利尿藥和脫水藥（藥理學(xué)課件）

利尿藥和脫水藥

利尿藥案例【導(dǎo)入案例】張某，男，45歲，肝病面容，間歇性乏力、納差2年，腹水征陽性，叩診時腹部呈濁音。診斷為：肝硬化失代償期伴嚴(yán)重腹水。醫(yī)生給予靜脈注射呋塞米，同時口服氯化鉀片劑治療?！緦?dǎo)入新課】①呋塞米的藥理作用和臨床應(yīng)用是什么？②呋塞米有哪些不良反應(yīng)？使用時應(yīng)注意哪些問題？③請說明此患者使用呋塞米聯(lián)合氯化鉀的意義是什么？呋塞米的藥理作用：1.利尿作用；2.擴(kuò)張血管

【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫3.防治急性腎衰4.高鈣血癥5.促進(jìn)毒物排出【不良反應(yīng)】1、水、電解質(zhì)紊亂：低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血鎂,低血氯性堿中毒。2、耳毒性3、胃腸道反應(yīng)4、高尿酸血癥利尿藥和脫水藥

利尿藥掌握呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。知識目標(biāo)1.學(xué)會分析、解釋涉及利尿藥和脫水藥處方的合理性。2.具備正確指導(dǎo)患者合理應(yīng)用利尿藥和脫水藥的能力。培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)【導(dǎo)入案例】張某，男，45歲，肝病面容，間歇性乏力、納差2年，腹水征陽性，叩診時腹部呈濁音。診斷為：肝硬化失代償期伴嚴(yán)重腹水。醫(yī)生給予靜脈注射呋塞米，同時口服氯化鉀片劑治療?！緦?dǎo)入新課】①呋塞米的藥理作用和臨床應(yīng)用是什么？②呋塞米有哪些不良反應(yīng)？使用時應(yīng)注意哪些問題？③請說明此患者使用呋塞米聯(lián)合氯化鉀的意義是什么？第一節(jié)利尿藥(diuretics)

利尿藥:作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，產(chǎn)生利尿作用的藥物。臨床應(yīng)用：心、腎、肝疾病引起的水腫；高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥；加速毒物的排泄等。肝性水腫腎性水腫尿液的形成過程：*腎小球濾過*腎小管、集合管的重吸收*腎小管、集合管的分泌腎小球集合管腎小管第一節(jié)利尿藥(diuretics)

一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ)

（一）腎小球的濾過----原尿形成

180升含Na+600g原尿量（二）腎小管和集合管的重吸收、分泌----產(chǎn)生終尿

正常成人每日：1-2L

終尿量1-2升含Na+3-5gHO2HO2Na+Na+CA皮質(zhì)髓質(zhì)降支髓袢升支粗段Na+ClClCA+KNa+H+HO2乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎單位尿液生成與藥物的作用+KNa+ClH+

1.近曲小管重吸收65％-70％Na+。

碳酸酐酶（CA）：CA可以催化CO2

溶于水后生成H+

和HCO3-，通過Na+-H+

交換重吸收Na+。

乙酰唑胺——抑制碳酸酐酶可抑制Na+

重吸收，產(chǎn)生利尿作用。

由于此處未被吸收的Na+

會被其后的腎小管重吸收，故利尿作用弱。2．髓袢升支粗段重吸收25％Na+。通過Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體重吸收。對水不通透，Na+、Cl-被重吸收到間質(zhì)，而水未被重吸收，造成管腔內(nèi)尿液稀釋（低滲），腎髓質(zhì)則呈高滲狀態(tài)。抑制Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運體，腎的稀釋功能與濃縮功能都降低，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。3．遠(yuǎn)曲小管重吸收10％Na+。主要通過Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運體遠(yuǎn)曲小管對水也不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體，影響腎的稀釋與濃縮功能，利尿作用較弱。4．集合管重吸收2-5％Na+。通過Na+、K+通道，重吸收Na+和排出K+。醛固酮促進(jìn)這一過程。水通道，當(dāng)?shù)蜐B尿流經(jīng)高滲性髓質(zhì)區(qū)，在滲透壓差和抗利尿激素作用下，完成水重吸收，尿液被濃縮。抑制鈉泵、離子交換，留鉀排鈉，產(chǎn)生利尿。二、利尿藥分類二、利尿藥分類

