2025《糖尿病診療指南》心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)廣泛指的是急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死(MI)、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或外周動(dòng)脈疾病 (PAD),包括腹主動(dòng)脈瘤，是糖尿病患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，因而管理個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)因素在預(yù)防或減緩糖尿病患者效果明顯。糖尿病又是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是新發(fā)心力衰竭的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)病率至少是無(wú)糖尿病患者的兩倍，并且是導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率升高的主要原因。因而需要提供高質(zhì)量的全面心血管護(hù)理并解決風(fēng)險(xiǎn)因素管理的障礙。一、高血壓和血壓管理篩查和診斷指南推薦：1.每次常規(guī)臨床就診時(shí)應(yīng)測(cè)量血3/32壓，或者至少每6個(gè)月測(cè)量一次。發(fā)現(xiàn)有高血壓未確診的個(gè)體(收縮壓120-129mmHg且舒張壓<80mmHg)應(yīng)通過(guò)多次測(cè)量確認(rèn)血壓，包括在另一天的測(cè)量，以診斷高血壓。高血壓定義為基于兩次或更多次就診的兩次或更多次測(cè)量平均值，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。個(gè)體收縮壓≥180╱舒張壓≥110mmHg且患有心血管疾病的情況下，可以在單次就診時(shí)診斷為高血壓。2.建議所有患有高血壓和糖尿病的人在進(jìn)行適當(dāng)教育后在家測(cè)量高血壓定義為收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg,高血壓是ASCVD、心力衰竭和微血管并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。測(cè)量，在休息5分鐘后進(jìn)行，被發(fā)現(xiàn)有高血壓或高血壓前期的人，壓，若患有心血管疾病，血壓達(dá)到180/110mmHg,一次就診時(shí)即可合理診斷為高血壓。前瞻性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃表明24小抗高血壓藥物潛在不良影響以及個(gè)人偏好的共同決策過(guò)程進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。2.如果可以安全達(dá)到，治療中的血壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg。值為140/90mmHg比僅在嚴(yán)重高血壓時(shí)才進(jìn)行治療與更好的妊娠結(jié)局相關(guān)，并且不會(huì)增加小于胎齡兒出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于最優(yōu)下限的數(shù)據(jù)有限，但如果血壓低于90/60mmHg,則應(yīng)減少治療強(qiáng)度。為了降低母體高血壓惡化的風(fēng)險(xiǎn)，建議的血壓目標(biāo)為排除了糖尿病患者下顯示，收縮壓控制在低于120mmHg以下，可以降低高危個(gè)體25%的心血管事件發(fā)生率。老年高血壓患者血壓干預(yù)策略(STEP)試驗(yàn)中有近20%的糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)收縮壓低于130mmHg可以降低心血管事件。目前基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明推薦血壓目標(biāo)低于130/80mmHg。1.對(duì)于血壓>120/80mmHg的人群，生活方式干預(yù)包括在需要時(shí)減重，采用減少鈉攝入和增加鉀攝入的膳食方法以阻止高血壓 限制鈉攝入量(<2300毫克╱天),增加水果和蔬菜(每天8-10份)以及低脂乳制品(每天2-3份)的消費(fèi)，避免過(guò)量飲酒(男性每天不超過(guò)2份，女性不超過(guò)的1份),從而提高生活質(zhì)量。1.對(duì)于確診辦公室血壓為130/80mHg的個(gè)體，應(yīng)啟動(dòng)藥物治療并調(diào)整至實(shí)現(xiàn)推薦的血壓目標(biāo)<130/80mmHg。2.對(duì)于確診辦公室血壓為150/90mmHg的個(gè)體，除了生活方式3.高血壓的治療應(yīng)包括已被證明能減少糖尿病患者心血管事件的藥物類(lèi)別。對(duì)于同時(shí)患有糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病的患者，推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE抑制劑)或血管緊張素受體阻與ARBs的組合以及ACE抑制劑或ARBs(包括ARBs和中性end肽酶抑制劑)與直接腎素抑制劑的組合。5.對(duì)于糖尿病且尿白蛋白肌酐比為$300mg/g肌酐或30-299mg/g肌酐的患者，推薦使用ACE抑制劑或ARB,并使用降壓低鉀血癥，并在開(kāi)始治療或劑量調(diào)整后7-14天進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于血壓在130/80mmHg到150/90mmHg之間的患者可以從單一藥物開(kāi)始，大于150/90mmHg的，建議使用兩種抗合并不同疾病(糖尿病、有白蛋白尿、慢性腎病)、多藥聯(lián)合治療的推薦方案(圖1)3080ande150/0SurtAbnCA0*Aenmhnthepnygderaa1.對(duì)于使用三類(lèi)抗高血壓藥物(包括利尿劑)后血壓仍未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮進(jìn)行MRA治療。難治性高血壓定義為在適當(dāng)?shù)纳罘绞焦芾砗屠騽┮约皟煞N其1.重點(diǎn)關(guān)注減重(如適用);采用地中海飲食模式或DASH飲食模被推薦以改善血脂譜并降低糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血高(>150mg/dL[>1.7mmol/L])和╱或高密度脂蛋白膽固醇偏低(男性<40mg/dL[<1.0mmol/L],女性<50mg/生活方式干預(yù)可降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，包括超重或肥胖患者適1.對(duì)于未服用他汀類(lèi)藥物或其他降脂藥物的糖尿病前期或糖尿病2.在開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物或其他降脂藥物時(shí)、用藥后4-12周或劑量調(diào)整后，以及此后每年進(jìn)行血脂譜檢測(cè)，這有助于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)并指導(dǎo)用藥行為。