CRT-臨床與適應(yīng)證

CRT療法、臨床與適應(yīng)證主要內(nèi)容什么是CRT治療？再同步治療主要機(jī)制循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展指南的進(jìn)展2012HRS指南2013ESC指南2014中國心力衰竭CRT治療指南與共識什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在心室收縮不協(xié)調(diào)CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室再同步治療主要機(jī)制心室失同步收縮的病理生理房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒張期充盈時間縮短室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LVLV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。心室失同步收縮的病理生理舒張期充盈時間減少非有效的收縮二尖瓣返流每搏輸出量減少CRT的作用機(jī)制CRT的作用機(jī)制CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量心衰患者心臟失同步:CRT心房-心室失協(xié)調(diào)LA:LVCRT——房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào):RV:LVCRT——電學(xué)上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào)LVS:LVLCRT——機(jī)械運動再協(xié)調(diào)導(dǎo)致心室不同步的原因

WhatcausesVentricularDyssynchrony?心肌受損，導(dǎo)致電學(xué)上的傳導(dǎo)失常和機(jī)械上的有效性降低心室內(nèi)的傳導(dǎo)延遲（eg.左束支傳導(dǎo)阻滯,LBBB)局部性心壁變異而增加心臟負(fù)荷和壓力，導(dǎo)致機(jī)械性心室功能損失

1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見心衰雙心室起搏治療為什么有效？心衰中束支傳導(dǎo)阻滯非常常見(30%–53%)，導(dǎo)致心功能受損VEST研究中,QRS>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室收縮時左室激動延遲會導(dǎo)致左室收縮/舒張不協(xié)調(diào)，心臟再同步治療

-治療機(jī)制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血壓

LV舒張充盈

RV每搏輸出量

LVESV

LVEDV逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)ReverseRemodeling

二尖瓣返流dP/dt,

EF,

CO心臟再同步治療改善左室內(nèi)同步改善左右心室同步循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展2005ACC公布，據(jù)此ESC指南將CRT列為I類適應(yīng)癥心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗進(jìn)展累計圖CRT適應(yīng)證級別IIbIIaI臨床試驗?zāi)康脑缙贑RT臨床試驗主要驗證：運動能力改善6分鐘步行距離生活質(zhì)量中期CRT臨床試驗主要驗證：死亡率住院率近期的CRT臨床試驗：NYHAI/II與傳統(tǒng)右室起搏比較預(yù)測CRT療效的入選參數(shù)如超聲指標(biāo)等主要臨床試驗早期臨床INSYNCMIRACLE中期臨床COMPANIONCAREHF近期臨床REVERSEMADIT-CRTPAVE使InSync通過FDA基線成功植入CRT中期隨訪12個月隨訪InSync獨特性：第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達(dá)LV，成功率為88%一個月后隨訪，提高心功能分級、生活質(zhì)量、6分鐘步行距離，并保持到12個月MIRACLE獨特性：雙盲研究終點一級終點:NYHA分級生活質(zhì)量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分鐘步行距離二級終點:最大氧耗量、運動時間、LVEF、LVEDD、MR、QRSDuration、臨床綜合反應(yīng)其他指定終點：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù)(醫(yī)療資源消耗)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853隨機(jī)1:1CRTONCRT.OFFCRTON12個月評估6個月成功植入MIRACLE結(jié)論：CRT組在6分鐘步行距離、心功能分級、生活質(zhì)量、運動平板時間、EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少以上研究，特別是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT較單用藥物組可以顯著改善NYHA分級、6分鐘步行距離、運動能力和生活質(zhì)量。CRT治療是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的具有里程碑意義的CAREHF研究明確回答了這個問題：Yes！?。⌒〗Y(jié)：CAREHF研究TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure入選標(biāo)準(zhǔn)(I)>＝18歲NYHAIII/IV,心衰至少持續(xù)6周已接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療LVEF=<35%,LVEDD>=30mm/m（除以身高參數(shù))QRS>=120ms入選標(biāo)準(zhǔn)（II)如果患者QRS在120ms與149ms之間，則需滿足下列3條心臟收縮不同步標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動延遲主動脈射血前間期和左右心室間機(jī)械延遲主動脈射血前間期AorticPre-ejectioninterval(APEI)由心電圖上Q波到主動脈瓣開放的這段時間(Figureatright)正常值=93±14ms1不同步者=?;有LBBB時133±30ms,1140msproposed2左右心室間機(jī)械延遲(IVMD)IVMD=APEI減去心電圖上Q波到肺動脈瓣開放的時間

