CKDMBD指南共識與爭議

腎性骨病的防治指南發(fā)展史國際KDIGO：CKD-MBD診斷、評估、預防和治療2003200420062009中國：繼發(fā)性甲旁亢治療共識國際KDIGO：腎性骨病指南美國K/DOQI：腎性骨病指南保留2006年共識中有關CKD-MBD的定義和診斷重新修訂多項指標的參考范圍和治療目標為腎移植骨病的評價和治療提供依據新增兒童CKD-MBD的診斷和治療建議2009年KDIGO指南修訂完善質量評估—GRADE方法建議分級強度用詞1級強推薦…應該2級差建議…可以證據分級質量意義A高確信真正效果與估計的效果相近B中真正效果可能與估計的效果相近，但也存在大量不同的可能性C低真正效果與估計的效果可能有很大的不同D很低估計的效果很不確定，且常與真正情況相距甚遠傳統(tǒng)用語：“腎性骨病”“腎性骨營養(yǎng)不良”不足：未能完全包括廣義的骨和礦物質代謝紊亂統(tǒng)一用語：“慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異?！币饬x：是對患者病情的總體評價，是范圍更廣的臨床綜合征從KDOQIKDIGO概念的變遷骨病生化異常鈣化慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常臨床綜合征鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉化、骨礦化、骨容量、骨胳線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織Type*生化指標異常骨病血管或其他組織鈣化L+--LB++-LC+-+LBC+++

KidneyInternationalJune2006CKD-MBD的分類*L=生化指標異常(鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶、維生素D代謝);

B=骨病(骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常);

C=血管或軟組織鈣化.2009年KDIGO指南內容CKD-MBD診斷文獻復習方法總結及研究建議腎移植骨病的評價和治療CKD-MBD治療前言KDIGO保留2006年CKD-MBD的診斷生化指標檢測內容如何監(jiān)測何時開始檢測CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢從CKD3期開始項目

CKD分期ⅠⅡⅢⅣⅤ鈣//可能低鈣血癥低鈣血癥磷/潴留高磷血癥PTH/可能↑↑骨化二醇/可能↓↓對于成人患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、PTH及堿性磷酸酶活性的水平（1C）對于兒童患者，建議從CKD2期開始以上監(jiān)測（2D）監(jiān)測時機：2006年和2009年KDOQICKD3-5D期患者CKD-MBD的生化異常其發(fā)生的比率和嚴重程度有很大的差異。對于CKD3-5D期患者，根據生化指標異常及其嚴重程度與CKD進展速度來決定監(jiān)測血清鈣、磷及PTH水平的頻率是合理方案（證據未分級）。2009年KDOQI補充血清檢測指標PTH（2B）骨鈣素血磷骨保護素血鈣吡啶諾林及脫氧吡啶諾林鈣磷乘積（2D）I型前膠原氨基末端（2C）碳酸氫鹽延伸肽堿性磷酯酶（2B）CTX總堿性磷酯酶25羥-維生素D（2C）骨特異性堿性磷酯酶（2B）胎球蛋白A2009年KDOQI新增檢測內容新增：骨源性膠原代謝轉換標記物對于CKD3-5D期患者不建議常規(guī)檢測骨源性膠原代謝轉換標記物膠原合成標記物：I型前膠原的C-末端前導肽膠原降解標記物：I型膠原交聯端肽、Ⅰ型膠原羧基末端交聯肽、吡啶諾林或脫氧吡啶諾林（2C）不建議使用血清鈣磷乘積建議對CKD3-5D期患者分別獨立分析血清鈣、磷測定結果，共同指導臨床實踐。不建議使用鈣-磷乘積（Ca×P）（2D）血清磷的波動要高于血鈣，因此鈣磷乘積這一數學模型主要取決于血磷，其臨床實用性不大。修訂血清25羥VD3檢測時機KDOQI指南：當iPTH超過CKD各期目標時，即應檢測血清25羥VD3；如果初次檢測值正常需要重復檢測KDIGO指南：CKD3期-CKD5期患者，應檢測25羥維生素D水平，并根據基線水平和治療干預情況進行重復檢測監(jiān)測頻率更合理化、更具體化CKD分期鈣磷PTH骨化二醇堿性磷酸酶活性CKD3期每6-12個月根據基線水平和CKD進展決定根據基線水平和干預措施決定重復檢查頻率/CKD4期每3-6個月每6-12個月/CKD5~5D期每1-3個月每3-6個月/CKD4~5D期/PTH水平升高時要增加檢測頻率每12個月對于接受針對CKD-MBD治療或已經出現血清生化檢查異常的CKD患者，可以合理地增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效以及藥物副作用（證據未分級）。生化指標檢測的缺陷有些指標參考值未提供，如ALP樣本來源未統(tǒng)一（血漿or血清）操作規(guī)范不統(tǒng)一激素水平晝夜變化，如iPTH指標校正公式未統(tǒng)一檢測方法復雜性、不統(tǒng)一推薦臨床實驗室向臨床醫(yī)師提供關于實際使用的檢測方法的信息，并報告在操作規(guī)范、樣本來源（血漿或血清）以及樣本處理細節(jié)等方面的任何變更，以促進臨床醫(yī)師對生化檢查結果做出合理的解讀（1B）。CKD-MBD的診斷CKD3-5D期不建議常規(guī)檢測骨密度理由：特發(fā)性骨質疏松和腎性骨性營養(yǎng)不良均可導致骨骼的脆性增加和骨折，而但兩者病理生理機制不同。CKD-MBD可導致骨骼質量異常，而骨密度可正常甚至升高腎性骨病診斷的金標準可測量骨轉換、礦化和容積，可以評價骨的質量及基本生理狀態(tài)不能預測CKD3-5D期患者發(fā)生骨折的風險不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型骨病檢測骨密度（BMD）骨活檢骨密度地位下降，骨活檢為金標準CKD3-5D期患者骨活檢指征指征12345病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣、低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前OM—osteomalacia：軟骨病MUO—mixeduremicosteodystrophy混合型尿毒素骨營養(yǎng)不良AD—adynamicbonedisease非動力骨病HPT—hyperparathyroid-related甲旁亢依賴骨病OF—osteitisfibrosa：纖維性骨炎骨活檢分型（TMV）TMV(turnover/mineralization/volume)KidneyInternational

