腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的手術(shù)配合

婦產(chǎn)科手術(shù)的配合柴亞偉女性生殖器解剖一、內(nèi)生殖器二、鄰近器官三.血管、淋巴、神經(jīng)婦產(chǎn)科手術(shù)配合特點(diǎn)一．婦科手術(shù)途徑

二.常用腹部切口及應(yīng)用三．體位擺放四．?？朴镁€五．輸液通路

第一節(jié)女性生殖器解剖

一、內(nèi)生殖器陰道（vagina）圓韌帶子宮(uterus)闊韌帶主韌帶骶子宮韌帶輸卵管(fallopiantube)卵巢(ovary)二、鄰近器官尿道（Urethra）膀胱（bladder）輸尿管(ureter)乙狀結(jié)腸(sigmoid)直腸(rectum三.血管、淋巴、神經(jīng)

血管：卵巢動(dòng)脈子宮動(dòng)脈陰道動(dòng)脈陰道內(nèi)動(dòng)脈淋巴：

內(nèi)生殖器淋巴

髂總、髂內(nèi)、髂外、深部、閉孔淋巴結(jié)

神經(jīng)：支配內(nèi)生殖器的神經(jīng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)

第二節(jié)婦產(chǎn)科手術(shù)配合特點(diǎn)一．婦科手術(shù)入路

婦產(chǎn)科手術(shù)：經(jīng)腹部、陰道、腹部－陰道聯(lián)合3個(gè)途徑施行較大的盆腔腫瘤、子宮頸癌等需要廣闊的手術(shù)野，需經(jīng)腹部進(jìn)行子宮脫垂、膀胱直腸膨出經(jīng)陰道進(jìn)行復(fù)雜的尿瘺、生殖道畸形等，根據(jù)需要經(jīng)腹部－陰道聯(lián)合進(jìn)行二.常用腹部切口及應(yīng)用下腹中線切口為婦產(chǎn)科常用的切口。在臍恥間中央，切口下段達(dá)恥骨上緣下腹橫形切口該切口是最早用于剖腹產(chǎn)術(shù)的腹部橫切口，現(xiàn)最常用于婦產(chǎn)科手術(shù)下腹斜行切口下腹斜行切口與闌尾切口基本一致，重要用作盆腔內(nèi)較大膿腫或闊韌帶膿腫的引流，由此切口放置引流管三．體位擺放

腹部手術(shù)一般取平臥位，但婦科手術(shù)多限于盆腔，在盆腔深部操作尤其較肥胖的婦女，故在手術(shù)時(shí)需將頭部放低，取垂頭仰臥位，腸管多可垂向上腹部，使手術(shù)野暴露清晰會(huì)陰部手術(shù)的體位，可采用膀胱截石位病人手術(shù)體位規(guī)定最大程度地保證病人的舒適及安全按手術(shù)規(guī)定，充足暴露術(shù)野，減少不必要的裸露肢體不能懸空，須托墊穩(wěn)妥要保證呼吸道和血液循環(huán)暢通，防止神經(jīng)血管受壓防止身體各部肌肉扭傷擺放體位時(shí)應(yīng)注意對(duì)身體狀況差的病人，在身體的各重力點(diǎn)（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等）加海綿墊

膀胱截石位，三個(gè)90°，即兩腿分開呈90°。兩腿放置于托盤架上，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，兩腿外展呈夾角90°改良截石位的安頓臀下墊軟墊并將臀部超過(guò)手術(shù)床邊緣約10cm以上，便于放置陰道后壁拉鉤。托腿架上墊包布或軟墊，大腿與軀干縱軸呈110°，腿托放在小腿肌肉豐滿的部位，并向外分開45°腳尖、肚臍、肩膀在同一水平線手術(shù)野消毒腹部手術(shù)手術(shù)野皮膚消毒范圍：上達(dá)劍突，下至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上1/3，旁側(cè)達(dá)腋中線消毒措施：用聚維酮碘以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍。陰道、宮頸粘膜用聚維酮碘消毒四．?？朴镁€

1#可吸取縫線重要用于縫合子宮2-0可吸取縫線重要用于婦科開腹手術(shù)縫合腹膜3-0可吸取縫線用于縫合輸卵管及附件4-0可吸取縫線用于手術(shù)切口皮內(nèi)縫合五．輸液通路