(figurebelowright)

正常值

8ms1不同步者=?;40ms2and20ms3proposed

DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-4893.AchilliA,etal.JACC2003;42:2117-24研究方案心衰患者根據(jù)NYHA進(jìn)行分層隨機(jī)接受心臟再同步治療患者采用Insync/InsyncIIIAttain左室遞送系統(tǒng)左室電極經(jīng)靜脈放置于可起搏左室后外側(cè)或外側(cè)的部位患者基線資料(I)藥物治療組藥物+CRT年齡(yr)6667男性(%)293(73%)304(74%)NYHAIV(%)27(7%)23(6%)缺血性心臟病144(36%)165(40%)擴(kuò)張性心肌病193(48%)177(43%)其他原因心臟病67(17%)67(16%)Note：擴(kuò)心病稍多心臟再同步治療與對照組相比使全因死亡率或因心血管病住院聯(lián)合終點下降37%全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%全因死亡率終點心臟再同步治療較單純藥物治療顯著降低全原因死亡率36%顯著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點達(dá)37%顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量心衰惡化死亡和猝死均下降,反映了心臟功能改善帶來的益處

在2005ESC9月7日會議上公布繼續(xù)隨訪另外7個月CAREHF的數(shù)據(jù)死亡率下降40%心衰惡化死亡下降45%猝死危險下降45%小結(jié)-CRT可降低全因死亡率。-CRT可減少心臟猝死及心衰惡化導(dǎo)致的死亡。WomenWomenMenMen猝死全因死亡在Framingham研究中，隨訪觀察39年,

CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高1KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心力衰竭和SCD

CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍。1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%NYHAII(N=103)26%15%59%NYHAIII(N=103)56%11%33%NYHAIV(N=27)心力衰竭其他猝死死亡類型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD心力衰竭和SCDCRT＋I(xiàn)CD治療是否可以給

心衰患者帶來更大益處？平行、隨機(jī)臨床試驗OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組COMPANION:2004NEJM目的:評判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運動能力

N=1520例COMPANION:基線特征

ParameterOPTn=308CRTn=617CRT-Dn=595pvalues,OPT/CRT,OPT/CRT-D年齡(years)6867660.12,0.14男性r(%)6967670.70,0.73NYHAClassIII(%)8287860.05,0.12心衰病程(Yrs)3.63.73.50.88,0.43LVEF(%)2220220.08,0.47QRS寬度(ms)1581601600.17,0.10缺血性心肌病(%)5954550.14,0.23LBBB(%)7069730.84,0.32RBBB(%)912100.10,0.48ACEI(%)(orARB)69(89)70(89)69(90)0.75.0.90(0.93,0.66)BetaBlocker(%)6668680.54,0.68Spironolactone(%)5553550.69,0.94主要研究終點：CRT和CRT－D均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059COMPANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上：

CRT或CRT-D降低死亡率＋住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效應(yīng)來自CRT（雙室起搏）為什么CAREHF研究證實CRT－P

可以降低死亡率36%，

而COMPANION顯示CRT-P降低死亡率24%？CAREHFvsCOMPANIONCOMPANION研究入選患者只要求QRS>=120ms隨訪時間一年缺血性患者更多病情更重（對照組年死亡19％）CAREHF研究患者QRS在120－149ms之間，則需超聲檢測有無收縮不協(xié)調(diào)（普通超聲）隨訪時間2.5-3年非缺血性心肌病更多病情相對較輕(對照組年死亡率12。6％）以上區(qū)別可以解釋為何CAREHF研究中CRT-P降低死亡率36%而COMPANION研究中單純CRT－P治療降低死亡率24%。這一差異再次強調(diào)了CRT的治療針對的是合并收縮不協(xié)調(diào)的心衰

NOTE：房室不同步的，更能從CRT中受益當(dāng)室速或室顫發(fā)生時，CRT治療本身并不能夠予以阻止和治療CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)所致CRT+ICD對猝死風(fēng)險較大患者可以帶來更大益處2009

REVERSE2004

MIRACLEICDPrimaryObj:PeakV02PrimaryObj:Packer’sHFClinicalCompositePrimaryObj:mortalityorHFeventsPrimaryObj:totalmortality+HFhospitalisation

ButwhataboutCRTinmildHF?

