慢性感染腦膜炎的病因診斷課件

慢性感染腦膜炎的病因診斷湖北腦血管病醫(yī)院主任醫(yī)師武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院特聘教授李志新慢性感染腦膜炎的病因診斷

通常將持續(xù)4周或4周以上的腦膜炎稱為慢性腦膜炎。引起慢性腦膜炎的病因、臨床特征與急性腦膜炎有所不同，臨床診斷治療相對困難。慢性腦膜炎可以發(fā)生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、腫瘤、化療或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。也可以發(fā)生在具有正常免疫功能的人群。

慢性感染腦膜炎的病因診斷

一般將慢性腦膜炎的病因分成感染性和非感染性二類，朱利平等(1997)對華山醫(yī)院1986年至1996年間診斷為慢性腦膜炎的病例進(jìn)行分析，感染性病因占總數(shù)的98.6％，非感染性占1.4％。其中結(jié)腦占61.4%，其他包括真菌性腦膜炎(隱腦，念珠菌性腦膜炎)、慢性化膿性腦膜炎、腦囊蟲病腦膜炎等。腫瘤性腦膜炎占1.4％。泰國曼谷調(diào)查顯示，隱球菌腦膜炎占54％，而結(jié)核性占37％。隱球菌腦膜炎中的HIV陽性者占79％，結(jié)核性HⅣ陽性者僅占7％。慢性感染腦膜炎的病因診斷

盡管引起慢性腦膜炎的病因很多，但是常見的病原體是結(jié)核、新型隱球菌、梅毒螺旋體、組織胞漿菌等，本文對近年來報(bào)道的慢性感染性腦膜炎的病因診斷進(jìn)行了簡要?dú)w納、總結(jié)。慢性感染腦膜炎的病因診斷1細(xì)菌性腦膜炎(BacterialMeningitis)1．1化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis)

化膿性腦膜炎多為急性病程，可因治療不徹底而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅X膜炎，或存在乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、腦膿腫、硬膜下積膿等基礎(chǔ)。由于激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的使用，顱內(nèi)手術(shù)和相關(guān)裝置應(yīng)用的增多，靜脈吸毒、HⅣ感染的增加，化膿性腦膜炎的病原體和臨床特點(diǎn)有所改變。常見的腦膜炎雙球菌等很少轉(zhuǎn)為慢性，病原體可為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、哈夫尼亞菌、李斯忒菌等。慢性感染腦膜炎的病因診斷

一般病情偏重，發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征可以持續(xù)數(shù)月之久。CT或MRI無特異性改變。慢性細(xì)菌性腦膜炎的腦脊液早期呈化膿性改變，經(jīng)過不規(guī)則治療后，細(xì)胞數(shù)有所下降，多在500x106／L以下，仍然以多形核細(xì)胞為主，或以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陽性率為75％一80％，治療后常轉(zhuǎn)陰性，因此有必要反復(fù)進(jìn)行腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。慢性感染腦膜炎的病因診斷1．2結(jié)核性腦膜炎(TuberculousMeningitis)

結(jié)核性腦膜炎是引起慢性腦膜炎的主要病因之一?？ń槊缃臃N失敗、HIV流行等導(dǎo)致近年來有增多的趨勢。早期臨床表現(xiàn)特異性差，易誤診為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等。1周內(nèi)診斷率僅10％。腦膜刺激征相對明顯。慢性腦膜炎的腦積水常見。慢性感染腦膜炎的病因診斷

約50％--75％的病人腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，一般不超過500x106／L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性質(zhì)的腦膜炎明顯。腦脊液抗酸桿菌涂片陽性率10％--14％，培養(yǎng)陽性率約20％。PCR測定結(jié)核分支桿菌DNA的評價(jià)仍有爭議。ELISA法測定腦脊液中A-60抗原的IgG和IgM，陽性率在90％以上，可以作為輔助診斷方法，但是結(jié)核菌未能使機(jī)體產(chǎn)生足夠抗體、免疫力低下者易出現(xiàn)假陰性。腦脊液生化檢查,如腺苷酸脫氨酶(ADA)，其敏感性為73％--109％，合并HIV感染時出現(xiàn)假陽性。其他如溶菌酶等檢查可供參考。慢性感染腦膜炎的病因診斷CT或MRI的腦底池狹窄、閉塞以及腦膜強(qiáng)化被認(rèn)為是結(jié)腦的特征性改變。腦外發(fā)現(xiàn)結(jié)核對診斷結(jié)腦有很大參考價(jià)值。必要時診斷性抗癆治療。慢性感染腦膜炎的病因診斷1．3布氏桿菌性病(Brucellosis)

在流行地區(qū)，與牛等密切接觸、飲用未消毒的污染牛奶或吸入空氣中污染的懸浮顆粒而感染布氏桿菌。由于缺乏對本病的認(rèn)識，可能仍然有很多的病人被誤診。神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病約占5％，腦膜炎不足2％。含利福平的抗癆治療，可使病情暫時緩解而長期誤診為結(jié)腦，表現(xiàn)為難治性慢性腦膜炎。慢性感染腦膜炎的病因診斷

