保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)須知協(xié)議

保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)須知協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（保險(xiǎn)公司）：公司名稱：法定代表人：注冊(cè)地址：聯(lián)系方式：乙方（投保人/被保險(xiǎn)人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：一、總則1.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，保證理賠申請(qǐng)的順利進(jìn)行。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方所提供的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠申請(qǐng)。3.定義與解釋（1）“保險(xiǎn)”指保險(xiǎn)合同中約定的可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)生的事件。（2）“報(bào)案時(shí)間”指乙方發(fā)覺(jué)保險(xiǎn)后向甲方報(bào)告的時(shí)間。（3）“申請(qǐng)人”指有權(quán)提出理賠申請(qǐng)的乙方或其指定的代理人。二、理賠申請(qǐng)的條件1.保險(xiǎn)的發(fā)生（1）保險(xiǎn)必須是在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)發(fā)生的，且屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（2）乙方應(yīng)提供相關(guān)證據(jù)證明保險(xiǎn)的發(fā)生，如報(bào)告、警方記錄、醫(yī)院診斷證明等。2.報(bào)案時(shí)間要求（1）乙方應(yīng)在保險(xiǎn)發(fā)生后的[具體時(shí)間]內(nèi)，向甲方報(bào)案。如因特殊原因未能及時(shí)報(bào)案，應(yīng)在事后盡快說(shuō)明情況，并提供相關(guān)證明。（2）超過(guò)報(bào)案時(shí)間限制的，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否受理理賠申請(qǐng)，但乙方應(yīng)承擔(dān)因延遲報(bào)案可能導(dǎo)致的不利后果。3.申請(qǐng)人資格（1）理賠申請(qǐng)人應(yīng)為保險(xiǎn)合同中指定的被保險(xiǎn)人或其法定繼承人、受益人。（2）如乙方委托他人代為申請(qǐng)理賠，應(yīng)提供授權(quán)委托書(shū)及代理人的身份證明。三、理賠申請(qǐng)材料1.一般要求（1）乙方提交的理賠申請(qǐng)材料應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，如有虛假或遺漏，甲方有權(quán)拒絕理賠。（2）理賠申請(qǐng)材料應(yīng)使用中文書(shū)寫(xiě)，如使用外文，應(yīng)提供中文翻譯件。2.具體材料清單（1）根據(jù)不同的保險(xiǎn)類型，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的材料，如：人身意外傷害保險(xiǎn)：醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：現(xiàn)場(chǎng)照片、財(cái)產(chǎn)損失清單、維修發(fā)票、評(píng)估報(bào)告等。（2）甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求乙方提供其他相關(guān)材料。3.材料的提交方式與期限（1）乙方可以通過(guò)以下方式提交理賠申請(qǐng)材料：郵寄至甲方指定的地址。親自送至甲方的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)。（2）乙方應(yīng)在保險(xiǎn)發(fā)生后的[具體時(shí)間]內(nèi)提交理賠申請(qǐng)材料，如因特殊原因無(wú)法按時(shí)提交，應(yīng)提前向甲方申請(qǐng)延期，并說(shuō)明理由。四、理賠申請(qǐng)的受理1.受理流程（1）甲方收到乙方的理賠申請(qǐng)材料后，應(yīng)進(jìn)行初步審查，如材料齊全，將正式受理理賠申請(qǐng)，并向乙方發(fā)送受理通知。（2）如材料不齊全或不符合要求，甲方應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)通知乙方補(bǔ)充或修改材料。2.受理時(shí)間甲方應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)材料后的[具體時(shí)間]內(nèi)完成受理工作，如遇特殊情況，受理時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)及時(shí)通知乙方。3.補(bǔ)充材料的通知（1）甲方在審查理賠申請(qǐng)材料過(guò)程中，如發(fā)覺(jué)需要乙方補(bǔ)充材料的，應(yīng)書(shū)面通知乙方，明確需要補(bǔ)充的材料內(nèi)容和提交期限。（2）乙方應(yīng)在接到通知后的[具體時(shí)間]內(nèi)按照要求補(bǔ)充材料，如未按時(shí)補(bǔ)充，甲方有權(quán)暫停理賠審核工作。五、理賠審核1.審核流程（1）甲方受理理賠申請(qǐng)后，將對(duì)理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，包括對(duì)保險(xiǎn)的真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定、理賠金額的計(jì)算等。（2）審核過(guò)程中，甲方有權(quán)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)、鑒定機(jī)構(gòu)等查詢相關(guān)信息。2.審核標(biāo)準(zhǔn)（1）甲方將按照保險(xiǎn)合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行審核，保證審核結(jié)果的公正性和合法性。（2）審核過(guò)程中，將重點(diǎn)審查理賠申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性和合法性，以及保險(xiǎn)與保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)聯(lián)性。3.審核時(shí)間甲方應(yīng)在受理理賠申請(qǐng)后的[具體時(shí)間]內(nèi)完成審核工作，如遇復(fù)雜情況，審核時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)及時(shí)通知乙方。六、理賠決定1.決定的作出（1）甲方根據(jù)審核結(jié)果，在[具體時(shí)間]內(nèi)作出理賠決定，并書(shū)面通知乙方。（2）理賠決定包括同意理賠、部分理賠或拒絕理賠三種情況。2.