2024人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊(cè)

2024人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度手冊(cè)

（最新版）

目錄

2024人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度（最新版）................................................1

一、首診負(fù)責(zé)制度..................................................................3

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度..............................................................3

（六）查房內(nèi)容：..............................................................4

三、會(huì)珍制度......................................................................5

四、分級(jí)護(hù)理制度..................................................................7

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。...............................8

（五）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：......................................9

（六）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：......................................9

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。...................................................10

（七）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：.....................................10

（八）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：.....................................10

五、值班與交接班制度.............................................................10

六、疑難危重病例討論制度.........................................................12

七、危重病人搶救制度.............................................................12

八、術(shù)前討論制度.................................................................13

九、死亡病例討論制度.............................................................14

（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。.......................14

（三）參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。.......................14

十、查對(duì)制度......................................................................15

（一）臨床科室................................................................15

（-）手術(shù)室..................................................................15

（三）藥房....................................................................16

（四）血庫....................................................................16

（五）檢驗(yàn)科..................................................................16

（六）病理科..................................................................17

（七）放射線科................................................................17

（A）理療科及針灸室.........................................................17

（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）.................................18

十一、手術(shù)安全核查制度...........................................................18

（六）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。....................20

十二、手術(shù)分級(jí)及分類管理與畝批制度...............................................21

（一）手術(shù)分類...............................................................21

（-）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)...........................................................22

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍.......................................................22

（四）手術(shù)審批權(quán)限...........................................................23

十三、醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度.................................................23

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（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。........................24

十四、危急值報(bào)告管理制度.........................................................24

（二）“危急值”報(bào)告制度的目的...............................................25

（三）“危急值”報(bào)告程序.....................................................25

（五）登記內(nèi)容：.............................................................26

一、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告范圍（1）:................................................................................................26

L臨床生化..................................................................27

2、臨床檢驗(yàn)：................................................................27

3、臨床微生物：..............................................................28

4、結(jié)合不同的專業(yè)特點(diǎn)制定出特別“危急值”項(xiàng)目...............................28

二、影像科危急值報(bào)告范圍.........................................................28

2、脊柱、脊筋疾?。?.........................................................28

4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤............................................29

三、超聲科危急值報(bào)告范圍.........................................................29

1、異位妊娠破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；...............................29

四、心電圖室危急值報(bào)告范圍.......................................................29

十五、病歷書寫與管理制度.........................................................30

（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。............................31

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度.......................................................32

<->分級(jí)原則...............................................................33

（二）分級(jí)管理辦法...........................................................33

十七、臨床用血管理制度...........................................................34

<-）輸血管理...............................................................34

（二）輸血申請(qǐng)...............................................................35

（三）受血者血樣采集與送檢...................................................36

（四）血型檢查與交叉配血.....................................................37

（五）血液入庫、核對(duì)、貼存...................................................37

（六）發(fā)血...................................................................38

（七）輸血...................................................................38

十八、信息安全管理制度...........................................................39

總則.........................................................................39

第一章網(wǎng)絡(luò)管理...............................................................40

第二章設(shè)備管理...............................................................41

第三章數(shù)據(jù)管理...............................................................42

第四章操作管理...............................................................42

第五章網(wǎng)站管理...............................................................43

第六章計(jì)算機(jī)使用管理.........................................................43

第七章處罰措施...............................................................45

第八章附則...................................................................46

十九、醫(yī)患溝通制度...............................................................47

（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間.........................................................47

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容.........................................................48

（三）溝通方式及地點(diǎn).........................................................48

（四）醫(yī)患溝通的方法.........................................................50

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（五）溝通記錄格式及要求.........................................................51

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)

師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助

檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出

處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情

及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶

救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)

院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)

師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者,

首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織

相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、

任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

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（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副

主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有

管床醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）

查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。管床醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行

24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

（三）對(duì)急危重患者，管床醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，

必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。

（四）對(duì)新入院患者，管床醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主

治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任

醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指

導(dǎo)意見。

（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有

關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，管床醫(yī)師要報(bào)告病歷摘

要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑準(zhǔn)、待診斷、新入院、

手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，

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提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨

時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求

患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、

急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取

住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情

變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療

效果。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查

對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治

療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理

的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、會(huì)診制度

（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)

診、院外會(huì)診等。

（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在

接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)

應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

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（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)