高效能利尿藥：呋塞米按效能分三類

中效能利尿藥：氫氯噻嗪

低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶

乙酰唑胺【藥理作用】1.利尿作用

(1)利尿特點:①作用強(qiáng)大且迅速。

②尿中排出大量的Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+

(2)利尿機(jī)制:

抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收減少，發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥----呋塞米【藥代學(xué)】

口服吸收良好,30min起效。靜脈注射5min起效，維持2-3h，半衰期為1.5h。2.擴(kuò)張血管【藥理作用】2.擴(kuò)張血管

(1)擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和腎小球濾過率。

(2)擴(kuò)張外周血管，降低阻力，減輕心臟負(fù)荷，減輕肺水腫。高效利尿藥----呋塞米

【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫

其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人2.急性肺水腫急性肺水腫(首選)。3.防治急性腎衰

沖洗腎小管,防止腎小管壞死。

擴(kuò)張腎血管，增加腎供血。4.高鈣血癥抑制鈣離子重吸收，降低血鈣。5.促進(jìn)毒物排出

巴比妥,水楊酸中毒,利尿排毒。高效利尿藥----呋塞米【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂：過度利尿引起低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+,低血鎂,低血氯性堿中毒。2、耳毒性：忌與氨基甙類抗生素合用。3、胃腸道反應(yīng)4、高尿酸血癥:

競爭性抑制尿酸的排泄。高效利尿藥----呋塞米利尿藥和脫水藥

脫水藥掌握甘露醇的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。知識目標(biāo)1.學(xué)會分析、解釋涉及甘露醇處方的合理性。2.具備正確指導(dǎo)患者合理應(yīng)用脫水藥的能力。培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)【導(dǎo)入案例】張某，男性，3歲，醉酒駕駛發(fā)生車禍導(dǎo)致腦出血，術(shù)后頭痛劇烈，眼睛、頭部腫脹，進(jìn)而意識不清，頭部CT顯示腦水腫嚴(yán)重?！緦?dǎo)入新課】①此患者可選擇哪些脫水藥進(jìn)行治療？②指導(dǎo)患者使用此種藥物時應(yīng)注意哪些問題？脫水藥又稱滲透利尿藥，是指能迅速提高血漿滲透壓及腎小管腔液滲透壓，能使機(jī)體細(xì)胞脫水又有滲透性利尿作用的低分子非鹽類物質(zhì)。共同特點：①靜脈注射給藥后，不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，不被機(jī)體代謝利用，僅提高血漿的滲透壓使組織細(xì)胞脫水。②易被腎小球濾過，而不易被腎小管重吸收，可迅速排出體外。常用藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖，臨床用于腦水腫、青光眼、急性腎衰竭的防治。

第二節(jié)脫水藥

一、藥理作用：脫水作用

靜脈注射提高血漿滲透壓，組織水向血漿轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓↓。2利尿作用

機(jī)制:

提高腎小管液的滲透壓→→尿量↑。滲透性利尿。

血容量↑→腎血流量↑→濾過↑→不吸收→尿量↑。甘露醇（mannitol）

第二節(jié)脫水藥

二、臨床應(yīng)用

1、腦水腫（首選）,青光眼。

2、預(yù)防急性腎功衰竭。三、不良反應(yīng)

1、靜脈注射過快,出現(xiàn)眩暈,頭痛,視力模糊。

禁用：心功不全,活動性顱內(nèi)出血者。

第二節(jié)脫水藥——甘露醇

利尿藥和脫水藥

利尿藥掌握呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。知識目標(biāo)1.學(xué)會分析、解釋涉及利尿藥和脫水藥處方的合理性。2.具備正確指導(dǎo)患者合理應(yīng)用利尿藥和脫水藥的能力。培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度。學(xué)習(xí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)HO2HO2Na+Na+CA皮質(zhì)髓質(zhì)降支髓袢升支粗段Na+ClClCA+KNa+H+HO2乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲腎單位尿液生成與藥物的作用+KNa+ClH+【藥理作用】

1、利尿作用:

（1）作用特點：溫和、持久。（2）作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體，抑制NaCl的重吸收。

2、抗利尿作用

尿崩癥患者口渴感↓→飲水、尿量↓。

3、降壓作用常用的降壓藥，具有“基礎(chǔ)降壓藥”之稱。

中效利尿藥----氫氯噻嗪【臨床應(yīng)用】

1各種水腫對輕、中度心源性水腫效果好（首選）,慢性心功能不全的治療藥之一。

2高血壓多與其它降壓藥合用，增強(qiáng)療效，減少ADR3尿