老年CAP的診治策略課件

老年社區(qū)獲得性肺炎

的診治思考老年CAP的診治策略目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總人口的以上，按照國際標準，我國已經進入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調查后，發(fā)現在所患常見病中有為肺炎我國老年社區(qū)獲得性肺炎現狀26%10%老年CAP的診治策略1988～2002年

美國老年肺炎住院率呈增加趨勢1.FryAM,etal.JAMA,2005;194:27121988～2002年美國65歲及以上因肺炎住院比例老年CAP的診治策略1988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例老年CAP的診治策略肺炎鏈球菌仍是老年CAP最常見致病菌10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常見病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.PenafielF等從老年CAP患者痰、血及胸腔積液中分離出的最常見病原菌，其中部分患者分離不出病原菌3.9%老年CAP的診治策略老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀90年代中后期在老年人中呈漸進性增高[1]循證醫(yī)學表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高[2][1]MarstonBJ，etal．ArchInternMed，1997，157：1709—17l8．[2]NiedermanMS,etal．AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54老年CAP的診治策略衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年CAP的診治策略嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高軍團菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P＜0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年CAP的診治策略老年CAP的診治策略下列哪個關于老年肺炎的描述不正確

有60～91%老年CAP患者合并有1種或多種基礎疾病老年CAP患者起病隱匿、癥狀不典型，易誤診漏診有60%以上的老年CAP患者存在誤吸情況胃食道疾病是老年CAP誤吸的主要疾病老年CAP的診治策略基礎疾病多——老年CAP的臨床特點1慢性基礎疾病是老年人肺炎最重要的危險因素之一在住院老年CAP患者中，60～91%患有1種或多種基礎疾病，通常難以區(qū)分是基礎疾病，還是年齡因素本身在肺炎的發(fā)生中起重要作用MarrieTJ．ClinInfectDis，2000，31：1066—1078老年CAP的診治策略基礎疾病對老年CAP的影響病例組對照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學志.2007(26)l2:918-921老年CAP的診治策略起病隱匿—老年CAP臨床特點2“在老年人中，肺炎可以是潛在的，它的發(fā)生可以沒有寒顫，咳嗽、咳痰，可以很輕微，物理檢查體征可以不明確或易變，其臨床表現和嚴重程度也不成比例”1——Berk在有些情況下，老年肺炎患者的惟一表現可能是“難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的惡化。呼吸急促、心動過速在老年肺炎患者的早期表現21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-1914老年CAP的診治策略臨床表現常不典型——老年CAP的臨床特點3癥狀不典型缺乏肺炎特征性表現1咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等代之以神經及消化系統(tǒng)非特異癥狀1澹妄、意識狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等體征不典型可因脫水，淺快呼吸、痰鳴音等呼吸道傳導音干擾而改變，通常缺乏肺實變體征2實驗室檢查老年肺炎患者可無白細胞升高，但低氧血癥、菌血癥較青年人多見21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孫鐵英，蒲純.中華老年多器官疾病雜志,2005;1(4):76-78老年CAP的診治策略常合并吸入因素——老年CAP的臨床特點460%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導致吞咽功能障礙的患者通常不伴有任何誤吸癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259老年CAP的診治策略導致吸入性肺炎的危險因素神經源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結構異常OSAHS食道病變食管-呼吸道瘺口腔定植菌的負荷量大機體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降老年CAP的診治策略CNS增加吸入性肺炎發(fā)病率靜止性腦梗正常對照組深部腦梗淺表腦梗特別是合并中樞神經性系統(tǒng)疾?。–NS）吞咽功能障礙的老年患者靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%）深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率較淺表腦梗的患者亦明顯增高（29.2%vs7.0%）老年CAP的診治策略薈萃分析顯示：