腦脊液培養(yǎng)需要4周之久，陽性率<30％。血清凝集試驗(yàn)、ELISA法測定腦脊液特異性抗體具有較高的特異性和敏感性，成為診斷的主要手段。多汗、肌肉疼痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛和流行病學(xué)史對診斷有幫助。慢性感染腦膜炎的病因診斷2真菌性腦膜炎(FungalMeningitia)2.1隱球菌性腦膜炎(CryptococcalMeningitis)

常見于免疫力缺陷的人群，養(yǎng)鴿者感染率高。吸入污染物后感染，隱球菌經(jīng)過血液播散后引起慢性腦膜炎。隱襲起病，緩慢進(jìn)展。2／3合并肺部或皮膚、眼眶等感染?？梢园l(fā)熱或無熱，腦膜刺激征明顯而持續(xù)。慢性感染腦膜炎的病因診斷

腦脊液常清亮，有大量隱球菌時粘稠，類似結(jié)腦改變。蛋白常<2g／L。腦脊液直接涂片染色，連續(xù)多次陽性率達(dá)53％－56％，離心后沉淀物涂片染色陽性率85％以上，可用于早期診斷。腦脊液涂片陰性時，在葡萄糖瓊脂上培養(yǎng)2—5天(最長10天)，陽性率90％以上?；?qū)⒉∪四X脊液接種到小白鼠腹腔、尾靜脈或顱內(nèi)，2—8周后在死亡的小白鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量隱球菌而診斷本病。慢性感染腦膜炎的病因診斷

乳膠凝集試驗(yàn)測定隱球菌莢膜多糖抗原，陽性率優(yōu)于墨汁染色，但有一定的假陽性和假陰性。ABC—ElISA法、雙夾心EIISA法、放射免疫法測定抗原的特異性和敏感性均很高，PCR法也可供參考。

Sugiura曾報(bào)道一例缺乏莢膜的新型隱球菌腦膜炎，由于缺乏莢膜而易被巨嗜細(xì)胞吞噬，反復(fù)腦脊液培養(yǎng)和常規(guī)抗原檢查陰性，最后通過使用小白鼠接種、間接免疫熒光的方法得到確診.慢性感染腦膜炎的病因診斷2．2白色念珠菌病(Candidiasis)

本病罕見。經(jīng)皮膚、粘膜、．呼吸道或腸道感染，通過血行擴(kuò)散、各種穿刺或腦部手術(shù)的直接植入而感染腦膜和腦。常見于重癥衰竭、惡病質(zhì)、長期應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑的病人，往往為全身感染或重癥病人的最后結(jié)局。由于腦脊液檢查一般只查隱球菌，可長期被誤診為化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎。由于大量長期應(yīng)用多種廣譜抗生素進(jìn)一步導(dǎo)致菌群失調(diào)，促進(jìn)了本病的發(fā)展。慢性感染腦膜炎的病因診斷

腦脊液常規(guī)和生化檢查與新型隱球菌性腦膜炎相似，約半數(shù)病人的腦脊液沉渣中可查到白色念珠菌。存在口腔、消化道及陰道自然屏障破壞時，除常規(guī)作腦脊液檢查外，應(yīng)做念珠菌培養(yǎng)，以提高本病的診斷率。慢性感染腦膜炎的病因診斷2．3組織胞漿菌病(Histoplasmosis)

組織胞漿菌廣泛存在于雞、鴿等鳥類糞便中，經(jīng)過呼吸道吸入，血液播散到腦和腦膜，多見于健康人。5％-10％發(fā)生于免疫功能缺陷者。組織胞漿菌性腦膜炎多為全身性組織胞漿菌病的一種伴發(fā)病。40％以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病人出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、粘膜病變等全身性感染癥狀。25％表現(xiàn)為慢性腦膜炎。常遷延數(shù)月或數(shù)年才確診。慢性感染腦膜炎的病因診斷

由于沒有敏感性特別高的檢查方法，常需要多種檢查聯(lián)合使用。腦脊液改變類似其他真菌感染。腦脊液培養(yǎng)陽性率為27％--65％，所需腦脊液量大(>10m1)，培養(yǎng)時間長達(dá)4周。免疫擴(kuò)散試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等用于測定血和腦脊液中的真菌蛋白抗原H和M，陽性率在70％左右”5l。骨髓片的檢查(吳氏六胺銀染色法)陽性率較高，可供診斷參考。慢性感染腦膜炎的病因診斷2．4毛霉菌病(Mucormycosis)