成人糖尿病患者在診斷時(shí)、初始醫(yī)學(xué)評(píng)估時(shí)獲取血脂譜(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯)在40歲以下至少每5年進(jìn)行一次。對(duì)于年輕病程較長(zhǎng)的人(如青少年起病的1型糖尿病患者)需頻繁的監(jiān)測(cè)血脂，任何劑量調(diào)整后以及每年評(píng)估LDL膽固醇水平。七血脂管理一他汀類(lèi)藥物治療一級(jí)預(yù)防指南推薦：1.對(duì)于40-75歲沒(méi)有ASCVD的糖尿病患者，除了生活方式治療外，使用中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療。2.對(duì)于20至39歲患有糖尿病且伴有額外ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，除了生活方式治療外，開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療可能是合理的。3.對(duì)于40-75歲患有糖尿病且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，包括那些具有一種或多種額外ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)風(fēng)險(xiǎn)因素的人，建議采用高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，以將LDL膽固醇降低到基線(xiàn)水平的50%,并使LDL膽固醇目標(biāo)達(dá)到<70mg/dL4.對(duì)于40-75歲患有糖尿病且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，尤其是那些具有多個(gè)額外ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病)風(fēng)險(xiǎn)因素并且LDL膽固醇水平>70mg/dL(>1.8mmol/L)的人，增加依折麥布或PCSK9抑制劑到最大耐受他汀類(lèi)藥物治療可能是合理的。B10.23對(duì)于年齡>75歲且已接受他汀類(lèi)藥物治療的糖5.對(duì)于年齡>75歲的糖尿病患者，在討論了潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)后，(例如，對(duì)于患有家族性高膽固醇血癥或之前有ASCVD事件的個(gè)體),當(dāng)益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以繼續(xù)使用他汀類(lèi)治療。血脂管理在糖尿病患者中作為健康行為干預(yù)之外的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施(圖2)thosewithaIASCVDrskfactor,weigtingberefsandniyearsofageyoarsofage1.對(duì)于所有年齡段的糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 2.對(duì)于患有糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的人群，建議使用高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療以使低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)水平從基線(xiàn)降低50%,并將LDL-C目標(biāo)值設(shè)定為<55mg/dL(<1.4mmol效的PCSK9抑制劑。的他汀類(lèi)藥物。對(duì)于患有糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)且對(duì)他汀類(lèi)藥物不耐受的人，應(yīng)考慮作為替代降膽或PCSK9抑制劑與inclisiranSiRNA聯(lián)合治療。2型糖尿病患者存在脂質(zhì)異常的高發(fā)率，這增加了他們患ASCVD心病(CHD)的受試者的ASCVD結(jié)局有積極影響。糖尿病患者在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中顯著減少了ASCVD事件和CHD死亡。來(lái)自14項(xiàng)他汀類(lèi)藥物隨機(jī)試驗(yàn)(平均隨訪(fǎng)4.3年)中超過(guò)18,000的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),全因死亡率降低了9%,血管死亡率降低了13%,因此他汀類(lèi)藥時(shí)降低LDL-C和保護(hù)心Pravastatin40-80mgLovastatin40mg血脂管理在糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用(圖3)EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up4(chs),bn)EQ\*jc3\*hps12\o\al(\s\up4(ostely),eine)1.對(duì)于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL(≥5.7mmol炎的風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)于成人高甘油三酯血癥患者(空腹甘油三酯>150mg/dL[>1.7mmol/L]或非空腹甘油三酯>175mg/dL[>2.0mmol/腺功能減退)以及升高甘油三酯的藥物。3.對(duì)于患有ASCVD或有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素且正在使用他汀類(lèi)藥物控制低密度脂蛋白膽固醇但甘油三酯水平升高(150-499mg/dL[1.7-5.6mmol/L])的個(gè)體，可以考慮添加二十碳五烯酸低水平的HDL膽固醇，通常與高甘油三酯相關(guān)，也是2型糖尿病油三酯≥500mg/dL[25.7mmol/L],尤其是>1,000mg/dL[>11.3mmol/L])可能需要藥物治療以及減少飲食中的脂肪血癥患者(空腹甘油三酯>150mg/dL[>1.7mmol/L]或非空腹甘油三酯>175mg/dL[>2.0mmol/L]),建議采取生活1.膽固醇和纖維酸衍生物聯(lián)合治療并未被證明能改善ASCVD結(jié)2.他汀類(lèi)藥物聯(lián)合煙酸治療并未顯示出比單獨(dú)使用他汀類(lèi)藥物有1.在糖尿病且有ASCVD病史的患者中，將阿司匹林治療(75-162mg/天)作為二級(jí)預(yù)防策略。2.對(duì)于患有ASCVD且有阿司匹林過(guò)敏記錄的個(gè)體，應(yīng)使用氯吡格雷(75mg╱天)。在糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后，采用低劑量阿司匹林和P2Y12抑制劑進(jìn)行雙重抗血小板治療的療程長(zhǎng)度，應(yīng)由包括心血管或神經(jīng)科專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)確定。