AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀培訓課件

骨關節(jié)炎概述年齡，肥胖炎癥、創(chuàng)傷遺傳因素軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失OA雙擊添加標題文字中老年多見，女性＞男性好發(fā)于負重關節(jié)病因特點致殘率高達53%1AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025臨床表現(xiàn)癥狀體征血沉C反應蛋白關節(jié)液白細胞間隙狹窄軟骨下骨硬化囊性變骨贅形成關節(jié)積液游離體疼痛僵硬腫大骨擦音（感）活動障礙X線實驗室2AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025診斷標準123近一個月內(nèi)膝關節(jié)反復疼痛X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液（至少兩次）清亮粘稠，WBC<2000/ml456中老年患者（≥40歲）晨僵≤30分鐘活動時有骨擦音（感）注：結合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節(jié)OA。3AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025中國骨關節(jié)炎指南（2007）4AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025骨關節(jié)炎的治療現(xiàn)狀功能鍛煉口服藥物外用藥物按摩、理療支具關節(jié)腔注射關節(jié)鏡清理針灸截骨關節(jié)置換OA無創(chuàng)有創(chuàng)5AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025美國骨科醫(yī)師學會簡介成立于1933年面向骨科醫(yī)生的教育組織，活動包括年會、繼續(xù)教育課程、出版等6AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025制定指南的目的提供最新的完整的循證醫(yī)學信息提出建議供醫(yī)生參考探討未來的研究方向7AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025指南制定流程16位專家建議樣本量>30隨訪時間≥4周>10000篇獨立文獻針對性修改納入分析初稿指南8AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦等級的含義臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。盡管他們可以優(yōu)先選擇，但是否遵循該項建議主要由醫(yī)生決定，但患者的意愿是決定治療的關鍵因素。有限中度推薦專家共識不確定除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。強烈（推薦或不推薦）支持的證據(jù)較多，且質(zhì)量和強度很高支持的證據(jù)較多，但質(zhì)量和強度一般證據(jù)勉強，不能得出清晰的結論缺乏完善的有說服力的研究專家支持，但缺乏研究證據(jù)醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；應高度關注那些反對該項治療的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。9AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦1推薦等級含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓練和參與與國家指南一致的體力活動。強烈推薦除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。10AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦2等級內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥。中度推薦臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。含義11AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦3a等級含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，我們不建議使用針灸療法。雖然沒有進行有害性分析，但仍然強烈推薦。除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。12AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦3b含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。推薦等級不確定13AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦3c推薦等級含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。14AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦4推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內(nèi)側間室不負重）。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。15AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦5推薦等級含義內(nèi)容對于內(nèi)側關節(jié)間隙疼痛的OA患者，不建議使用外側楔形鞋墊。中度推薦臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。16AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦6推薦等級含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。雖然沒有進行有害性分析，但仍然強烈推薦。除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。17AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025和安慰劑的對比研究疼痛相關評估功能相關評估氨基葡萄糖無差異無差異軟骨素VAS評分有差異無差異唯一18AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025VAS評分差異分析支持軟骨素支持安慰劑最小臨床意義變化值標準有不少文獻支持軟骨素緩解疼痛，但統(tǒng)計分析后未達到最小臨床意義變化值（MCII）標準（紅線）。19AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025不推薦的原因分析將功能改善作為重要評價標準疼痛改善有限以中等水平證據(jù)研究居多不推薦20AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦7a推薦等級含義內(nèi)容對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。強烈推薦除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。2013新增加21AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025疼痛的階梯治療強阿片類藥物±非阿片±輔助非阿片類藥物±輔助藥物嗎啡，芬太尼曲馬多NSAIDs等弱阿片類藥物±非阿片±輔助22AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025面臨的問題雙擊添加標題文字療效成癮性優(yōu)勢需要副作用更小、作用更強的止痛藥物？？？曲馬多23AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦原因--后續(xù)研究由于中樞介導，OA患者的痛閾低于正常人3MRI研究發(fā)現(xiàn)大腦中有多個與OA疼痛相關的區(qū)域4曲馬多的中樞鎮(zhèn)痛作用可發(fā)揮優(yōu)勢曲馬多的成癮性和NSAIDS相似，且明顯低于羥考酮2曲馬多緩釋劑能緩解OA引起的慢性疼痛及睡眠障礙1療效成癮性優(yōu)勢1.RosenbergMTIntJClinPract.2009Oct;63(10):1531-43.2.AdamsEH,etal,WoodyGEJPainSymptomManage.2006May;31(5):465-76.3.LeeY,etal.ArthResTher.2011;13:211–21.4.SofatN,etal.Rheumalogy.2011;50:2157–65.24AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025藥物機理雙擊添加標題文字作用于外周COX-1/2受體胃腸道刺激耐藥性心血管風險NSAIDs曲馬多VS人工合成的非阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)25AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025曲馬多在OA治療中的應用13meta分析表明：曲馬多治療骨性關節(jié)炎，可緩解疼痛，改善功能。1.SimonL,LipmanA,JacoxA.GuidelinefortheManagementofPaininOsteoarthritis,RheumatoidArthritisandJuvenileChronicArthritis,2nded.Glenview:AmericanPainSociety,2002.2.HochbergMC,etal.AmericanCollegeofRheumatology2012recommendationsfortheuseofnonpharmacologicandpharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand,hip,andknee.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.3.CepedaMS,CamargoF,ZeaC,ValenciaL.Tramadolforosteoarthritis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JRheumatol2007;34:543-55.2早在2002年，曲馬多即列入美國疼痛學會制定的關節(jié)炎治療指南中。2012年，美國風濕病學會將曲馬多和NSAIDS并列為OA治療的推薦用藥，和NSAIDs處于同等推薦級別。26AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025指南納入的曲馬多相關研究Babul2004Efficacyandsafetyofextended-release,once-dailyTramadolinchronicpain:arandomized12-weekclinicaltrialinosteoarthritisoftheknee.JPainSymptomManage2004;28(1):59-71.Beaulieu2008Once-daily,controlled-releaseTramadolandsustained-releaseDiclofenacrelievechronicpainduetoosteoarthritis:arandomizedcontrolledtrial.PainResManag2008;13(2):103-110.Fishman2007Efficacyandsafetyof12weeksofosteoarthriticpaintherapywithonce-dailyTramadol(TramadolContramidOAD).JOpioidManag2007;3(5):273-280.Schnitzer1999TramadolallowsreductionofNaproxendoseamongpatientswithNaproxen-responsiveosteoarthritispain:arandomized,double-blind,placebo-controlledstudy.ArthritisRheum1999;42(7):1370-1377.Burch2007AcomparisonoftheanalgesicefficacyofTramadolContramidOADversusplaceboinpatientswithpainduetoosteoarthritis.JPainSymptomManage2007;34(3):328-338.Fleischmann2001Tramadolforthetreatmentofjointpainassociatedwithosteoarthritis:Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.CurrentTherapeuticResearch,Clinical&Experimental2001;62:113-128.在納入的5項曲馬多和其他藥物（安慰劑）的對照研究中，共有14個評價指標，其中有10個指標都有利于治療組（曲馬多）。尤其是7個疼痛指標中有5個顯著地有利于治療組（曲馬多）。27AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025曲馬多和安慰劑對照研究雙擊添加標題文字曲馬多組整體表現(xiàn)改善的患者比例明顯高于安慰劑組。（P=0.0002）646例OA患者隨機分為曲馬多組和安慰劑組給藥后觀察12周BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.（整體表現(xiàn)的改善）無改善改善很小改善較大改善很大患者比例曲馬多組安慰劑組28AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025曲馬多和安慰劑對比研究服用曲馬多的疼痛緩解明顯優(yōu)于安慰劑。