LandscapeofCRTTrialsinNYHAI-II2009

MADIT-CRTn=18202010

RAFTn=1800

CardiacResynchronizationTherapyPreventsDiseaseProgressioninNYHAClassIandIIHeartFailurePatients:24monthresultsfromtheEuropeancohort

ofthe

REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunctiontrial

Jean-ClaudeDaubert,Rennes,FranceOnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinatorsPurposeandDesign評估CRT對REVERSE中的262歐洲患者長期益處，預(yù)期隨訪24個月隨機(jī)，雙盲，平行對照臨床試驗研究終點：

一級終點：心衰的臨床復(fù)合反應(yīng)，比較CRTOFF和CRTON兩組中病情惡化的患者比率。預(yù)期的動力學(xué)二級終點:比較CRTOFF和CRTON兩組左心室收縮末容積指數(shù)（lvesvi）。

NYHAClassIIorI（先前有癥狀）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm優(yōu)化的藥物治療(OMT)無永久心臟起搏有或沒有ICD適應(yīng)征入選標(biāo)準(zhǔn)684入選(2004-2006)610病人隨機(jī)U.S.343(56%);Europe262(43%);Canada5(<1%)

CRTOFF

191PatientsCRTON

419Patients621成功植入CRT(97%)-42不合格或退出-11在成功的植入后退出入選與隨機(jī)262patients(歐洲)隨訪24月CRTOFF

82PatientsCRTON

180Patients一級終點：臨床復(fù)合反應(yīng)

1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P=0.01P=0.0006P=0.1012Months1P=0.004動力學(xué)二級終點:LVESVI12Months1P<0.0001

1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P<0.0001NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON18017617316877發(fā)生第一次住院或死亡時間62%REVERSE中歐洲人群24個月的結(jié)果顯示在優(yōu)化藥物治療下的無癥狀和輕度癥狀的HF患者中：CRT改善臨床結(jié)果改善心室結(jié)構(gòu)和功能在輕度癥狀的HF患者中，可減緩疾病的進(jìn)程Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.結(jié)論MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2009;

MADIT-CRT隨機(jī)，多中心臨床研究研究假設(shè):在輕度癥狀的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，寬QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，與單獨的ICD治療相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件復(fù)合終點，無論哪個先發(fā)生一級終點：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，無論哪個先發(fā)生MADIT-CRT入選標(biāo)準(zhǔn):缺血性心臟病:過去3個月內(nèi)NYHA分級I或II級;入選3個月之前有一次或多次臨床記錄的心肌梗死，3個月之前有一次或多次冠狀動脈旁路移植或PCI術(shù).或非缺血性心臟病包括擴(kuò)張型心肌病過去3個月內(nèi)NYHA分級II級同時滿足以下條件：穩(wěn)定優(yōu)化的藥物治療.射血分?jǐn)?shù)<or=0.30QRS間期>or=130ms.竇性節(jié)律（包括RBBB和I度房室阻滯PR<250ms.)年齡大于21歲MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125個中心3:2入選和隨訪平均隨訪2.4年MADIT-CRT:Kaplan-Meier

無心力衰竭事件和生存率估計34%死亡或心力衰竭事件風(fēng)險CRT-D:ICD亞組風(fēng)險比缺血性心肌病和非缺血性心肌病從CRT-D治療中的獲益相同MADIT-CRT:結(jié)論CRT-D:ICD在無癥狀或輕度癥狀的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件風(fēng)險CRT-D益處來自于降低41%第一次HF事件風(fēng)險女性比男性，和較寬QRS比較窄QRS患者中CRT治療更有效CRT-D有效預(yù)防輕度癥狀心臟病患者的心衰風(fēng)險問題對于NYHAI級的患者CRT是否有效，證據(jù)是否足夠？在REVERSE（歐洲24月）和MADITCRT臨床研究中，對于輕度心衰患者CRT分別降低全因死亡和HF住院復(fù)合終點62%和34%，但是在這兩個研究中，NYHAII級的患者占80%以上，雖然亞組分析也顯示NYHAI級的患者CRT的治療優(yōu)于沒有CRT的治療，我們是否通過這兩個臨床就有足夠的證據(jù)說CRT對NYHAI級的患者有效？對于NYHAI級的患者是否要給與CRT的治療？REVERSE(12m)MADITCRT問題對于NYHAI或II的患者，選擇CRT的治療QRS波是否要求更寬在REVERSE和MADITCRT中，我們發(fā)現(xiàn)QRS波大于150ms的患者才能從CRT中獲益，這是否意味著對于輕度心衰的患者，選擇CRT治療時，QRS波的要求是150ms，而不是CRT指南中的120ms？REVERSE(12m)MADITCRT問題在NYHAI或II患者中，CRT對于死亡率影響到底如何？由于NYHA1或II患者的死亡率較低，CRT改善輕度心衰患者的疾病進(jìn)程，是否能降低NYHA1或II級患者的全因死亡率，目前REVERSE和MADITCRT都不能給我們答案，是否需要更大規(guī)模的臨床去證實CRT對輕度心衰患者死亡率的影響？對需傳統(tǒng)右室起搏的患者，雙室起搏較右室起搏有無益處？ResultofPacingtoAvoid

