1%；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)

呼吸困難乏力運動耐量下降鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓窝字鲃用}夾層其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克的鑒別非血栓栓塞性肺動脈高壓

治療治療原則：早期診斷，早期干預(yù)結(jié)合患者危險分層選擇治療方案治療方案一般處理與呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器CTEPH的治療溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥抗凝治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥外科手術(shù)適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況大面積PTE，或有溶栓禁忌證者風險大，病死率高預(yù)防措施1.適用人群2.方法：機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施本課小結(jié)肺血栓栓塞癥的相關(guān)概念，臨床表現(xiàn)及診斷肺血栓栓塞癥的相關(guān)檢查的意義肺血栓栓塞癥的危險因素及預(yù)防思考題與拓展如何在臨床中重視肺栓塞的預(yù)防與鑒別肺栓塞的抗凝治療課外作業(yè)血液凝固的過程（兩個途徑）；普通肝素及低分子肝素的異與同；1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）