（P<0.05）BurchF,etal.JPainSymptomManage.2007Sep;34(3):328-38.29AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦7b推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對他們使用對乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。30AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦8推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對使用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。31AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025統(tǒng)計結果大多數(shù)研究表明，關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛改善功能，但大多數(shù)研究證據(jù)水平僅為中等，因此推薦級別為“不確定”。支持糖皮質(zhì)激素支持安慰劑32AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦9推薦等級含義內(nèi)容對于有癥狀的OA患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。雖然沒有進行有害性分析，但仍然強烈推薦。除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。33AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025透明質(zhì)酸注射的應用13曾被寫入多個OA治療的指南，甚至被美國風濕病學會列為NSAIDS替代藥物治療OA。2作用：增加關節(jié)液的粘彈性，減少磨損。高分子量更有效，高于750kD的產(chǎn)品間無明顯差異。大量研究表明：注射后可緩解疼痛、改善功能34AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025存在的問題13周內(nèi)短期有效；到目前為止有6項長達1年的研究，4項無明顯療效，僅有2項有療效安慰劑的有效率達50-70%，與患者教育、心理作用、關節(jié)穿刺等有關。不同研究中患者的納入標準（即關節(jié)注射的適應證）不統(tǒng)一，因此整體效果難以評估。與安慰劑比較，能緩解疼痛、改善功能，雖然有統(tǒng)計學差異，但臨床有效性很小。隨訪時間臨床有效性安慰劑適應證35AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025透明質(zhì)酸緩解疼痛疼痛有緩解，但是未達到MCII。有不少文獻支持透明質(zhì)酸緩解疼痛，但統(tǒng)計分析后未達到最小臨床意義變化值（MCII）標準（紅線）。支持透明質(zhì)酸支持安慰劑36AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦級別的演變2008年指南1.納入標準更高，要求觀察4周以上的療效2.要求研究有測量設備，以準確的評估透明質(zhì)酸注射后對患者的效果是否達到臨床重要性。3.小樣本陽性結果的發(fā)表過多，存在出版偏倚，此次分析去除了此類低強度的研究。2013年指南不確定不推薦原因37AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025病例選擇建議年齡>50歲KL分級2-3級（輕到中度OA）50步VAS評分>4透明質(zhì)酸關節(jié)內(nèi)注射關節(jié)嚴重退變明顯的間隙狹窄內(nèi)外翻超過12°2周內(nèi)注射過激素明顯的關節(jié)積液納入標準排除標準38AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦10推薦等級含義內(nèi)容既不贊成也不反對使用關節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。39AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦11推薦等級含義內(nèi)容不建議使用注射器灌洗治療。中度推薦臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。40AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦12推薦等級含義內(nèi)容對于主要診斷為有癥狀的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和/或清理術。雖然沒有進行有害性分析，但仍然強烈推薦。除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。41AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025推薦13推薦等級含義內(nèi)容對于合并半月板撕裂的膝關節(jié)OA患者，既不贊成也不反對在關節(jié)鏡下行半月板部分切除術。不確定醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用；時刻關注評估這類治療損益比的最新研究；患者的意愿是決定治療的關鍵因素。42AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025爭議不確定不推薦一致贊成半月板切除治療OA循證醫(yī)學專家意見指南43AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025修整損傷的半月板清除軟骨碎霄和游離體解除影響關節(jié)活動的絞鎖與阻擋減輕疼痛癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量關節(jié)鏡清理目的44AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025清理滑膜增生45AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025半月板成形術46AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025骨贅磨削清理術47AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025游離體取出取出游離體，解除關節(jié)內(nèi)絞鎖，防止軟骨損傷48AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025髕股關節(jié)軟骨損傷的處理49AAOS膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)療指南解讀1/20/2025關節(jié)鏡下射頻髕支持帶松解術關節(jié)鏡下射頻髕外側支持帶松解術可減輕髕