3.對(duì)于穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈和╱或外周動(dòng)脈疾病(PAD)患者，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，應(yīng)考慮采用阿司匹林聯(lián)合低劑量利伐沙班治療，以預(yù)防主要不良肢體和心血管事件。4.在與個(gè)體充分討論其獲益與可比的出血風(fēng)險(xiǎn)增加之后，阿司匹林治療(75-162mg╱天)可作為心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者的阿司匹林已被證明對(duì)降低先前發(fā)生過(guò)心肌梗死或中風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的心血管發(fā)病率和死亡率(二級(jí)預(yù)防)有效，并且強(qiáng)烈推薦，但在一級(jí)預(yù)防中，對(duì)先前無(wú)心血管事件的個(gè)體，凈效益則更有爭(zhēng)議，在人群使用中注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)。18歲以下個(gè)體是阿司匹林禁忌十一心血管疾病篩查指南推薦：1.對(duì)于無(wú)癥狀個(gè)體，不建議進(jìn)16/32行吊規(guī)過(guò)狀動(dòng)脈疾病篩查，只要治療了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，就不會(huì)改善結(jié)局。2.考慮在存在以下任何一種情況時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病的檢查：心臟或相關(guān)血管疾病的體征或癥狀，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、間歇性跛行或PAD;或心電圖異常(如Q波)。3.糖尿病患者發(fā)生無(wú)癥狀心臟結(jié)構(gòu)或功能異常(心力衰竭B期)或有癥狀(心力衰竭C期)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加?？紤]通過(guò)測(cè)量4.對(duì)于糖尿病且利鈉肽水平異常的無(wú)癥狀個(gè)體，建議進(jìn)行超聲心16/32檢查以識(shí)別B期心力衰竭。5.對(duì)于無(wú)癥狀且患有糖尿病并年齡≥65歲，或有微血管病變?cè)谌熙妆壑笖?shù)檢測(cè)可以改變PAD(周?chē)鷦?dòng)脈疾病)的管理，則推薦進(jìn)行PAD篩查。B對(duì)于糖尿病病程≥10年且心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體，應(yīng)考慮進(jìn)行PAD篩查。無(wú)癥狀和未診斷心血管疾病的篩查建議(圖4)口區(qū)口口區(qū)口dubeien,whichincreadubeien,whichincrea1.在已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或已確診腎臟疾病的2型糖尿病患者中，建議使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑或已被證明具有心血管疾病獲益的胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA),作為全面的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低2.在2型糖尿病患者中，如果已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、存在多個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素或慢性腎臟病(CKD),3.在2型糖尿病患者中，如果已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或存在多個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，建議使用已被證明具有心血管獲益的GLP-1RA,以降低主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。4.對(duì)于伴有2型糖尿病和已確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或多個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，可以考慮采用具有明確心血管獲益的SGLT2抑制劑與具有明確心血管獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑(RA)聯(lián)合治療，以進(jìn)一步降低不良心血管和腎臟降低的心力衰竭患者，建議使用已被證明對(duì)這一人群17/32SGLT2抑制劑(包括SGLT1/2抑制劑)以降低心力衰竭6.對(duì)于伴有心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)保留或降低)的2型糖尿病患者，7.對(duì)于接受最大耐受劑量ACE抑制劑或ARB治療的2型糖尿病減少CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的非甾體類(lèi)MRA進(jìn)行治療。8.對(duì)于已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者或年齡≥55歲且伴有其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，推薦使用ACE抑制劑或ARB類(lèi)藥物以降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。9.對(duì)于有糖尿病且處于無(wú)癥狀階段B期心力衰竭的個(gè)體，推薦采疾病專(zhuān)家，以降低進(jìn)展為有癥狀(階段C)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。10.對(duì)于有糖尿病且處于無(wú)癥狀階段B心力衰竭的個(gè)體，推薦使用ACE抑制劑或ARB類(lèi)藥物以及B阻滯劑以降低進(jìn)展為有癥狀(階段C)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。11.對(duì)于有2型糖尿病并處于無(wú)癥狀B期心力衰竭階段或有高心12.對(duì)于伴有2型糖尿病、肥胖以及射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭且有13.對(duì)于伴有2型糖尿病和CKD的個(gè)體，建議進(jìn)行治療。使用一種非甾體類(lèi)MRA,已證明可降心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。竭的治療中使用ACE抑制劑或ARBs、MRAs、血管緊張素受15.對(duì)于伴有穩(wěn)定心力衰竭的2型糖尿病患者，如果估算的腎小球?yàn)V過(guò)率保持在>30mL/min/1.73m