肺癌內(nèi)鏡診療學(xué)習(xí)資料

1肺癌的內(nèi)鏡診斷和治療趙欣江蘇省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷技術(shù)纖支鏡下組織活檢（包括TBLB）纖支鏡下粘膜刷檢支氣管肺泡灌洗術(shù)41.超細(xì)支氣管鏡外2.8mm內(nèi)1.2mm外3.3mm內(nèi)1.2mm1.常規(guī)支氣管鏡檢查，確定病變部位支氣管；2.X線或CT定位下，超細(xì)支氣管鏡插入至病變部位；3.經(jīng)操作孔進(jìn)行活檢、刷檢、灌洗等操作。XP260F5優(yōu)點(diǎn)：外周型肺癌的診斷。缺點(diǎn)：在外周氣道打折或旋轉(zhuǎn)后較難控制、標(biāo)本量偏少。62.經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）7N分期根據(jù)CT的N分期

50%正確

25%高估

25％低估PET-CT：準(zhǔn)確性稍高，但仍不能確診作者例數(shù)確診率（％）Bilaceroglu.10172Wangetal.16073Gasparini.34969Herthetal.24282Herthetal.20085TBNA診斷確診率8王氏TBNA定位法WangKP.Chest1994;106:588-939TBNA是目前縱隔內(nèi)、氣道壁及氣道外病灶及腫大淋巴結(jié)病因診斷首選方法在肺癌診斷和分期（N分期）中有重要價(jià)值10鱗癌結(jié)節(jié)病11

將微型超聲探頭（USP）通過支氣管鏡進(jìn)入氣管、支氣管管腔，通過實(shí)時(shí)超聲掃描，獲得氣管、支氣管管壁各層次以及周圍相鄰臟器的超聲圖像。3.經(jīng)纖支鏡腔內(nèi)超聲（EBUS）12RadialTypeEBUS–CentralairwayBalloonsheathMAJ-643RO.D.=2.6mmFBSBF-ST30ProbeBS20-26R13EBUSImageandAnatomyofBronchialWallStructuresLayers1~2:Mucosa,submucosa,muscle3~4:Cartilage5~6:Adventitia14腫大淋巴結(jié)（癌轉(zhuǎn)移）：病灶呈圓形低回區(qū)，內(nèi)部回聲均勻，有強(qiáng)回聲包膜與周圍分界清楚低回聲侵及整個(gè)支氣管管壁，其內(nèi)部回聲不均勻，伴高回聲斑及不規(guī)則無回聲區(qū)15更準(zhǔn)確地判定局部T分期更準(zhǔn)確地判定N分期1.準(zhǔn)確判斷管壁破壞情況2.可診斷腔外病灶（腫瘤浸潤(rùn)？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？血管？）EBUS在肺癌中的價(jià)值—診斷價(jià)值1.早期診斷2.準(zhǔn)確診斷2.制定正確治療方案16ConvexProbeEBUS(CP-EBUS)171819EBUS-GS（經(jīng)引導(dǎo)鞘管支氣管內(nèi)超聲內(nèi)鏡下活檢）臨床適應(yīng)癥：肺周圍型病變的診斷（PPL）開展這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)可確認(rèn)病變位置，更為可靠重復(fù)活檢時(shí)不需再次尋找病變位置，減少操作時(shí)間對(duì)支氣管壁損傷較小減少射線暴露2021224.自熒光支氣管鏡

（AutoFluorescenceImagingbronchoscopy

）當(dāng)粘膜上皮增厚、腫瘤細(xì)胞內(nèi)含豐富血管、腫瘤組織中氧化還原反應(yīng)作用改變，以及熒光載體減少后，反射光中綠光變?nèi)酰∽兙植勘憩F(xiàn)為紅色光。23AbsorptionofhaemoglobinAFintensityExcitationlightXenonLampReflectedlightAutofluorescencelightCCD＋VideoProcessorRGBRotaryFilterBarrierFilterGBR24Squamousdysplasia(moderate)25Squamousdysplasia(severe)26Squamouscellcarcinoma27AuthorNo.ofpatient

Sensitivity(%)WLBSensitivity(%)AFBYearofreferencesLam1739561998Hauzinger58971712005Vermylen3425NA1999Ernst29311612005Hirsch5518732001Ikeda60067871999Moro-Sibilot24436862002Chhajehiyo3262852005IkedomparisonofdiagnosticperformanceofWLBversusAFB28常規(guī)的白光纖支鏡（Whitelightbronchoscopy，WLB）早期肺癌的診斷陽(yáng)性率僅為15％。WLB基礎(chǔ)上加用自熒光支氣管鏡（autofluorescencebronchoscopy,AFB）可增加到78％。肺癌的早期診斷295.窄波成像支氣管鏡