吞咽障礙顯著增加卒中患者肺炎發(fā)生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763有吞咽障礙無吞咽障礙老年CAP的診治策略康復院吸入性肺炎發(fā)病率高加拿大6家大醫(yī)院共1946例肺炎來源社區(qū)或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康復院老年CAP的診治策略老年吸入性肺炎老年CAP的診治策略吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)老年CAP的診治策略抗生素對550株臨床厭氧菌的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016老年CAP的診治策略抗生素對110株脆弱擬桿菌的敏感性Concentrations(g/ml)usedforbreakpoints1and2,respectively,wereasfollows:moxifloxacin,1and2;levofloxacin,2and4;clindamycin,2and4;cefoxitin,16and32;ampicillin-sulbactam,8and16;metronidazole,8and16.MIC幾何均數%敏感性(1)%敏感性(2)莫西沙星0.6984.588左氧氟沙星1.978185.5克林霉素0.859090頭孢西丁6.8894.598氨芐西林-舒巴坦1.189699甲硝唑0.94100GoldsteinEC,etal.AntimicrobAgenChemother,2006;50:148–155老年CAP的診治策略老年CAP抗菌治療原則根據患者免疫狀態(tài)、基礎疾病、臨床表現等全面評估，進行嚴重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因素合并多種基礎疾病營養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性

主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等重度肺炎多合并嗜肺軍團菌有吸入因素時常合并厭氧菌特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌

覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/β內酰胺類（或β內酰胺酶抑制劑）/單用或聯合大環(huán)內酯新喹諾酮（如莫西沙星）重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應用原則老年CAP的診治策略老年CAP的治療注意點老年人藥物不良反應發(fā)生率較年輕人明顯增高，抗菌藥物使用中需特別注意對不良反應的監(jiān)測應根據當地病原菌的耐藥性及有效性選擇抗菌藥，以確保覆蓋DRSP如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能

依據近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴重的患者均可采用經驗治療老年CAP的診治策略吸入性感染性肺炎的治療按社區(qū)和院內感染指南治療區(qū)別感染性和化學性吸入性肺炎對合并牙齦炎、壞死性肺炎、肺膿腫和臭痰的患者，提示存在合并厭氧菌感染的可能，應兼顧抗厭氧、需氧和兼性需氧菌治療傳統(tǒng)抗厭氧治療，如青霉素和克林霉素，對厭氧菌敏感性已下降氨芐青霉素+舒巴坦和頭孢西丁等經常被推薦用于抗厭氧的抗生素的敏感性也非100%新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮應用老年CAP的診治策略MAP研究一項多中心、前瞻性、隨機非盲研究

比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性莫西沙星組

莫西沙星400mg靜脈，每天一次6天后可轉為莫西沙星400mg口服，每天一次氨芐西林/舒巴坦組

氨芐西林2g/舒巴坦1g靜脈，每天三次

6天后可轉為氨芐西林/舒巴坦750mg，口服每天兩次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld老年CAP的診治策略MAP研究臨床治愈率比較

（療效評估人群）BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld老年CAP的診治策略門診病人的治療1、前3個月中未使用過抗生素：大環(huán)內酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內用過抗生素：

呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）

β內酰胺類聯合大環(huán)內酯類3、在對大環(huán)內酯類藥物具有高耐藥性（MIC≥16ug/mL）的肺鏈感染率（＞25%）的地區(qū)，對于沒有合并癥的病人，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物住院非ICU病人的治療呼吸氟喹諾酮類β內酰胺類聯合大環(huán)內酯類住院ICU病人的治療β內酰胺類聯合阿奇霉素（Ⅱ級證據）或聯合呼吸氟喹諾酮類IDSA/ATS指南推薦CAP治療老年CAP的診治策略2006中國CAP指南對于老年人或有基礎疾病患者呼吸喹諾酮類如莫西沙星二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類β-內酰胺類／β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環(huán)內酯類老年CAP的診治策略CAPRIE研究：莫西沙星vs.左氧沙星

治療老年CAP的療效與安全性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、雙盲、隨機、控制研究老年CAP患者，平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療7~14天老年CAP的診治策略CAPRIE結果:

莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第3~5天后臨床癥狀消失

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199老年CAP的診治策略CAPRIE結果:

亞組臨床治愈率莫西沙星均優(yōu)于左氧沙星臨床治愈率(%)輕中度CAP65~74歲CAP

AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAP老年CAP的診治策略小結老年CAP病原菌以肺鏈多見，常合并厭氧菌及混合感染老年CAP基礎疾病多、起病隱匿