輸液部位：上肢的遠(yuǎn)端手背靜脈輸液速度一般為60-70滴／min，依手術(shù)狀況調(diào)整輸液速度手術(shù)中輸入液體的種類一般以等滲液體為主，如林格（復(fù)方氯化鈉）或乳酸鈉林格經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)概述子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，發(fā)生率為20～30%。老式手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)因此在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。病因病理子宮肌瘤分類（與子宮肌壁關(guān)系）1.肌壁間肌瘤2.漿膜下肌瘤3.內(nèi)膜下肌瘤分類（所在部位）1.宮體肌瘤2.宮頸肌瘤病理及肌瘤變性

病理實(shí)質(zhì)性球結(jié)節(jié)，白色，呈漩渦狀鏡檢①肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維交叉構(gòu)成。②細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色變?nèi)饬鲎冣}化紅色樣變臨床表現(xiàn)1.癥狀：癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系親密，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。（1）月經(jīng)變化（2）腹塊（3）白帶增多（4）腰酸、下腹墜脹、腹痛（5）壓迫癥狀（6）不孕（7）繼發(fā)性貧血2.體征子宮肌瘤-體征腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。漿膜下肌瘤——球狀物，可活動(dòng)粘膜下肌瘤——子宮均勻增大，有時(shí)宮口可見肌瘤或陰道內(nèi)見肌瘤肌壁間肌瘤——子宮增大，表面不規(guī)則、有突起。3.手術(shù)治療：適應(yīng)癥：（1）肌瘤不小于2.5月妊娠子宮（2）癥狀明顯：腹痛、出血、不孕（3）肌瘤變性手術(shù)方式：（1）肌瘤切除術(shù)適于年輕并但愿生育的患者。無(wú)論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除。（2）子宮切除術(shù)對(duì)年齡較大、癥狀明顯，無(wú)繼續(xù)生育規(guī)定的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的適應(yīng)證

(1)術(shù)者應(yīng)當(dāng)掌握嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧;(2)單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為合適;(3)單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤最小直徑≥4cm，最大直徑≤10cm;(4)多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)目≤10個(gè);(5)術(shù)前已經(jīng)除外肌瘤惡變之也許。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的禁忌證(1)子宮有惡性腫瘤之征兆;(2)妊娠子宮。妊娠期子宮盆腔充血，術(shù)中出血多;妊娠期血液處在高凝狀態(tài)，術(shù)后易形成血栓及栓塞;(3)直徑<3cm的子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性“碎石樣”小肌瘤，術(shù)中探查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，輕易遺漏;(4)多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目超過(guò)10個(gè)時(shí);(5)瘤體過(guò)大，影響手術(shù)野暴露，一般認(rèn)為瘤體超過(guò)12cm不適宜施術(shù);(6)腫瘤生長(zhǎng)部位特殊，手術(shù)困難，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。其中(5)～(6)為相對(duì)禁忌證。子宮體積過(guò)大者，術(shù)前可使用GnRH-a治療三個(gè)月，使腫瘤體積縮小，利于手術(shù)實(shí)行。子宮肌瘤——手術(shù)體位、消毒范圍、麻醉方式及操作措施

手術(shù)體位：

改良截石位，頭低腳高位。消毒范圍：上至乳頭、下至?xí)幉?、陰道，兩?cè)至腋中線。麻醉方式：常規(guī)全身麻醉加氣管插管，留置導(dǎo)尿管手術(shù)操作措施：經(jīng)臍下緣、左、右下腹分別插入10mm,5mm,5mmTrocar，建立氣腹后，臍部插入0度腹腔鏡頭檢查腹、盆腔狀況后，通過(guò)穿刺針注入垂體后葉素于子宮肌肉內(nèi)，用抓鉗提取子宮，用電凝鉤凝開子宮漿膜，用分離鉗剝離肌瘤。電凝鉤止血，用1#可吸取縫線縫合子宮，切下肌瘤用碎瘤機(jī)粉碎分別取出，38℃5%GS沖洗盆腔放盡CO2，拔出Trocar，縫合切口。術(shù)中規(guī)定1.要熟悉儀器的性能、操作措施及使用規(guī)定，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。并熟悉手術(shù)不一樣階段的規(guī)定。親密觀測(cè)儀器的狀態(tài)。2.注意觀測(cè)病人的呼吸、脈搏、血壓的變化。3.遇出血時(shí)，準(zhǔn)備好輸血、開腹手術(shù)器械等。

