介入手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

介入手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范范圍本文件規(guī)定了介入手術(shù)室管理要求、環(huán)境控制、人員管理、物品管理、無菌技術(shù)操作管理、預(yù)防性抗菌藥物使用管理、醫(yī)用織物管理和醫(yī)療廢物處置等內(nèi)容和要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的介入手術(shù)室。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB16757防護(hù)服裝X射線防護(hù)服GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ128職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范GBZ130醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。介入放射學(xué)interventionalradiology在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)監(jiān)視引導(dǎo)下，經(jīng)皮針穿刺或引入導(dǎo)管做抽吸注射、引流或?qū)芮?、血管等做成型灌注、栓塞等，以診斷與治療疾病的技術(shù)。[來源：GBZ130-2020,3.6,無修改]介入手術(shù)相關(guān)感染infectionrelatedtointerventionalprocedures一般指介入操作后30d天內(nèi)發(fā)生在穿刺部位或手術(shù)目標(biāo)區(qū)器官或腔隙的感染，以及異物植入物1年內(nèi)發(fā)生在手術(shù)目標(biāo)區(qū)器官或腔隙的感染，但不包括介入操作前已存在的感染及介入診療后出現(xiàn)的與之無直接關(guān)系的感染。[來源：《介入診療圍手術(shù)期抗生素使用專家共識》,2022，無修改]限制區(qū)restrictedarea為維持手術(shù)區(qū)域較高的環(huán)境衛(wèi)生潔凈程度，對人流、物流進(jìn)行嚴(yán)格限制的區(qū)域，包括手術(shù)操作間、機(jī)房、無菌物品存放間、外科手消毒區(qū)及控制室等。[來源：手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制規(guī)范（報批稿）,3.3,有修改]半限制區(qū)semi-restrictedarea為維持手術(shù)區(qū)域一定的環(huán)境衛(wèi)生潔凈程度，對人流、物流進(jìn)行限制的區(qū)域，包括敷料間、麻醉恢復(fù)間、蘇醒觀察室、手術(shù)間外走廊、患者等候區(qū)等。[來源：手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制規(guī)范（報批稿）,3.4,有修改]非限制區(qū)non-restrictedarea無特殊潔凈程度要求的工作區(qū)域，包括辦公區(qū)、休息區(qū)、更衣區(qū)、污物處理間和家屬等候區(qū)等。[來源：手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制規(guī)范（報批稿）,3.5,有修改]消毒disinfection清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。[來源：WS/T367-2012,3.4,無修改]滅菌sterilization殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。[來源：WS/T367-2012,3.9,無修改]外科手消毒surgicalhandantisepsis外科手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員用流動水和洗手液揉搓沖洗雙手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒劑清除或者殺滅手部、前臂至上臂下1/3暫居菌和減少常居菌的過程。[來源：WS/T313-2019,3.4,無修改]無菌技術(shù)steriletechnique在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。[來源：手術(shù)室護(hù)理實踐指南,2023,無修改]無菌區(qū)域sterilearea經(jīng)過滅菌處理且未被污染的區(qū)域。[來源：《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》,2023,無修改]感染性織物infectedtextiles醫(yī)院內(nèi)被隔離的感染性疾?。ò▊魅静?、多重耐藥菌感染/定植）患者使用后，或者被患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潛在生物污染風(fēng)險的醫(yī)用織物。[來源：WS/T508-2016,3.2,無修改]隔離患者isolatedpatients接受接觸隔離或飛沫隔離或空氣隔離的患者。[來源：WS/T311-2023,3.17,無修改]管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全介入手術(shù)室相關(guān)的規(guī)章制度，包括介入手術(shù)操作規(guī)范制度、放射防護(hù)制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、無菌物品管理制度、知識培訓(xùn)及考核制度等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實介入手術(shù)的操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員工作職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)介入手術(shù)室感染預(yù)防與控制工作。介入手術(shù)室及管理部門應(yīng)定期對介入手術(shù)室的醫(yī)院感染防控措施落實情況進(jìn)行督查反饋。應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險合理安排介入手術(shù)。伴有傳染病或多重耐藥菌感染患者的手術(shù)應(yīng)安排至最后，并做好相應(yīng)的隔離措施。環(huán)境控制布局設(shè)施要求介入手術(shù)室應(yīng)獨立成區(qū)，應(yīng)與臨床介入手術(shù)科室、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、病理科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科等部門路徑便捷，應(yīng)設(shè)有工作人員通道、患者通道，物流應(yīng)做到潔污分開。