本科磐難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥痛期病例

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主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人

員。

（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，

須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和

生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:

特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

（二）醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,

為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)

護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)

量。

（四）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為

依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

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2.重癥監(jiān)護(hù)患者;

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征

的患者；

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

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具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理:

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（五）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

（六）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

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4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、

壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

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（一）值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，

接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

（二）對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師

應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，

雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

（三）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的

處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班

人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示備班值班醫(yī)師，備班

值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí),

主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)院辦公室或醫(yī)務(wù)部。

（五）一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作

崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診

等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。備班醫(yī)師

住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)

等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)

處理。

（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)

告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

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六、疑難危重病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、

病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)

人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病

歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例

討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技

術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性

或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

七、危重病人搶救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患

者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的

三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、

門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)

務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

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（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）

進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶

救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要

求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中

要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有

關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須

實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定

期檢查維修。

八、術(shù)前討論制度

（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必

須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、

護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、

要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；

是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；

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麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況

與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，

應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)

備。

九、死亡病例討論制度

（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。

（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡

病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。

（三）參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。

（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。

2.討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3.討論內(nèi)容

應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡原因；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)

驗(yàn)教訓(xùn)。

（六）死亡討論記錄：1.各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行

死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2.

死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室

外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合

整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。

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十、查對(duì)制度

（一）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；

對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，

如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意泡'可有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)

過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂?。唤o多

種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度——六、查對(duì)制

度）確保輸血安全。

（二）手術(shù)室

1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、

診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用

藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

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3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有

敷料和器械數(shù)。

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2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（六）病理科

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

（七）放射線科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、

劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

（八）理療科及針灸室

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1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)

間、皮膚。

2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無

斷針。

（九）（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參

與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患

者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核直結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手

術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指

術(shù)者。

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（二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核

查。

（三）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1.麻醉實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手

術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)：患者身份（姓名、性別、年齡、病

案號(hào)）、手術(shù)方式確認(rèn)、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)、手術(shù)知情同意、麻醉

知情同意、麻醉方式確認(rèn)、麻醉設(shè)備安全檢查完成、皮膚是否完整、

術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者是否有過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)

果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容，由核查

三方共同核查確認(rèn)。

2.手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上

述方式，共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式確認(rèn)、

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況

的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3.患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三

方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手

術(shù)方式確認(rèn)、手術(shù)用藥、輸血的核查、手術(shù)用物清點(diǎn)，手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)，

皮膚是否完整、各種管路（動(dòng)靜脈通路、引流管等），患者去向等內(nèi)

容。

4.三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

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5.核查過程要求主持人唱讀。

/飛人

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y

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（十）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)

真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的

措施并加以落實(shí)。

（十一）手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三

方相互督促，對(duì)未按照上述規(guī)定實(shí)施手術(shù)安全核查的，按醫(yī)院的有關(guān)

規(guī)章制度進(jìn)行處罰。

（十二）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無《手

術(shù)安全核查表》視為不合格病歷（單項(xiàng)否決），并對(duì)主管醫(yī)師按不合

格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（十三）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按

照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

十二、手術(shù)分級(jí)及分類管理與審批制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

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4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手

術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可

擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可

擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

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（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授

權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科

主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)

審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立

斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延

誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

（4）本單位新開展的手術(shù)。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和

國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

十三、醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

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（一）新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

（二）實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，

提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱

并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。

（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管

院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履

行相應(yīng)告知義務(wù)。

（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階

段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較

大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并

向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)

務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出

現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十四、危急值報(bào)告管理制度

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（一）定義："危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)

果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需

要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能

挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。簡

而言之：凡有可能危及患者生命的檢驗(yàn)數(shù)值稱為危急值。

（二）“危急值”報(bào)告制度的目的

1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患

者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（2）

“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)

性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與

臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（3）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治

療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。

（三）“危急值”報(bào)告程序

1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)

備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳

輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以

將檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做

好“危急值”詳細(xì)登記。

第25頁共52頁

2.臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)

果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本

送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單

上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告復(fù)查值，臨床科室

應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)

生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床

情況采取相應(yīng)措施。

3.管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)

果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

（四）登記制度：“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告/接收,

誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢驗(yàn)“危急值”報(bào)