手術(shù)配合——術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合

1、

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）

術(shù)前訪視

手術(shù)病人均有不一樣程度的焦急緊張心理。因此巡回護(hù)士術(shù)前一日到病房訪視病人，與病人及家眷溝通、交流，簡(jiǎn)介手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式、手術(shù)體位及意義，簡(jiǎn)介手術(shù)成功病例消除病人的緊張焦急心理使之積極配合手（2）器械急用物的準(zhǔn)備：1.婦科腹腔鏡器械、10㎜鏡頭、盆碗、灌腸筒、消毒杯、雙極電凝鉗、人流包(備用）、子宮切包、簡(jiǎn)易舉宮鉗、注射器針頭、超聲刀(容許)、光纜、治療盒、碘伏、負(fù)極板、旋切器2、一次性用物：11號(hào)刀片、手套、鏡套、吸引器管2根、1/0可吸取、敷貼3到4個(gè)、三通、一次性手術(shù)包、5ml注射器1個(gè)、20ml注射器1個(gè)、消毒紗1包、顯影紗布2包3、液體：乳酸鈉林格2瓶、萬(wàn)汶2袋、0.9%NS2瓶、5%GS6~8瓶（加溫）、垂體后葉素1支4、截石位架、肩托、光纜、雙極線5、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，超聲刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，旋切器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)與否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣與否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。4

、術(shù)前迎接

術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室，途中注意保暖，防止碰撞。器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我簡(jiǎn)介。查對(duì)病人信息防止差錯(cuò)事故。2.手術(shù)中的配合

(1)巡回護(hù)士配合

1.再次查對(duì)病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后檢查靜脈通路與否暢通，接三通管，必要時(shí)接靜脈延長(zhǎng)管，約束病人，以防墜床。

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術(shù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。

4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤機(jī)系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。5.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)，監(jiān)測(cè)手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會(huì)。6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度，親密觀測(cè)手術(shù)進(jìn)程。

(2)器械護(hù)士配合

術(shù)前熟悉手術(shù)過(guò)程、手術(shù)環(huán)節(jié)及特殊器械的使用措施。提前上臺(tái)整頓好器械臺(tái)，安裝好器械等，物品排列有序。內(nèi)窺鏡先用熱鹽水浸泡或碘伏棉球擦拭鏡頭防止鏡頭進(jìn)入腹腔后有霧，注意縫合子宮的針和線，防止遺留在腹腔，術(shù)后妥善保管取出的子宮肌瘤。1.

檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手。鋪2個(gè)無(wú)菌臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針。2.

將已經(jīng)滅菌的器械安裝備用。3.遞消毒紗及卵圓鉗（左碗右鉗）給手術(shù)醫(yī)生消毒臍部及下腹部切口處皮膚及會(huì)陰部。4.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)臺(tái)，鋪單次序：中單→治療巾→中單→中單→孔巾

5.遞無(wú)菌鏡套（3~4個(gè)）依次連接鏡頭、光纜、雙極、超聲刀、單極、氣腹、吸引器、吊桶等，巡回協(xié)助連接6.做一布袋遞于術(shù)者，以便放置器械，同步遞碘伏紗于手術(shù)醫(yī)生消毒陰道，窺陰器、宮頸鉗、舉宮器進(jìn)行舉宮7.遞碘伏紗于術(shù)者再次消毒切口皮膚，干紗擦干8.遞布巾鉗兩把提皮，尖刀（11#）在臍上緣開一切口，氣腹針、5ml注射器（潔凈生理鹽水去針頭）證明在腹腔后接氣腹管注氣，可用彎盤盛裝以上器械。9.待腹腔內(nèi)壓達(dá)12~14mmhg遞10mmTrocar刺入腹腔遞0度腹腔鏡頭探查腹、盆腔。在鏡子的指導(dǎo)下于左右髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界處避開血管做第二、三穿刺孔（5mmTrocar）10、遞彎鉗找到子宮肌瘤，從腹壁向子宮體打垂體后葉素（1支稀釋到20ml）。用電勾切開肌瘤表面的子宮組織，暴露肌瘤。11、用大抓抓住肌瘤，用電勾、彎鉗、吸引器頭或撥棒剝離肌瘤與子宮。12、肌瘤剝離出后放到髂窩處，用1#可吸取縫線縫合子宮創(chuàng)口。13、用雙極鉗止血。14、遞15mmTrocar放置旋切器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度5%GS沖洗腹腔，吸盡沖洗液，解除氣腹，縫合切口。手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、手術(shù)野皮膚尤其是臍孔的皮膚應(yīng)保持清潔，禁食12小時(shí)禁飲6小時(shí)并做好清潔腸道的準(zhǔn)備，以防切口感染或術(shù)后腸脹氣。3、手術(shù)用物應(yīng)準(zhǔn)備充足包括腹腔鏡整套設(shè)備功能狀況，連接與否牢固，擺放位置；腹腔鏡手術(shù)基本用物與否備齊，功能完好；一般手術(shù)用物與否備齊；手術(shù)體位用物與否備齊等以保證手術(shù)順利進(jìn)行。4、看待病人應(yīng)體貼照顧如調(diào)整室溫在22～25℃，相對(duì)濕度在40-50％；遮蓋病人暴露的肢體；術(shù)中靜脈滴注的液體應(yīng)加溫輸入；進(jìn)行體腔沖洗時(shí)用37-38℃的5%GS，以免機(jī)體熱散失；術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)觀測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。