CardiacEnLargement(PACE)Trial假設(shè)和研究設(shè)計前瞻性，多中心，雙盲，隨機(jī)研究檢驗在標(biāo)準(zhǔn)起搏適應(yīng)證和正常LVEF的患者中是否心房同步的BiV起搏在保護(hù)LV收縮功能和避免不良的LV結(jié)構(gòu)重構(gòu)上優(yōu)于RVA起搏研究終點：一級終點12月時LVEF12月時LVESV二級終點LVEDV6分鐘步行距離生活質(zhì)量評分（SF-36）患者有標(biāo)準(zhǔn)起搏適應(yīng)證且有正常LVEF(>45%)入選標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性AF急性冠脈綜合癥經(jīng)皮冠脈介入或CABG<3月預(yù)期壽命<6月心臟移植接受者懷孕婦女排除標(biāo)準(zhǔn)一級終點比較EF絕對差異7%LVESV絕對差異8.1ml討論RVA起搏第一年LVEF下降7%12月時9位患者EF<45%,8位（89%）發(fā)生在RVA起搏組基線LV收縮功能正常和不正常的患者均從BiV起搏中獲益RVA和BiV起搏兩組之間6分鐘步行距離或生活質(zhì)量沒有差異研究主要發(fā)現(xiàn)研究局限小樣本，沒有臨床事件差異BiV起搏的成功率（92）低于傳統(tǒng)雙腔起搏研究局限結(jié)論第一個隨機(jī)，對照研究顯示在心動過緩起搏適應(yīng)證且正常射血分?jǐn)?shù)的患者，RVA起搏對LV收縮功能和重構(gòu)的有害作用可以被BiV起搏預(yù)防PACE研究CRT臨床進(jìn)展小結(jié)MIRACLE試驗CAREHF試驗COMPANION試驗REVERSE試驗MADIT-CRT試驗PACE試驗不觀察死亡率僅觀察CRT的療效觀察CRT/D的療效觀察輕度心衰患者觀察有起搏適應(yīng)證患者CRT臨床進(jìn)展小結(jié)MIRACLE試驗：CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CAREHF試驗CRT不僅顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION試驗CRT-D較CRT-P可以更進(jìn)一步改善患者預(yù)后36%(37%)36%(24%);2/3REVERSE試驗在優(yōu)化藥物治療下的無癥狀和輕度癥狀的HF患者中CRT:改善臨床癥狀改善心臟結(jié)構(gòu)和功能減緩疾病的進(jìn)展MADIT-CRT試驗CRT-D較ICD更能減低患者死亡率及心力衰竭事件風(fēng)險PACE試驗

對于有標(biāo)準(zhǔn)起搏適應(yīng)證且有正常LVEF的患者RVA起搏對LV收縮功能和重構(gòu)的有害作用可以被BiV起搏預(yù)防CRT臨床進(jìn)展小結(jié)34%CRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質(zhì)量和心功能等已不再存在爭論。如何進(jìn)一步提高CRT的療效成為當(dāng)前研究的重點。CRT植入適應(yīng)證心衰患者起搏治療的適應(yīng)證的發(fā)展2002NASPE2005ESC2005ACC/AHA2006中國2007ESCNYHA分級III/IVIII/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF=<35%EF下降＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mm無強調(diào)無強調(diào)>=55mmLV擴(kuò)大QRS>=130ms>=120ms(120-149ms,Echo？)>=120ms>=120ms伴心臟運動不同步>=120ms藥物治療效果欠佳是是是是是其他無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病心衰患者起搏治療的適應(yīng)證2006中國2007ESC2008ACC/AHA/HRS2009中國NYHA分級III/IVIII/IVIII/IVIII/IVEF＝<35%＝<35%＝<35%＝<35%LVEDD>=55mmLV擴(kuò)大無強調(diào)無強調(diào)QRS>=120ms伴心臟運動不同步>=120ms>=120ms>=120ms藥物治療效果欠佳是是是是其他竇性心律無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病2012ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateIncorporatedIntothe2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities

DevelopedinCollaborationWiththeAmericanAssociationforThoracicSurgery,HeartFailureSocietyofAmerica,andSocietyofThoracicSurgeons