告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄，

（五）登記內(nèi)容：

1.患者姓名、性別、年齡、住院病歷/門診病歷號(hào)、科別。

2.檢驗(yàn)?zāi)康?、危急值?xiàng)目及結(jié)果。

3.通知人姓名及時(shí)間；被通知人姓名及時(shí)間（注明到日、時(shí)、分）。

醫(yī)技科室危急值報(bào)告范圍

一、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告范圍（1）：

第26頁共52頁

1、臨床生化

血鉀V3.Ommol/L或>6.5mmol/L；血鈉V125mmol/L或>

155mmol/L；

血氯<90mmol/L或>120mniol/L；血鈣V1.5mmol/L或>

3.5mmol/L；

血糖V2.5mmol/L或>15.Ommol/L；血尿素氮(血BUN)>15,0

mmol/L；

血肌酎(血CRE)>450umol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>3u/L；

抗HAV-IgM陽性。

2、臨床檢驗(yàn)：

血小板(PLT)<50X107L^>600X107L；

白細(xì)胞(WBC)<3.OX107L^>40X107L；

血紅蛋白(Hb)V50g/L或>180g/L；PT>20s；

活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)>40s；

血漿纖維蛋白原定量測(cè)定(FIB)WL0g/L或N10g/L；

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血液標(biāo)本檢出瘧原蟲（PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次穩(wěn)定以

后除也。

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2、脊柱、脊髓疾病:

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CT/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷。

3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣

胸;壓縮280%③肺栓塞、肺梗塞。

4、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、梗阻；③急性膽道梗

阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。

三、超聲科危急值報(bào)告范圍

1、異位妊娠破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；

2、大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度230mm,并出現(xiàn)心包填塞癥

狀者；

3、腹主動(dòng)脈瘤及腹腔動(dòng)脈瘤破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者;

4、外傷至臟器破裂，伴大量內(nèi)出血及失血性休克者；

5、臨床認(rèn)定的其他危重患者。

四、心電圖室危急值報(bào)告范圍

1、心臟停搏；

2、急性心肌損傷;

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3、急性心肌梗死;

4、致命性心律失常：

（1）心室顫動(dòng)；

（2）室性心動(dòng)過速；

（3）多源性、R-on-T型室性早搏；

（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；

（5）預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；

（6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過速；

（7）二度H型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；

（8）心室率小于45次/分的心動(dòng)過緩；

（9）大于2秒的心室停搏。

十五、病歷書寫與管理制度

（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院科院二級(jí)病歷

質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

科院二級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

第30頁共52頁

1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、

科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2.二級(jí)質(zhì)控部門由務(wù)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診

病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)

量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》（衛(wèi)醫(yī)

政發(fā)（2010）11號(hào)）及我省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008）》的

各項(xiàng)要求，注重對(duì)的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能熔訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)

后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、

出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?/p>

手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、

書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患

者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者

未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,

并加以注明。

第31頁共52頁

3.新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，

一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以

注明。

4.重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記

錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記

錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性

病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單等應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文

件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治

療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷

或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存

于本院住院病歷中。

（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷等）

歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷

時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，

建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

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根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，為

貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)我院抗菌藥物的規(guī)范使用，

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)

濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將我院抗菌藥物分為非限制級(jí)使用、限制

級(jí)使用與特殊使用級(jí)三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1.非限制級(jí)使用藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌

耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2.限制級(jí)使用藥物：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在

療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，

不宜作為非限制藥物使用。

3.特殊使用級(jí)藥物：不良反應(yīng)明顯，不宜隧意使用或臨床需要倍

加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的

抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)

于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

（二）分級(jí)管理辦法

1.臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)

重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)

格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病

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原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌

藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限

制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用

級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處

方；患者需要應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。

3.患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥

指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)院抗感染或有關(guān)專家三人以上會(huì)診同意方可使用,

處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅

限于1天用量；如緊急使用特殊級(jí)抗菌藥物，必須是具有高級(jí)專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，次日需補(bǔ)辦審批表，特殊使用級(jí)抗菌藥物

不得在門診使用。

十七、臨床用血管理制度

根據(jù)中華人民共和國《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

理辦法《成行》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院

實(shí)際情況制定本管理辦法（制度）

（一）輸血管理

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認(rèn)其貫徹執(zhí)行衛(wèi)生輸血工作"三統(tǒng)一''即統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采