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1945–1953低轉化高轉化當CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時，建議將其心血管疾病風險列為最高級別，可據此指導CKD-MBD患者的管理（2A）。重視CKD患者血管鈣化CKD患者冠狀動脈及全身其他血管的鈣化較普通人群更加普遍、更加嚴重，而且已發(fā)生鈣化的血管其鈣化的進展速度較普通人更快血管鈣化檢測方法簡易化CKD患者血管鈣化的診斷標準為CT下的冠狀動脈鈣化積分建議使用側位腹部X光片檢測是否存在血管鈣化并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化二者可以合理地替代以CT為基礎的影像學技術（2C）CKD-MBD的治療指南A降低高血磷和維持血鈣在正常水平B異常PTH水平的治療C用二膦酸鹽、其他骨質疏松治療藥物及生長激素治療骨病新指南未建立血磷臨床硬終點CKD分期P靶目標（mg/dL）KDOQIKDIGO32.7-4.6維持在正常范圍453.5-5.55D降至正常范圍即使是沒有CKD的患者，高磷血癥也會增加其病死率。在透析的患者中，這一點更加明確。沒有RCT研究證明降低血磷水平至某一特定的范圍可以改善CKD患者的臨床預后解釋新增：對于CKD5D期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之間的透析液（2D）CKD分期Ca靶目標（mg/dL）KDOQIKDIGO3維持在正常范圍維持在正常范圍458.4-9.55D新指南也未建立血鈣臨床硬終點降磷時重視個體化選擇磷結合劑對于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建議使用磷結合劑治療高磷血癥。合理的方案是綜合考慮CKD分期、CKD-MBD的其他表現、同時進行的其他治療以及副作用等因素來選擇磷結合劑（證據未分級）。含鑭的鋁結合劑含鋁的磷結合劑含鈣的磷結合劑Sevelamel磷結合劑的種類N

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2010;362:1312-24.April

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2010沒有充足的證據證實任何種類的磷結合劑均能顯著改善CKD患者的預后?。。

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2010;362:1312-24.April

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2010由于倫理原因，新型結合劑與安慰劑的對比只能做短期觀察、長期觀察應使用含鈣的結合劑對比；新型結合劑費用高，療效不確定新指南PTH靶目標確定仍存在困難CKD分期PTH靶目標KDOQIKDIGO325-70未知470-1105150-3005D正常值高限的2—9倍CKD5D期iPTH范圍太廣！！分析原因CKD患者iPTH的中位數及范圍會隨著CKD的進展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約2-9倍是對骨組織學的影響變化不大iPTH方法測定存在差異，標準化困難隨著腎功能的下降，骨骼對PTH抵抗增加缺乏降低PTH水平可改善CKD臨床預后的RCT研究贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。392、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。39PPT放映設置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。40贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。422、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對