DBTGuidelineSlideSet

CardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure CRT適用于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于或等于35%，竇性節(jié)律，LBBB且QRS時限大于或等于150ms，優(yōu)化藥物治療下（GDMT），NYHAII，III或非臥床IV級的患者.(LevelofEvidence:AforNYHAclassIII/IV;LevelofEvidence:BforNYHAclassII).1

CRT對于LVEF小于或等于35%，竇性節(jié)律，LBBB且QRS時限在120至149ms，GDMT下，NYHAII，III或非臥床IV級的患者是有用的.2

CRT對于LVEF小于或等于35%，竇性節(jié)律，非LBBB且QRS時限大于或等于150ms，GDMT下，NYHAIII/非臥床IV級的患者是有用的.2IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBARecsModified2012Modifiedrecommendation(specifyingCRTinpatientswithLBBBof150ms;expandedtoincludethosewithNYHAclassIIsymptoms).NewRecommendationCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure CRT對于房顫且GDMT下LVEF小于或等于35%，如果a)患者需要心室起搏或滿足CRT標(biāo)準(zhǔn)和b)房室結(jié)消融或藥物控制頻率能達(dá)到近100%CRT的心室起搏.1

CRT對于GDMT的患者，LVEF小于或等于35%，預(yù)計需要大量心室起搏(>40%)的新植入或更換裝置的是有用的.2

LVEF小于或等于30%，缺血性病因的心衰，竇性節(jié)律，LBBB且QRS時限大于或等于150ms，且GDMT下NYHAI級的患者，可考慮CRT.3IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBCRecsModified2012Modifiedrecommendation(wordingchangedtoindicatebenefitbasedonejectionfractionratherthanNYHAclass;levelofevidencechangedfromCtoB).Modifiedrecommendation(wordingchangedtoindicatebenefitbasedonejectionfractionandneedforpacingratherthanNYHAclass;classchangedfromIIbtoIIa).NewRecommendationCardiacResynchronizationTherapyinPatientsWithSystolicHeartFailure LVEF小于或等于35%，竇性節(jié)律，非LBBB且QRS時限120至149ms，GDMT下NYHAIII級/非臥床IV級的患者可靠慮CRTCRT.1

LVEF小于或等于35%，竇性節(jié)律，非LBBB且QRS時限大于或等于150ms，GDMT下NYHAII級的患者可靠慮CRT.1

NYHAI或II級，非LBBB且QRS時限小于150ms的患者，不推薦CRT.1

疾病和/或虛弱在良好功能狀態(tài)下生存小于1年的患者不適用CRT.2IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBBBRecsModified2012NoBenefitNoBenefitIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICNewRecommendationModifiedrecommendation(wordingchangedtoincludecardiacaswellasnoncardiaccomorbidities).2013ESC

心臟起搏和再同步化治療指南CRT獲益幅度反應(yīng)最高反應(yīng)最低無反應(yīng)寬QRS波，左束支傳導(dǎo)阻滯，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非左束支傳導(dǎo)阻滯Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.竇性心律患者心臟再同步化治療指證建議類別證據(jù)水平1）LBBB，QRS波時限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時限>150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，應(yīng)考慮CRTIIaB4）非LBBB，QRS波時限120–150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF≤35%，NYHAII、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5）QRS波時限<120ms的慢性心力衰竭患者，不推薦CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.起搏模式選擇（和CRT優(yōu)化）建議類別證據(jù)水平由于進(jìn)行CRT的心力衰竭患者生存獲益和住院治療的減少與雙心室起搏比例明顯相關(guān)，CRT的目標(biāo)應(yīng)盡可能使雙心室起搏比例接近100%IIaB應(yīng)盡可能避免左室電極定位于心尖部IIaB左室電極可定位于左室壁最晚激動的部位IIbBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.已優(yōu)化藥物治療，仍伴有臨床癥狀的

永久性房顫患者房室結(jié)消融指證QRS<120ms心力衰竭、NYHAIII-IV級EF<35%QRS≥120msCRT*不完全雙室起搏完全雙室起搏房室結(jié)消融無需房室結(jié)消融合適的室率控制不合適的室率控制無需房室結(jié)消融無需CRT*房室結(jié)消融&CRT降低的EF未控制的室率和QRS房室結(jié)消融&CRT*根據(jù)指南考慮是否ICD治療Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.永久性房顫患者CRT指證建議類別證據(jù)水平1）心力衰竭、寬QRS波和LVEF降低患者IA）對優(yōu)化藥物治療后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%