理賠金額的確定（1）如甲方同意理賠，將根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和審核結(jié)果，確定理賠金額。（2）理賠金額的計(jì)算將依據(jù)保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、免賠額、賠付比例等因素進(jìn)行。3.通知申請(qǐng)人（1）甲方將通過(guò)書(shū)面形式將理賠決定通知乙方，通知內(nèi)容包括理賠決定、理賠金額、支付方式等。（2）如乙方對(duì)理賠決定有異議，應(yīng)在收到通知后的[具體時(shí)間]內(nèi)提出書(shū)面異議，甲方將進(jìn)行復(fù)核。七、理賠款的支付1.支付方式（1）甲方將通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式將理賠款支付給乙方，乙方應(yīng)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息。（2）如乙方要求以其他方式支付理賠款，應(yīng)提前與甲方協(xié)商，并經(jīng)甲方同意。2.支付時(shí)間（1）甲方在作出理賠決定并確認(rèn)乙方提供的銀行賬戶信息無(wú)誤后，將在[具體時(shí)間]內(nèi)支付理賠款。（2）如因乙方原因?qū)е轮Ц堆诱`，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.特殊情況的處理（1）如遇不可抗力等特殊情況，導(dǎo)致理賠款支付延遲，甲方將及時(shí)通知乙方，并在不可抗力因素消除后盡快支付理賠款。（2）如乙方的銀行賬戶信息發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知甲方，否則由此導(dǎo)致的支付錯(cuò)誤或延誤，甲方不承擔(dān)責(zé)任。八、保險(xiǎn)欺詐與不實(shí)申報(bào)1.定義與認(rèn)定（1）“保險(xiǎn)欺詐”指乙方故意虛構(gòu)保險(xiǎn)、編造虛假的原因或夸大損失程度，以騙取保險(xiǎn)金的行為。（2）“不實(shí)申報(bào)”指乙方在理賠申請(qǐng)過(guò)程中，提供虛假的理賠申請(qǐng)材料或隱瞞重要事實(shí)，以影響理賠審核結(jié)果的行為。2.后果與責(zé)任（1）如甲方發(fā)覺(jué)乙方存在保險(xiǎn)欺詐或不實(shí)申報(bào)行為，有權(quán)拒絕理賠，并依法追究乙方的法律責(zé)任。（2）乙方應(yīng)承擔(dān)因保險(xiǎn)欺詐或不實(shí)申報(bào)行為給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等。（3）甲方將把乙方的保險(xiǎn)欺詐或不實(shí)申報(bào)行為記錄在案，并可能影響乙方今后的保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)和理賠申請(qǐng)。九、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決（1）甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)在一方提出書(shū)面協(xié)商請(qǐng)求后的[具體時(shí)間]內(nèi)開(kāi)始，并在[具體時(shí)間]內(nèi)達(dá)成協(xié)商結(jié)果。2.仲裁或訴訟（1）如協(xié)商不成，甲乙雙方均可向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）仲裁或訴訟的費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，但雙方另有約定的除外。3.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[具體法律法規(guī)]。十、協(xié)議的變更與終止1.變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更須經(jīng)甲乙雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。（2）變更后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，原協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容同時(shí)失效。2.終止的情形（1）本協(xié)議在保險(xiǎn)合同終止時(shí)自動(dòng)終止。（2）如甲乙雙方協(xié)商一致，可提前終止本協(xié)議。（3）如乙方違反本協(xié)議的任何條款，甲方有權(quán)提前終止本協(xié)議，并依法追究乙方的違約責(zé)任。十一、保密條款1.保密的范圍（1）甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、客戶信息等均屬于保密范圍。（2）保密范圍還包括與理賠申請(qǐng)相關(guān)的所有信息，如保險(xiǎn)的情況、理賠申請(qǐng)材料的內(nèi)容等。2.保密的期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體時(shí)間]。3.違反保密條款的責(zé)任（1）如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。（2）違約金的數(shù)額為[具體金額]，損失賠償?shù)姆秶ǖ幌抻谥苯咏?jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失、名譽(yù)損失等。十二、通知與送達(dá)1.通知的方式（1）甲乙雙方之間的通知應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知的送達(dá)地址以本協(xié)議中雙方約定的聯(lián)系地址為準(zhǔn)，如一方變更聯(lián)系地址，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。2.送達(dá)的認(rèn)定（1）通知以信函方式送達(dá)的，以掛號(hào)信或特快專遞的簽收日期為送達(dá)日期；以傳真方式送達(dá)的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期；以郵件方式送達(dá)的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。（2）如一方拒絕簽收通知，視為通知已送達(dá)。十三、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方之間關(guān)于保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的完整協(xié)議，取代之前的任何口頭或書(shū)面協(xié)議。2.條款的獨(dú)立性本協(xié)議的各項(xiàng)條款是相互獨(dú)立的，如某一條款被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。十四、附則1.協(xié)議的生效時(shí)間本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議的份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.其他未盡事宜本協(xié)議未盡事