骨性關節(jié)炎的診治

成年人致殘的第一大慢性疾病

骨性關節(jié)炎的診治Osteoarthritis（OA）鐵嶺市中醫(yī)院骨傷科羅棟新骨關節(jié)炎（OA）危害嚴重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為致殘頭號殺手！中國越來越重視OA的診治《骨關節(jié)炎診治指南》西醫(yī)定義：骨關節(jié)炎OA是一種以關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負重較大的膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱及遠側關節(jié)等部位，該病亦稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎等。骨性關節(jié)炎的中醫(yī)認識骨性關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學“痹證”范疇，與“鶴膝風”、“骨痹”、“筋痹”相類似。本病為本虛標實之證，其本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡為標。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復受風寒濕(熱)邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機。故治當以補益肝腎、強筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風通絡為輔。中醫(yī)學認為，骨性關節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、氣滯血瘀、風寒濕阻等有關。《張氏醫(yī)通》云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！惫顷P節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性OA：

易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖（BMI)種族性激素繼發(fā)性OA—先天性發(fā)育異?！P節(jié)內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)OA好發(fā)部位和不常受累的關節(jié)㈠脊柱1.頸椎好發(fā)于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。2.腰椎好發(fā)于L4-5，L-S1，L3-4。㈡外周關節(jié)1.手Heberden結節(jié)。拇腕掌關節(jié)。2.髖關節(jié)疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，會陰和膝內側。髖關節(jié)內收外展、內旋障礙，但尚可屈曲。3.膝關節(jié)肥胖女性。4.足特別是第一跖趾關節(jié)。四、不常受累的關節(jié)肩、肘、腕、掌指關節(jié)和踝關節(jié)。癥狀和體征

關節(jié)疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛

關節(jié)局部有壓痛

伴關節(jié)腫脹時尤為明顯關節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘<30min

關節(jié)腫大手部關節(jié)可出現(xiàn)Heberden結節(jié)部分膝關節(jié)也會造成關節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關節(jié)關節(jié)無力、活動障礙行走時軟腿或關節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙實驗室檢查

血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性OA患者原發(fā)病的實驗室檢查可以使異常X線檢查1非對稱性關節(jié)間隙變窄2軟骨下骨硬化和（或）囊性變3關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節(jié)積液4部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形手骨關節(jié)炎膝關節(jié)骨關節(jié)炎膝關節(jié)骨關節(jié)炎膝關節(jié)骨關節(jié)炎髖臼發(fā)育不良x線測量髖關節(jié)骨關節(jié)炎

OA的診斷和評估流程病史體征診斷為OA影象檢查確定疾病狀態(tài)疼痛評估（1）總體評估：無痛輕度中度及重度（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝?；營養(yǎng)不良；糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險OA的治療評估指標醫(yī)生臨床思維的訓練和掌握診治方法視覺模擬量表VAS（0～10）輕度疼痛平均值為2.57±1.04；中度疼痛平均值為5.18±1.41；重度疼痛平均值為8.41±1.35

WOMAC評分量表膝關節(jié)OA診斷標準

1．近1個月內反復膝關節(jié)疼痛2．X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3．關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節(jié)OA膝關節(jié)的解剖結構髖關節(jié)OA診斷標準

1．近1個月反復髖關節(jié)疼痛2．紅細胞沉降率≤20mm/h3．X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4．X線片示髖關節(jié)間隙變窄滿足1+2+3條或1+3+4條診斷髖骨關節(jié)炎

治療原則非藥物與藥物結合必要時手術治療治療應個體化結合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度目的控制疼痛改善功能提高與生命相關的健康質量避免治療中的不良反應非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質和預后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎非藥物治療強調：患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關節(jié)功能訓練物理治療——患者教育

減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療減輕骨關節(jié)的負荷——減肥

非藥物治療騎自行車游泳散步

……——有氧鍛煉

非藥物治療

關節(jié)功能訓練關節(jié)在非負重位下屈伸活動保持關節(jié)最大活動度

肌力訓練髖：應注意外展肌群的訓練——關節(jié)和肌力訓練

非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥物治療減少受累關節(jié)負重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合不良反應輕微適用于手和膝關節(jié)OA采用口服藥前建議首選局部藥物治療全身藥物治療用藥前風險評估關注潛在內科疾病風險根據(jù)患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月根據(jù)病情檢查血尿常規(guī)大便潛血及肝腎功能強調首選對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg

全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法對乙酰氨基酚效果不佳權衡胃腸道肝腎心血管疾病風險后參閱說明可用NSAIDs

胃腸道不良反應的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護劑選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑

選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應

NSAIDs治療危險因素評估

NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素附表：

NSAIDs治療的危險因素NSAIDs治療中上消化道危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應用3．口服糖皮質激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史NSAIDs治療中心腦腎危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物

曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復方制劑透明質酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受

NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素

若長期使用可加劇關節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

關節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護劑

雙醋瑞因具有結構調節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的

進一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關節(jié)破壞進一步加重改善關節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術關節(jié)清理術？！

截骨術關節(jié)融合術關節(jié)成形術（人工關節(jié)置換術）外科治療關節(jié)鏡下清理術，和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術治療。關節(jié)鏡手術截骨術：改善關節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內、外翻畸形而相應對側關節(jié)間隙的病變不嚴重的膝骨關節(jié)炎。膝內翻脛骨近端截骨關節(jié)置換術：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動受限，X線證實關節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關節(jié)炎年齡相對較大的患者。人工關節(jié)置換術1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“