（NarrowBandImagingbronchoscopy

）利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微變化。（由于氣道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收窄波光的能力，通過血色素的強(qiáng)吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成的鮮明對(duì)比，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來。）30白光下病變部位NBI下病變部位316.光學(xué)相干斷層掃描成像術(shù)

(Opticalcoherencetomography,OCT)32OTCImageofMildDysplasiaOTCImageofModerateDysplasia33OTCImageofSevereDysplasiaOTCImageofCarcinomaIn-Situ34OTCImageofInvasiveCarcinomawithLossofBasementMembrane光頻域成像技術(shù)（Opticalfrequencydomainimaging，OFDI）第二代OCT技術(shù)，采集頻率是OCT系統(tǒng)的一百倍35HaririLP.Volumetricopticalfrequencydomainimagingofpulmonarypathologywithprecisecorrelationtohistopathology.Chest.2013Jan;143(1):64-74.

人正常氣道的OFDI成像圖。圖A：OFDI人氣道橫截面成像；圖B為OFDI高分辨氣道截面圖，可見氣道上皮e、基底膜與上皮層之間的過渡區(qū)域b、固有層lp、軟骨膜p、軟骨c；圖C為正常氣道組織相應(yīng)病理HE染色圖；圖D為OFDI對(duì)氣道橫截面及附屬肺泡結(jié)構(gòu)的成像，氣道上皮e、上皮層與基底膜之間的過渡區(qū)域b、固有層lp；圖E為圖D星號(hào)標(biāo)記區(qū)域病理HE染色圖，箭頭所指為肺泡結(jié)構(gòu)36氣道鱗狀細(xì)胞癌OFDI成像。圖A：氣管鏡下OFDI腫瘤浸潤(rùn)處縱截面；圖B：圖A處相應(yīng)病理切片HE染色；圖C：OFDI該處氣道橫截面；圖D、圖E：局部高分辨圖像，可見上皮組織e、固有層lp、軟骨c；星號(hào)：組織定位活檢標(biāo)記點(diǎn)，箭頭：中央伴有壞死的鱗狀細(xì)胞癌巢激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（Probe-basedconfocallaserendo-

microscopy，pCLE）通常我們看到的病理切片時(shí)組織的縱切面，而共聚焦激光顯微內(nèi)鏡看到的是組織的橫切面37激光共聚焦顯微內(nèi)鏡成像。圖A為pCLE的超細(xì)探頭；圖B為健康人右主支氣管的基底膜和支氣管腺體；圖C中橢圓形標(biāo)識(shí)為微血管的彈性支架，圓形標(biāo)識(shí)為傍壁；圖D可見中度肺氣腫患者的腺泡蛋白減少；圖E可見靠近肺大泡的區(qū)域彈性纖維異常稀疏；圖F可見吸煙者肺小葉中熒光巨噬細(xì)胞增多38圖A：肺腺癌，中間支氣管閉塞，吖啶黃在腫瘤組織中攝取較少；圖B：激光共聚焦顯微內(nèi)鏡所見病灶處，紅色箭頭為腫瘤細(xì)胞，紅線可見腫瘤組織與正常組織有較為清晰的邊界；圖C：相應(yīng)區(qū)域活檢后病理HE染色39圖A示氣管隆突處結(jié)節(jié)樣改變；圖B示激光共聚焦顯微內(nèi)鏡所見病灶處，吖啶黃染色后紅色箭頭所示數(shù)團(tuán)異質(zhì)細(xì)胞群；圖C示相應(yīng)區(qū)域活檢后病理HE染色，確診為鱗狀細(xì)胞癌40圖A示右肺下葉粘膜隆起性病變；圖B示激光共聚焦顯微內(nèi)鏡所見病灶處，紅色箭頭示幾乎不吸收吖啶黃的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)較為黑暗的區(qū)域；圖C示相應(yīng)區(qū)域活檢后病理HE染色，確診為小細(xì)胞肺癌417.磁導(dǎo)航支氣管鏡