毛霉菌常見于果類、淀粉類物質(zhì)、土壤和腐敗植物中，健康人的鼻咽部和糞便中?？膳囵B(yǎng)出此菌。霉菌常從病人面部、鼻腔、副鼻竇和眼眶周圍組織的化膿性病灶直接擴(kuò)散或經(jīng)局部血管入侵腦膜和腦部而致病多見于糖尿病病人,病前常有應(yīng)用大量抗生素或激素史。腦脊液外觀清亮或微混，壓力和蛋白增高，糖和氯化物正常，以淋巴或中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞升高。鼻竇X片或CT、MRI檢查可見除額寅外的多個副鼻突粘膜呈結(jié)節(jié)狀增厚，竇壁骨質(zhì)呈點(diǎn)狀破壞。病變區(qū)活檢和分泌物中找到毛霉菌而確診。慢性感染腦膜炎的病因診斷2.5其他曲霉菌病(Aspergillmis)臨床少見，腦脊液表現(xiàn)類似其他真菌。沙氏培養(yǎng)期很快培養(yǎng)陽性而確診。慢性感染腦膜炎的病因診斷3.寄生蟲性慢性腦膜炎3.1囊蟲病(Cysticercosis)

腦囊蟲病發(fā)展為慢性腦膜炎需要數(shù)月到數(shù)年的時間。表現(xiàn)為持續(xù)性顱內(nèi)高壓。少有發(fā)熱和頸部抵抗。腦脊液細(xì)胞數(shù)增高,少有超過l000x106／L，蛋白升高，糖降低，腦脊液嗜酸細(xì)胞增高>3％時，對診斷囊蟲病具有較高的參考價(jià)值。通過血清學(xué)和腦脊液囊蟲抗體陽性幫助診斷，常用方法是間接血凝法(PHl)、ELISA法。多數(shù)MRI平掃和增強(qiáng)可見腦內(nèi)囊蟲病灶，腦膜可增強(qiáng)，少數(shù)表現(xiàn)為交通性腦積水。慢性感染腦膜炎的病因診斷3.2弓形蟲病(Toxoplasmosis)

國內(nèi)弓行蟲性腦膜腦炎占獲得性弓行蟲病的10．7%一11．4%。艾滋病人的弓行蟲腦炎高達(dá)30％，常為艾滋病最早臨床表現(xiàn)。腦弓形蟲病的病人常有接觸家畜、特別是接觸生肉的病史，如養(yǎng)貓、動物飼養(yǎng)員，屠宰場工人或肉類加工工人等。亞急性起病，但是頸強(qiáng)直和發(fā)熱并不多見。腦弓形體病可以出現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征陽性，腦脊液淋巴細(xì)胞增多誤診為結(jié)腦。慢性感染腦膜炎的病因診斷

但是腦脊液細(xì)胞數(shù)多在100—300x106／L，糖和氯化物多正常。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)弓形蟲滋養(yǎng)體、或?qū)⒉∪四X脊液動物接種找到原蟲等而確診，但陽性率低?？墒褂秒p夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(DS-IgM-ELISA)等輔助檢查，陽性率為90％。影像學(xué)表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)塊狀病灶、腦積水、基底節(jié)鈣化等,與結(jié)腦不同。慢性感染腦膜炎的病因診斷4螺旋體腦膜炎4．1神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)10％早期梅毒發(fā)展成為神經(jīng)梅毒。腦膜的感染常發(fā)生在原發(fā)性感染2月至2年后?？梢猿霈F(xiàn)葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎等，瞳孔異常有助于診斷。腦脊液淋巴細(xì)胞升高，蛋白升高，糖正?；蚪档汀ＤX脊液病原體分離困難。VDRL檢查是本病的特異性檢查，但是敏感性低。常用VDRL和FTA-AB(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn))等方法確診。慢性感染腦膜炎的病因診斷4．2萊姆病(LymeDisease)

病人來自林區(qū)或草原，有蜱叮咬的病史，早期萊姆病的特征是無菌性腦膜炎，單側(cè)或雙側(cè)的面癱，神經(jīng)系統(tǒng)損害還有神經(jīng)根神經(jīng)炎等?？梢员憩F(xiàn)為慢性腦膜炎。腦脊液淋巴細(xì)胞升高，蛋白升高，糖正常或降低。慢性感染腦膜炎的病因診斷

腦脊液分離培養(yǎng)出病原體的陽性率低，不作為常規(guī)檢查。通過免疫學(xué)方法法檢測腦脊液中的特異性抗體，按照美國和德國的指南，對于臨床考慮萊姆病的病人，應(yīng)當(dāng)采用兩步診斷法，第一步是ELISA，第二步為免疫印跡法(Immunoblot)，通過使用重組抗(RecombinantAntigens)p100、p58、p41i、Vise、ospC、DbpA可以提高免疫印跡法的敏感性。腦脊液的PCR法敏感性低，對診斷意義小。慢性感染腦膜炎的病因診斷5病毒性腦膜炎5．1淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎(IymphocyticChoriomeningitis)

人群中5％感染過淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒即沙粒病毒，感染源為鼠類如田鼠、家鼠和豚鼠。可以通過母嬰傳染。正常人感染后無