《肝功能不全》課件

(Hepaticinsufficiency)肝功能不全肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病肝功能不全

(hepaticinsufficiency)

第二節(jié)肝性腦病(Hepaticencephalopathy)

是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的

神經(jīng)精神綜合征。

肝性腦病輕微性格、行為改變睡眠障礙、行為失常

撲翼樣震顫Flappingtremor昏睡、精神錯(cuò)亂肝性昏迷(hepaticcoma)一、病因和分類(lèi)(Etiologyandclassification)嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門(mén)-體分流毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟(一)病因(Etiology)肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病(二)分類(lèi)

(Classification)

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引起，毒性物質(zhì)在通過(guò)肝臟

時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性肝性腦病

多由慢性肝臟疾患引起，

毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，

未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病二、發(fā)病機(jī)制

(Mechanism)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(一)氨中毒學(xué)說(shuō)

(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

重點(diǎn)，請(qǐng)注意！(1)氨清除不足

肝受損代謝障礙ATP

肝內(nèi)酶系統(tǒng)

鳥(niǎo)氨酸循環(huán)proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門(mén)-體分流↑(2)氨的產(chǎn)生過(guò)多

75%的氨來(lái)源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶①腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多②腎臟產(chǎn)氨增多肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多③肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多(三)氨的吸收過(guò)多NH3NH4+H+OH-口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收腎小管上皮細(xì)胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒尿腎小管上皮細(xì)胞血液管腔堿中毒OH-NH3腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+排出2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)干擾腦組織的能量代謝

(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少谷氨酸＋氨谷氨酰胺2.氨對(duì)腦組織的毒性作用

(1)干擾腦組織的能量代謝

(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

(3)氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜抑制作用

3.干擾神經(jīng)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)(disturbingmembraneiontransport)①有人提出氨可干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵的活性②氨與鉀離子有競(jìng)爭(zhēng)作用，從而干擾神經(jīng)的傳導(dǎo)活動(dòng)。細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(Theoryoffalseneurotransmitter)

1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(synthesisoffalseneurotransmitter)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺(jué)醒外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

gutliverbrainNormalmetabolismTyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸MAOTyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭Shunting門(mén)-體分流Tyraminephenylethylamine↑↑TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure肝衰竭Shunting門(mén)-體分流Octopaminephenylethanolamine

酪氨酸苯丙氨酸-羥化酶HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)假性神經(jīng)遞質(zhì)增多取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血漿芳香族氨基酸(AAA)升高支鏈氨基酸(BCAA)減少healthy：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2氨基酸不平衡（Aminoacidimbalance）肝功能障礙2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放入血血漿胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸3.血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴××苯丙氨酸脫羧-羥化脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸羥化脫羧多巴去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa(四)γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意圖肝功能衰竭腸源性GABA血中GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合學(xué)說(shuō)血氨增高胰高血糖素↑胰島素↑GABA轉(zhuǎn)氨酶活性↓促進(jìn)AAA進(jìn)入腦內(nèi)氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓腦內(nèi)GABA↑+谷氨酸三、肝性腦病的誘發(fā)因素(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)上消化道大出血上消化道大出血：曲張的食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加(三)酸堿平衡紊亂(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-(三)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(dāng)(Abuseofsedativeandanaesthetics)

藥物蓄積抑制中樞毒性物質(zhì)吸收增多電解質(zhì)丟失(四)腹腔放液

(Removingofascites)腹腔內(nèi)壓(五)感染(Infection)感染組織蛋白分解內(nèi)源性氮負(fù)荷氨產(chǎn)生增多(六)氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加(Azotemiaandexogenous

nitrogenousoverload)

肝性腦病腎功能不全血尿素濃度腸腔內(nèi)尿素四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)去除誘因(Eliminatingofprecipitatingfactors)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量防止食道下端靜脈破裂出血

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢(二)降低血氨(Decreasingplasmaammonia)

口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經(jīng)腸道排出(三)促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù)(Promotingrecoveryofnormal

neurotransmitterfunction)左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)(四)氨基酸治療(Treatmentwithaminoacid)

矯正血漿氨基酸失衡(五)假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積(Accumulationoffalse

neurotransmitter)假性神經(jīng)遞質(zhì)

腎皮質(zhì)血流量

典型病例患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個(gè)月來(lái)，進(jìn)行性消瘦，無(wú)力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。

體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88mol/L。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后癥狀無(wú)改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，癥狀基本消失出院。請(qǐng)分析2次“神志恍惚”的誘因、發(fā)生機(jī)制及治療情況。ClinicalExample患者，男，62歲，20年前患過(guò)甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進(jìn)食時(shí)上腹部不適感加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。1天前在飯店進(jìn)食大量肉類(lèi)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。ClinicalExample查體：神志恍惚，