心律失常(2)-教學(xué)課件

心律失常中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科何建桂概述抗心律失常藥物—-----------分類及代表藥竇性心律失?！?-------------病竇綜合征房性心律失?！?-------------心房顫動(dòng)交界性心律失常—---------陣發(fā)性室上速室性心律失常----—---------室早及室速房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯—房室傳導(dǎo)阻滯授課內(nèi)容傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序一.沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)

二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類觸發(fā)機(jī)制后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的

Phase3(early)or4(late)

可觸發(fā)心律失常心律失常的機(jī)制1.沖動(dòng)形成異常自律性增高觸發(fā)活動(dòng)心律失常的產(chǎn)生機(jī)制2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返病史體檢ECG

Holter食管心電圖心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ類Phase1快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流Phase0

快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase2平臺(tái)期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速?gòu)?fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期5Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類Ⅳ類：阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動(dòng)過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動(dòng)過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：

PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP<2個(gè)基本PP(II度)莫氏II型：長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征）

簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：

與心動(dòng)過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。診斷：典型ECG表現(xiàn)臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性其它有價(jià)值的檢查：固有心率測(cè)定，Holter

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正恢復(fù)時(shí)間測(cè)定病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性早搏房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房性心律失常病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

ECG：

提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

房性期前收縮治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、

阻滯劑等

房性期前收縮分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速(一)自律性房性心動(dòng)過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動(dòng)過速(二)折返性房性心動(dòng)過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速病因：陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無癥狀心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動(dòng)心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。

心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)治療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動(dòng)二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時(shí)抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫動(dòng)交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏

ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

通常不需治療。

房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速

其中前二類占90%左右。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：1.心動(dòng)過速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動(dòng)過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動(dòng)過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常預(yù)激綜合征室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室性心律失常病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對(duì)間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；（b）長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；c）室性融合波室性期前收縮室性期前收縮病因：各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：常無癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動(dòng)過速心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動(dòng)過速支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長(zhǎng)－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r(shí)消失）QRS波電軸左偏，時(shí)限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；

（2）有器質(zhì)性心臟?。?/p>

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速連續(xù)3個(gè)或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動(dòng)過速的開始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過緩等致QT間期延長(zhǎng)。治療：尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時(shí)心房或心室起搏4.先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)病因：常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：

室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm

室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：立即搶救。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義：

房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支

病因：多種臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導(dǎo)阻滯①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QR