第三章外科休克

第三章

外科休克病人的護(hù)理案例分析：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)急診人院治療。測(cè)T38.3度，P136次／分鐘，R32次／分鐘，BP75／53mmHg，CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25*109/L.腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。請(qǐng)問目前：（1）主要考慮什么醫(yī)療診斷診斷依據(jù)是什么（2）首要的處理措施是什么（3）病人存在的主要護(hù)理診斷／問題有哪些（4）你將采取哪些護(hù)理措施休克概念（Shock）機(jī)體受到各種強(qiáng)烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧及重要器官功能代謝障礙的一種危急的臨床綜合征。有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)運(yùn)行的血液量。占全身血液量的80%--90%。有效循環(huán)血量依賴于：①充足的血容量②有效的心搏出量③適宜的周圍血管張力

分類——按病因分類血容量

①低血容量性（失血性、失血漿性、失液性）心泵功能障礙②心源性血管容量

③血管源性（過敏性、神經(jīng)性）④感染性⑤創(chuàng)傷性休克外科休克分類常見外科休克①低血容量性休克②創(chuàng)傷性休克③感染性休克一、休克病理生理改變有效循環(huán)血容量的維持有賴于充足的血容量有效的心排血量血管床容積（適宜的周圍血管張力）微循環(huán)變化示意圖1.痙攣期：機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少進(jìn)少出（毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。2.擴(kuò)張期：機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：多進(jìn)少出（甚至只進(jìn)不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血減少。血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。3.衰竭期：機(jī)制：血管內(nèi)皮受損；血液酸化---高凝；血液濃縮、血細(xì)胞聚集；血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶休克時(shí)細(xì)胞層次改變注：細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損害示意NaKO2↓線粒體損壞

ATP↓O2↓內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成蛋白↓免疫球蛋白↓O2↓酸中毒溶酶體破裂，

溶酶外溢

ATP↓K-Na泵失調(diào)

細(xì)胞水腫、高血鉀二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.外科休克的高危因素評(píng)估：①外傷大出血；②大量失液；③嚴(yán)重感染膿毒癥等2.既往病史

休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制

致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級(jí)部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少（二）身體狀況

1.休克代償期（輕度）

(失血＜總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥。呼吸加快、心跳增速（＜100次/分）。血壓收縮壓正常或稍增高，舒張壓升高，脈壓縮?。?0mmHg。尿量減少。

休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚蒼白或發(fā)紺2.休克抑制期（中度）（失血量約為總血容量的20％～40％）為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺，濕冷呼吸淺促，脈搏細(xì)速100～120次／分。血壓下降<12kPa(90mmHg)，脈壓差更為縮?。?0mmHg。尿量明顯較少。3.休克抑制期（重度）

估計(jì)失血量＞40％總血容量意識(shí)模糊，嗜睡，昏迷皮膚蒼白冷汗，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，脈搏捫不清，血壓測(cè)不到，少尿甚至無尿。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示DIC。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。（三）心理-社會(huì)狀況焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多……(四)輔助檢查1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查血尿糞常規(guī)血?dú)夥治觯簆H、CO2CP、PaO2腎功能指標(biāo):血尿素氮、Cr血電解質(zhì)：K+凝血功能**bt,ct,Pt關(guān)于DIC的檢測(cè)當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<80X109/L；凝血酶原時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上；纖維蛋白原低于1.5g／L；3P試驗(yàn)陽性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽性。2.特殊監(jiān)測(cè)(1)中心靜脈壓CVP反映相對(duì)血容量和右心功能。正常值為5～10cmH20。＜0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。＞1.47kPa(15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。(2)肺毛細(xì)血管楔壓PCWP

反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)

正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)。

Ppcw<0.8kPa（6mmHg）示循環(huán)血容量不足。

Ppcw超過2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心電圖（五）治療原則擴(kuò)充血容量處理原發(fā)病糾正酸中毒保護(hù)重要臟器功能三、護(hù)理診斷及合作性問題體液不足氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無效恐懼潛在并發(fā)癥四、護(hù)理目標(biāo)病人體液失衡得到改善呼吸平穩(wěn)體溫恢復(fù)正常恐懼感減輕或消除、情緒穩(wěn)定五、護(hù)理措施

(一)急救護(hù)理

1．保持呼吸道通暢。

2．平臥位或中凹位

3.處理原發(fā)傷：止血

4.鎮(zhèn)靜止痛，保暖（二）一般護(hù)理1.休息、體位2.呼吸道通暢并吸氧:

6～8L/min3.保暖，維持正常體溫4.預(yù)防損傷中凹位(三)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．意識(shí)與精神狀態(tài)