血、統(tǒng)一供血德管理原則，我院醫(yī)療用血只接受臨床中心血站供血，

各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液，轉(zhuǎn)院攜帶的血液

經(jīng)過醫(yī)務(wù)科辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑輸血科輸血報(bào)告單才能輸血。

臨床用血，須經(jīng)輸血科向中心血站預(yù)約，向血站申報(bào)預(yù)約用血計(jì)

劃，接血站通知方可到血站采血。

（二）輸血申請(qǐng)

1.申請(qǐng)輸血的病人首先做輸血前檢查，即ABO、RH（D）血型，Hb、

HCT、PLT、HBsAg、ALT、HCV、HIV、TP、檢查。

2.輸血治療錢經(jīng)治丟師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明輸血目的，可能

發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬同

意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書入病歷存檔。

本人不能簽字又家屬陪護(hù)的患者德緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)其完整填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)

病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)師審核后審批者處簽字。

3.臨床輸血一次用血量超過2000ML時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血

科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)?！布痹\用血除外），但

事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

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4.臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科審核同意，將《臨

床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天送輸血科，輸

血科聯(lián)系中心血站備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須做手術(shù)前備

血。

5.互助獻(xiàn)血：患者親友、家屬獻(xiàn)血由主治醫(yī)師填寫《患者家屬獻(xiàn)

血登記表》到血站無償獻(xiàn)血。由血站負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。

6.對(duì)于RH（D）陰性和其它稀有血型者，應(yīng)提前與血液中心聯(lián)系，

采取預(yù)定的方式提前各血。血液的價(jià)格主治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬解釋清

楚，并記入病歷。

7.申請(qǐng)輸注AB型血、血小板及稀有血型等，臨床科室申請(qǐng)后若從

中心血站取得后，必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶亍?/p>

8.若抗體篩查陽性的患者，若必須輸注濃縮紅細(xì)胞或含有血細(xì)胞

德血液制品時(shí)，應(yīng)由患者家屬親自帶5ML血液到中心血站篩選配合型

的血液制品輸注。

（三）受血者血樣采集與送檢

1.住院病人有可能輸血或血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并

及時(shí)將輸血前檢直結(jié)果貼入病歷存檔。

2.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)筌的專用試管（標(biāo)

簽應(yīng)包括姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科室，且標(biāo)簽不得有涂改），采血血

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樣2-4ML,由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｓ萌藛T將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送檢驗(yàn)

科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

（四）血型檢查與交叉配血

1.血型檢查包括：ABO血型、RH（D）血型和不規(guī)則抗體篩查，兩人

操作核對(duì)正確相符才能準(zhǔn)備到中心血站采血。

2.受血者交叉配血試驗(yàn)德血樣標(biāo)本，必須而是輸血前3天之內(nèi)的

血樣。

3.檢驗(yàn)科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣的血型，

正確無誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。

4.凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配

血試驗(yàn)。

5.檢驗(yàn)科嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫

輸血報(bào)告單。

（五）血液入庫、核對(duì)、貼存

1.血液入庫前應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合

要求才能入庫。

2.輸血科認(rèn)真做好血液入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記。

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3.貯存血液冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行

空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

（六）發(fā)血

1.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科血庫取血

2.取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科

室?guī)焯?hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等、準(zhǔn)確無誤

時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

3.血液發(fā)出后不得退回

（七）輸血

L輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常、準(zhǔn)確無誤方可輸血

2.輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、

年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次

核對(duì)血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字

3.取回的血液盡快輸注，不得擅自儲(chǔ)血。更不能存入普通冰箱。

輸血前將袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥

物。如需稀釋只能用注射用生理鹽水

第38頁共52頁

4.輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗疏通管道，連續(xù)輸用多袋

血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血

液繼續(xù)輸注

5.輸血過程中應(yīng)先快慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度，

并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸

血，立即通知值班醫(yī)生和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并

找原因做記錄

6.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡并返還檢驗(yàn)科。檢

驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼病

歷中

十八、信息安全管理制度

總則

（一）為加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理，明確崗位職責(zé)，規(guī)范操作流程，維

護(hù)網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，確保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共

和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際,

特制訂本制度。

（二）計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)是指由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)的和配套的設(shè)備、

設(shè)施（含網(wǎng)絡(luò)）構(gòu)成的，按照一定的應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)信息進(jìn)行采集、

加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)。

第