(ElectromagneticNavigationBronchoscopy，ENB)通過按壓操作手柄和轉(zhuǎn)動(dòng)手柄處的橙黃色圓環(huán)可使電磁導(dǎo)航定位探頭轉(zhuǎn)向任何一個(gè)設(shè)定的位置4243ENB系統(tǒng)通常顯示四個(gè)窗位：軸狀面、冠狀面、矢狀面和虛擬支氣管圖像4445468.內(nèi)科胸腔鏡不明原因胸水：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移？47肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移48肺癌內(nèi)鏡介入治療49微波治療術(shù)高頻電治療術(shù)氬氣刀治療術(shù)激光治療術(shù)冷凍治療術(shù)后裝放療術(shù)支架置入術(shù)光動(dòng)力治療球囊擴(kuò)張術(shù)

肺癌的內(nèi)鏡治療熱消融501888Hertz發(fā)現(xiàn)赫茲波1960國(guó)外應(yīng)用于治療80中期國(guó)內(nèi)應(yīng)用于臨床1990國(guó)內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用微波治療(microwavethermotherapy)是指利用組織中的極性分子(主要是水分子)在微波的輻射下隨微波頻率做高速運(yùn)動(dòng),分子間相互磨擦產(chǎn)生熱量,繼而組織凝固脫水環(huán)死以達(dá)到治療目的.微波治療是一個(gè)“內(nèi)加熱”的過程,被輻射的病變組織從里到外同時(shí)凝固、加熱部位均勻、損傷部位邊界清楚、止血效果好、無碳化、無煙霧及氣味、安全性高。1.微波凝固療法

(microwavecoagulationtherapy,MCT)51微波輻射器（針型單極微波天線）微波輻射器（柱型單極微波天線）52

例數(shù)（例）百分比（％）顯效36066.8有效13124.3無效488.9總計(jì)539100.0經(jīng)支氣管鏡微波治療惡性腫瘤的療效----白沖等，中國(guó)內(nèi)鏡雜志2002；8（1）：7優(yōu)點(diǎn)：療效較好成本低、費(fèi)用少缺點(diǎn)：起效慢532.高頻電治療（應(yīng)用較多）通過支氣管鏡的工作孔道引入高頻交流電流探頭，將電能轉(zhuǎn)換成熱能，直接接觸大氣道相關(guān)病變組織，進(jìn)行切割、凝固或氣化。這一過程產(chǎn)生的熱量和組織的損害程度與組織電阻以及電流的大小直接相關(guān)，而組織電阻與組織濕度及血管分化程度成反比。其組織效應(yīng)包括早期的凝固性壞死、急性炎癥以及后期的纖維化。54555657右主58男性，74歲，呼吸困難半月余，入院血?dú)猓篒型呼衰59病例6061

利用高頻電產(chǎn)生的電流使流經(jīng)電極末端2-10mm處的氬氣流產(chǎn)生電離，形成電離的氬氣離子流來傳遞高頻能量至生物組織表面，產(chǎn)生組織凝固的效果。3.經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療（APC）62

工作原理氬離子束不僅沿高頻輸出電極作軸向直線導(dǎo)流，也作側(cè)向、放射狀和“環(huán)繞角隔”導(dǎo)流。根據(jù)物理學(xué)原理，氬離子束具有一種趨向運(yùn)動(dòng)，即從已經(jīng)凝血的高阻抗組織轉(zhuǎn)向仍在出血的或尚未充分凝血的低阻抗待治療組織，最終自動(dòng)形成均勻的治療效果。非接觸性熱治療63