2．生命體征

3．皮膚色澤和溫度

4．尿量：反映組織灌流情況

5．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

6.休克指數(shù)（shockindex,SI

）：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為：0.5常無休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。(四)擴(kuò)容的護(hù)理

補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用廣泛，但其擴(kuò)容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3％～7.5％高滲鹽液治療。補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的丟失量。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。1.建立通暢的靜脈通道：兩條以上2.合理補(bǔ)液CVPBP原因處理原則血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心藥，糾酸，舒張血管正常容量血管收縮擴(kuò)張血管正常心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)血容量恢復(fù)的依據(jù)：①動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在70～90mmHg，脈壓超過30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH20，或PCWP為15～18mmHg。⑧尿量維持在30ml／h以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。(五)血管活性藥物

小劑量、低濃度開始，控制滴速。血管擴(kuò)張藥必須充分?jǐn)U容后用?？s管藥應(yīng)避免在血管已嚴(yán)重收縮時(shí)使用；避免漏至皮下監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110～130mmHg以上，舒張壓60～80mmHg較為理想。

１．血管擴(kuò)張劑

適應(yīng)癥：

a冷休克早期

b已經(jīng)擴(kuò)容，血壓、脈搏無改善者

藥物：首選多巴胺（三羥酪胺）用法：20~40mg加入5%G.S250ml靜點(diǎn)；速度：2~5μg/kg.min

注：該劑量為正常劑量（小劑量），興奮β受體其它:異丙腎上腺素、酚妥拉明、硝普鈉、阿托品等。２．血管收縮劑適應(yīng)癥：無法實(shí)施擴(kuò)容，血壓過低時(shí);

經(jīng)擴(kuò)容或使用血管擴(kuò)張劑后血壓仍低;

過敏性休克和神經(jīng)源性休克.藥物：首選：阿拉明（間羥胺）用法：10~100mg加入生理鹽水500ml靜點(diǎn)。其它：去甲腎上腺素、新福林注：過敏性休克首選腎上腺素；

大劑量多巴胺：＞15μg/kg.min興奮α受體。注意事項(xiàng):小劑量、低濃度、短時(shí)間(六)配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克通常需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定、必要時(shí)傷口處理。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，控制出血。感染性休克需積極控制感染：有效抗菌藥物，手術(shù)引流、病灶清除。(七)配合進(jìn)行其他護(hù)理1.糾正酸中毒輕者擴(kuò)容即可，重者補(bǔ)堿。2.全身支持療法的護(hù)理（1）皮質(zhì)激素（2）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC、輔酶Ａ（3）及時(shí)處理DIC（4）營(yíng)養(yǎng)支持3.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能洋地黃類藥：常用毛花苷C

、地高辛。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。（2）肺功能不全的防治呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。呼氣末正壓通氣(PEEP)控制感染病灶，對(duì)防治肺功能不全有益。（3）腎功能的維護(hù)在休克糾正后依然少尿，則可使用襻利尿劑呋塞米40mg。避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。急性腎衰竭，早期使用腹膜或血液透析治療（七）休克的預(yù)防1.創(chuàng)傷的急救與運(yùn)送2.病弱老幼的支持3.預(yù)防過敏性休克病案討論

張××男60歲

因劇烈腹痛2天，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一天進(jìn)食油膩事物后，感上腹不適，數(shù)小時(shí)后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射，惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療，三年前曾因胃潰瘍作過胃大部切除術(shù)，術(shù)后幷發(fā)腸粘連。體檢：T：39°c、P：96/分、BP：76/50mmHG。急性病容，神志遲鈍，回答不清，鞏膜黃染，上腹正中有手術(shù)疤痕，全腹均有壓痛，反跳痛，肌緊張，以右上腹為最明顯，膽囊摸不清，未見腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱?；?yàn)：WBC:29.8×109/L,中性95％，尿膽素（＋）黃膽指數(shù)20單位印象：

1、膽囊炎結(jié)石。2、粘連型腸梗阻。入院后迅速補(bǔ)液，應(yīng)用抗菌素、并用了阿拉明、多巴胺。請(qǐng)問：（1）如果社區(qū)值班大夫是你，你考慮何種診斷？（2）依據(jù)檢查結(jié)果，你的確切診斷是什么？依據(jù)是什么？最后診斷：

1、急性重癥膽管炎

2、感染性休克

3、其他診斷依據(jù)：

A、右上腹痛。B、畏寒發(fā)熱。C、鞏膜黃染。（以上為夏柯氏三聯(lián)征）

D、神志遲鈍，回答不清。E、BP：76/50mmHG(以上為雷諾氏五聯(lián)征）

F、WBC：29.8×109/L再見?。?）你考慮下一步最重要的處理是什么？1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中