應(yīng)設(shè)置限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)。各區(qū)嚴(yán)格劃分，標(biāo)識明確。限制區(qū)和半限制區(qū)的門宜為電動感應(yīng)門，X射線防護(hù)設(shè)施應(yīng)滿足GBZ130的要求。外科手消毒方法和洗手設(shè)施，應(yīng)符合WS/T313的要求。介入手術(shù)室的溫度和相對濕度應(yīng)符合GB50333的要求。環(huán)境物表清潔與消毒要求應(yīng)遵循WS/T512清潔與消毒要求，應(yīng)采取濕式清潔消毒方法。清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域應(yīng)分開使用，并有明確標(biāo)識，使用后清洗消毒干燥存放。每日清晨宜對手術(shù)間內(nèi)外走廊、手術(shù)間地面、手術(shù)間所有物體表面和設(shè)備表面進(jìn)行清潔，并至少于手術(shù)開始前30min完成。每臺手術(shù)后應(yīng)對手術(shù)臺及周邊至少1m~1.5m范圍的物體表面進(jìn)行清潔消毒，可見污染或疑似污染時，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒，每日手術(shù)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒，遵循WS/T367的要求。輻射防護(hù)用品宜使用季銨鹽類消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，或使用專門的輻射防護(hù)物品消毒柜進(jìn)行消毒，消毒柜使用應(yīng)參照說明書。克雅病、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染性疾病患者手術(shù)結(jié)束后，參照WS/T367的要求進(jìn)行終末消毒。感染或疑似感染朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染性疾病患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層封閉焚燒處理。環(huán)境表面消毒：感染或疑似感染朊病毒患者行介入手術(shù)時，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理，被污染的環(huán)境表面應(yīng)用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min；氣性壞疽感染或疑似感染患者行介入手術(shù)后，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒液擦拭。物體表面消毒：感染或疑似感染朊病毒患者行介入手術(shù)后使用的物品浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，去除可見污染物，清水漂洗，置于開口盤內(nèi)，下排氣壓力蒸汽滅菌器內(nèi)121℃滅菌60min或預(yù)排汽壓力蒸汽滅菌器134℃滅菌60min，然后清洗，并按照一般程序滅菌；氣性壞疽感染或疑似感染患者行介入手術(shù)后，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒液擦拭。突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應(yīng)符合國家屆時發(fā)布的規(guī)定要求，沒有規(guī)定要求時，其消毒的原則為：在傳播途徑不明時，應(yīng)按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強(qiáng)的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）。空氣環(huán)境要求應(yīng)符合GB50333潔凈手術(shù)室用房Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)區(qū)空氣潔凈度為7級，細(xì)菌最大平均濃度為2cfu/30min·Φ90皿；周邊區(qū)為8級，細(xì)菌最大平均濃度為4cfu/30min·Φ90皿。并遵循WS/T368的要求進(jìn)行空氣的凈化與消毒。手術(shù)進(jìn)行時應(yīng)保持手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保證手術(shù)室正壓通氣。監(jiān)測質(zhì)量控制手衛(wèi)生調(diào)查與監(jiān)測定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測與反饋，監(jiān)測方法應(yīng)遵循WS/T313的要求。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，疑似手術(shù)感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相關(guān)病原微生物檢測，采樣方法遵循GB15982的要求，手衛(wèi)生消毒效果應(yīng)達(dá)到WS/T313的要求。環(huán)境調(diào)查與監(jiān)測應(yīng)遵循WS/T368的要求，每季度對空氣凈化與消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，保證每個潔凈房間每年至少監(jiān)測一次，其監(jiān)測方法及結(jié)果的判定應(yīng)符合GB50333潔凈手術(shù)室用房Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)的要求。疑似手術(shù)感染與環(huán)境相關(guān)時，應(yīng)遵循GB15982的要求進(jìn)行監(jiān)測和結(jié)果判定。凈化設(shè)備檢修或更換后，應(yīng)遵循GB50333的要求檢測空氣潔凈度、密閉性等，合格后使用。人員管理基本要求應(yīng)對工作人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，并建立職業(yè)健康管理檔案。應(yīng)制定培訓(xùn)準(zhǔn)則和計劃，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受專業(yè)技能、放射防護(hù)、法律法規(guī)相關(guān)知識和醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及考核?；加屑毙陨虾粑栏腥尽⒏腥拘愿篂a、皮膚癤病等感染病的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)參與手術(shù)。