5、氣腹的建立與維持

當(dāng)氣腹針穿刺成功后，開始充氣的速度宜慢，待腹腔內(nèi)的氣體總量顯示超過(guò)0.2L后，加緊進(jìn)氣的速度建立氣腹，然后減慢進(jìn)氣速度，維持腹腔內(nèi)壓力為12-14mmhg，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)畢用物處理1.整頓，清點(diǎn)手術(shù)器械（與巡回護(hù)士）保證用物所有完整（數(shù)量相似，用物完整，無(wú)損傷）2.清洗手術(shù)器械，分類處理，打包，送消毒室。術(shù)后護(hù)理

病理組織切下放入病理袋內(nèi)

手術(shù)結(jié)束，消毒切口，用皮針小圓針4#絲線縫皮下，皮針4#絲線縫合，貼上敷貼，手術(shù)結(jié)束，術(shù)畢病人安返病房。

廣泛全子宮切除手術(shù)配合適應(yīng)癥：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌麻醉方式：全麻、硬膜外、腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)體位：仰臥位手術(shù)切口：腹部橫切口或正中切口物品準(zhǔn)備：

剖腹包、盆碗、大S、大鉗子、布類、剖腹單、手術(shù)衣、消毒杯、消毒紗布、顯影紗布，顯影紗墊、絲線（1﹟

、4﹟、7﹟、10﹟）、刀片（21﹟、11﹟）三通、吸引連接管及頭、電刀及長(zhǎng)刀頭、手套、治療盒、碘伏、乳酸鈉林格、萬(wàn)汶手術(shù)范圍:1、高位結(jié)扎骨盆骨盆漏斗韌帶2、沿骨盆側(cè)壁切除闊韌帶及圓韌帶3、切除子宮骶骨韌帶及主韌帶在2㎝以上4、切除陰道長(zhǎng)度至少3㎝5、清除髂總、骼外、髂內(nèi)、腹股溝深部、閉孔淋巴結(jié)次全切手術(shù)范圍：1、距子宮附著點(diǎn)處2㎝切斷左右側(cè)圓韌帶2、在輸卵管峽部切斷輸卵管及卵巢固有韌帶3、平子宮內(nèi)口切除子宮體全切手術(shù)范圍：切除子宮體+宮頸手術(shù)配合1、器械護(hù)士提前15分鐘洗手上臺(tái)，整頓器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有手術(shù)器械、紗布、紗墊及縫針，巡回護(hù)士接病人入室查對(duì)病人信息，接監(jiān)護(hù)、查看靜脈通路與否暢通并接三通，協(xié)助麻醉2、器械護(hù)士協(xié)助鋪單，連接電刀吸引器，巡回協(xié)助3、再次消毒皮膚，皮鑷拭皮4、遞刀片切皮，（皮膚、皮下、肌肉、前鞘、腹膜），顯露腹腔5、探查腹腔:進(jìn)腹腔，換大紗墊，撤小紗布（鉗夾）6、遞大s拉鉤，暴露術(shù)野，遞中彎2把鉗夾圓韌帶，圓針7﹟線縫扎其遠(yuǎn)端，線不剪斷，蚊式鉗鉗夾線尾，4﹟線縫扎近子宮端，剪線，電刀切斷