64

65治療效果療效較好。對(duì)鎳鈦記憶合金支架無損傷。作用較淺，使用相對(duì)安全對(duì)滲血止血效果好即時(shí)效果較高頻電稍差664.經(jīng)支氣管鏡Nd:YAG激光多功能激光發(fā)射機(jī)石英光導(dǎo)纖維、防護(hù)眼鏡67療效Cavaliere等治療1419例支氣管肺癌，有效率93％；Brutinel等報(bào)道有效率79.7%，肺功能、Karnofsky評(píng)分、自覺癥狀均有改善，其中嚴(yán)重氣道的患者，有57.5%即刻顯效；Emslander等報(bào)道224例患者中74％為腫瘤，其中72％有效，狹窄緩解期為4～6個(gè)月，止血的有效率為60％。6869Crostaetal:Advantages&DisadvantagesofRxAPCElectrocauteryLaser+++++++TreatmentTime+++++++++Effectiveness-++++Poormaneuverability-++++Complications++++++Cost705.冷凍治療是利用組織細(xì)胞在－20℃以下變性、壞死等機(jī)理研制的介入方法，于1995年開始應(yīng)用于氣道內(nèi)疾病的治療，其凍融循環(huán)的作用機(jī)制異于熱凝療法71冷凍治療的效果35個(gè)病人（41個(gè)腫瘤數(shù)）－完全緩解率91％－4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28％－遠(yuǎn)期緩解率63％Chest,2001,120:26–3172優(yōu)點(diǎn)：安全操作簡(jiǎn)便費(fèi)用低廉冷凍治療后抗腫瘤藥物在局部聚集，增強(qiáng)化療效果冷凍治療與腔內(nèi)放射治療有協(xié)同作用缺點(diǎn)起效慢，不適合緊急緩解阻塞某些腫瘤冷凍效果不佳，例如脂肪瘤并發(fā)癥——相對(duì)最少73左主支氣管乳頭狀腺瘤：高頻電圈套器治療后，纖支鏡下冷凍法對(duì)根部殘余病灶進(jìn)行徹底根治74病例(男，34歲)復(fù)雜氣道異物的取出（異物鉗＋冷凍）756.氣道腔內(nèi)后裝放療現(xiàn)代近距離放射治療又稱“內(nèi)照射”，因其置源方法采用后裝技術(shù)，故又稱為“后裝放療”。

76器械

導(dǎo)管：6F,1.5m定位纜銥源：（點(diǎn)源、線源）77定位機(jī)：78HDR系統(tǒng)：多孔面板模擬源79BetweenSeptember1992andDecember1998,Endoscopicbrachytherapy(ESBT)wasperformedin52patientswithearly-stagetracheobronchialcancer.51showedaCRtothistherapy.Ofthe52patients,27patientsarealive12-80monthsaftertherapywithnoapparentrecurrenceormetastasisThe5-yearsurvivalrateofthe52patientsis72.6%.

OnoR.NipponGekaGakkaiZasshi.1999;100(11):739-43.80Marsigliaetal

reported34patientswithearlystagelungcancerwithaCRresponseof85%seenover2yearsoffollowupPeroletal

reported19patientswithearlystagelungcancerwithaCRresponserateof83%,whichfellto75%at1-yearfollow-up.Sutedjadescribed2patientswithclinicalstageINSCLCtreatedwithEBwhowerealiveandtumorfreeat22and54months.

Tredanieletal

reportedon29patientswithlocalized,endobronchialmalignancywhounderwentHDR.Meansurvivalhadnotbeenreachedafter23monthsoffollow-up.Therewerefourrecurrences.81

后裝放療的優(yōu)點(diǎn)：

（1）通過微機(jī)控制，可根據(jù)腫瘤的解剖位置，將治療劑量集中在病變部位并得到高劑量照射，同時(shí)保護(hù)周圍正常組織。（2）照射時(shí)間短，病人易于耐受。（3）放射性低，易于防護(hù)?？勺鳛榧す饣蛑Ъ艿戎委煹难a(bǔ)充在氣道通暢時(shí)可以單獨(dú)使用須精確計(jì)算照射劑量、持續(xù)時(shí)間導(dǎo)管的放置要準(zhǔn)確82837.氣道支架置入

隨著介入治療學(xué)的不斷發(fā)展，氣道內(nèi)支架置入技術(shù)日趨完善，成為治療氣管、主支氣管重度狹窄的有效手段。

氣道狹窄病因分類8485常用氣道支架國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架Z型覆膜支架Ultraflex支架86X線透視下放置纖支鏡直視下放置8788右上肺癌切除后吻合口狹窄擴(kuò)張后效果差，考慮塌陷可能大，支架塑形半月后取出89肺癌致左主完全閉塞，破壞隆突，累及右主90氣管食管瘺氣管重度狹窄（先放支架再穿刺明確病理）氣管腺樣囊性癌92938.經(jīng)纖支鏡光動(dòng)力學(xué)治療術(shù)光動(dòng)力學(xué)治療（photodynamictherapy,PDT）是指全身給予光敏感物質(zhì)，該類藥物具有親腫瘤特性而在瘤體內(nèi)聚集，一定時(shí)間后以特定波長(zhǎng)的光激發(fā)，被激發(fā)的光敏感物質(zhì)將能量傳遞給氧分子而產(chǎn)生具有氧化作用的單線態(tài)氧,后者使腫瘤細(xì)胞壞死。60年代初——Lipson和Baldes研制成功血卟啉衍生物（HpD），奠定了PDT的基礎(chǔ)。90年代末——得到FDA