在滿足手術(shù)基本需要的情況下應(yīng)控制手術(shù)間人數(shù)，不超過6~10人，觀摩人員不應(yīng)超過3人，手術(shù)中應(yīng)限制人員流動。著裝要求進(jìn)入介入手術(shù)室的人員均應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩、帽子、更換手術(shù)專用鞋，臨時外出應(yīng)更換外出衣和外出鞋。術(shù)者應(yīng)穿無菌手術(shù)衣，非手術(shù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿手術(shù)室專用刷手服，非手術(shù)人員應(yīng)穿參觀衣。刷手服上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)際，口罩應(yīng)完全遮住口鼻。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)根據(jù)不同檢查和治療的類型和需要，選擇使用合適的設(shè)備、照射條件、照射野以及相應(yīng)的防護(hù)用品，并做好患者非手術(shù)區(qū)重點部位防護(hù)。介入手術(shù)室所有放射工作人員應(yīng)接受個人放射劑量監(jiān)測，并符合GBZ128的規(guī)定。介入手術(shù)室工作時應(yīng)遵循WS/T311的要求佩戴醫(yī)用外科口罩，對懷疑或確認(rèn)需要采取空氣隔離患者行介入手術(shù)時，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，對可能發(fā)生血液、體液、分泌物等噴濺情況，應(yīng)戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩。介入手術(shù)人員應(yīng)戴一次性滅菌橡膠外科手套，為已知血源性傳播病原體感染患者手術(shù)時，或術(shù)者皮膚破損時宜戴雙層手套。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即按規(guī)定處理、上報?；颊吖芾砘颊咝g(shù)前應(yīng)沐浴或擦浴，更換清潔患者服。手術(shù)患者不宜進(jìn)行常規(guī)備皮，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)于手術(shù)當(dāng)日在病房或限制區(qū)外進(jìn)行，選擇不損傷皮膚的方法，不宜使用刀片刮除毛發(fā)。急診或有開放傷口的患者，應(yīng)先清除污漬、血跡及滲出物，遮蓋傷口后再進(jìn)入介入手術(shù)室的限制區(qū)。需要留置動脈、靜脈鞘管及介入用導(dǎo)管繼續(xù)觀察或治療的患者，應(yīng)盡量縮短留置時間。介入手術(shù)切口宜使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。物品管理無菌物品應(yīng)存放在介入手術(shù)室限制區(qū)，存放有效期應(yīng)符合WS310.2的規(guī)定。無菌物品與其他物品應(yīng)分開放置，宜按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放和使用，由專人保管并定期檢查，對包內(nèi)濕包、污染、包裝破損、滅菌不合格以及超過有效期限的滅菌物品應(yīng)按WS310.1、WS310.2規(guī)定重新處理。一次性使用物品應(yīng)遵循一次性使用原則，并在有效期內(nèi)使用?？芍貜?fù)使用的物品的清洗消毒和滅菌應(yīng)遵循WS310.1、WS301.2和WS310.3的規(guī)定。X射線放射防護(hù)配置應(yīng)符合GBZ130的要求，防護(hù)服裝應(yīng)符合GB16757的要求。X射線防護(hù)服正常使用期限：室外現(xiàn)場使用3~4年，室內(nèi)使用4~5年。X射線防護(hù)服應(yīng)按GB16757要求定期進(jìn)行檢測，經(jīng)檢測不符合該標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)要求的隨時判廢。介入耗材應(yīng)有詳細(xì)使用記錄并可追蹤。無菌技術(shù)操作管理應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)范要求，并嚴(yán)格按照WS/T313進(jìn)行外科手消毒。鋪設(shè)無菌器械臺應(yīng)盡量接近手術(shù)開始時間，超過4h未用應(yīng)視為污染需重新更換。無菌物品應(yīng)在接近手術(shù)使用的時間打開。術(shù)中器械、器具與用品應(yīng)一人一用一滅菌，其中無菌持物鉗及容器使用超過4小時應(yīng)視為污染需重新更換。消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，皮膚消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求：由清潔區(qū)向相對不清潔區(qū)進(jìn)行消毒，清潔手術(shù)由內(nèi)向外，污染手術(shù)由外向內(nèi)，消毒范圍應(yīng)超過手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。預(yù)防性抗菌藥物使用管理介入手術(shù)不宜常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，對于有感染高危因素需使用抗生素者，應(yīng)于介入手術(shù)前0.5~1h給予合理抗菌藥物?？咕幬锸褂梅N類、劑量應(yīng)參考最新臨床抗菌藥物使用指南或醫(yī)院抗菌藥物管理委員會建議。醫(yī)用織物管理應(yīng)遵循WS/T508要求對臟污織物和感染性織物進(jìn)行分類收集，收集時應(yīng)減少抖動。盛裝感染性織物的收集袋（箱）宜為橘紅色，有“感染性織物”標(biāo)識。感染性織物和清潔織物的專用運輸工具不應(yīng)交叉使用，運輸工具應(yīng)一用一清潔消毒。醫(yī)療廢物處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和相關(guān)配套文件的要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。參?考?文?獻(xiàn)中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會,倪才方,等.介入診療圍手術(shù)期抗生素使用專家共識[J].介入放射學(xué)雜志,2022,31(04):319-327.李春海，孟紅，蘇濤,等.建立CT介入手術(shù)室和規(guī)范化工作流程專家共識[J].中國介入影像與治療學(xué)，2022,19(6).中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會護(hù)理工作組.介入