中醫(yī)藥延緩早中期慢腎衰臨床路徑心悟教案資料

中醫(yī)藥延緩早、中期慢性腎衰臨床路徑心悟江西中醫(yī)學(xué)院教授、博導(dǎo)江西省名中醫(yī)工作室江西省中醫(yī)院國醫(yī)堂主任中醫(yī)師皮持衡慢性腎衰（CRF）

——是發(fā)生于多種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病晚期的綜合證候群.病情復(fù)雜多樣。累及多臟腑損傷，治療棘手，嚴(yán)重危害人類健康，甚至生命西醫(yī)：透析、腎移植中醫(yī)藥：可延緩腎衰進(jìn)程和進(jìn)入透析期時(shí)限（尤其早、中期階段）30例慢性腎衰患者遠(yuǎn)期療效分析短期觀察（以“周”計(jì)）：案一：劉某男32歲病案號044-0161發(fā)現(xiàn)腎功能異常一年，2009年5月5日就診，伴腎性高血壓，腎性貧血。證見神疲乏力，身癢時(shí)作，食欲稍差，大便干，夜尿2次，清長多泡。

尿檢：蛋白（+）腎圖示雙腎中度受損腎功能：肌酐531umol/l尿素氮24umol/l尿酸636umol/l腎小球?yàn)V過率：左12.3ml/min右12.6ml/min中醫(yī)：腎衰，虛損，脾腎陽虛，濕濁內(nèi)積效果以“肌酐值”為目標(biāo)531477460433（5月5日）（5月19日）（6月2日）（6月30日）

2周4周8周遠(yuǎn)期觀察（以“季”計(jì)）：

四例

3-4年以上2例

10年以上2例

（見后圖）

鄢愛蓮女60歲饒秋根男73歲樂步行男58歲統(tǒng)一病案號PQ0561（以前病例丟失，未有具體數(shù)據(jù)）陳木生男57歲歐陽桂衡男57歲鄒華喜男（時(shí)間跨度太大，只以此示意）腎功能檢測尿素氮、肌酐明顯下降持續(xù)穩(wěn)定在同一水平上上下波動小于30umol/l

緩慢上升全身狀況輕松，自我感覺良好生活質(zhì)量改善，無明顯痛苦暫緩?fù)肝鲋委?，推遲透析時(shí)間，減少透析頻率（次數(shù)），延長透析間隔二、臨證心悟

綜觀大量臨床報(bào)道和長期臨床觀察，包括實(shí)驗(yàn)研究，都顯示中醫(yī)藥治療本病不同程度的療效，占有特定的臨床優(yōu)勢。１、臨床病證病情錯綜復(fù)雜，證候多端，其病機(jī)互為因果，形成惡性循環(huán)；常見多臟腑受累及損害癥狀；涉及氣血陰陽、津液精血的損傷；

多臟腑、氣血陰陽虧損為主慢性衰竭性病證濕濁瘀毒肆虐為標(biāo)綜合性證候群

虛濕毒病機(jī)瘀脾腎為主涉及心肝肺代謝產(chǎn)物積蓄、生理物質(zhì)異常腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化2.主要病機(jī)內(nèi)生病理產(chǎn)物３、治療路徑——多路徑綜合治療扶正唯恐?jǐn)啃罢凹骖?/p>

攻邪難免傷正

多路徑綜合治療勢在必行、必不可少

多路徑包括：口服給藥、結(jié)腸透析（保留灌腸）、靜脈給藥、外治諸法口服給藥

扶正劑——健脾益腎、調(diào)補(bǔ)氣血或和營護(hù)衛(wèi)：補(bǔ)中益氣丸、歸脾丸、五子衍宗丸、金水寶、十全大補(bǔ)丸、右歸丸、六味地黃丸、貞芪扶正膠囊、補(bǔ)腎益腦膠囊、河車大造丸……

祛邪劑——通腑泄?jié)?，?qū)逐邪毒：

腎衰泄?jié)釡M成：生大黃15-30g、蒲公英30g、生牡蠣(先煎)30g、槐花15g等煎?。海常埃癕L服用方法：分兩次空腹或飯后口服使用對象：早、中、晚期腎功能衰竭者，以早、中期為主，視不同病程階段可日服１５０ML~４５０ML不等。反應(yīng)觀察：每日大便１~３次，或軟或稀，不腹痛。若出現(xiàn)稀水便多次，應(yīng)暫時(shí)停服或減量。以“月”為療程（四周）。不良反應(yīng)：無明顯毒副反應(yīng)組成：生大黃15-30g、川芎20g、莪術(shù)或三棱10g等用法：同腎衰泄?jié)釡褂脤ο螅骸梆龆尽憋@著患者不良反應(yīng)：胃腹不適（故使用較少，始終在實(shí)驗(yàn)研究之中）化瘀解毒湯結(jié)腸透析（中藥保留灌腸）應(yīng)用中藥煎劑濾渣，取其清液適量保留灌腸，主要作用在于泄?jié)崤哦?。自擬經(jīng)驗(yàn)方：腎衰Ⅲ號組成：生大黃、半枝蓮、煅牡蠣、槐花炭、制附片等用量：每劑煎汁２００~２５０ML備用。用法：緩慢結(jié)腸注入或滴入，保留１５~３０分鐘，１５天為一療程，療程間隔３~５天，可連續(xù)２~３療程?？膳c其他諸法交替應(yīng)用。應(yīng)用方法與觀察：以晨間便后或夜間睡前便后灌腸為宜；每日可灌１~２次，每次間隔６~８小時(shí)；高位、能耐受；藥溫３７~３９℃為妥，不宜過冷過熱；以肌酐、尿素氮為觀察指標(biāo)，下降或近乎正常。靜脈給藥和外治諸法靜脈給藥一般以益氣溫陽、活血化瘀類為主。外治諸法則以腰部俞穴為主，應(yīng)用具有穿透性辛香藥為主，或貼敷、或穴壓。亦可應(yīng)用足浴療法，汗出為度，以使毒從汗泄。４、治療機(jī)制思考

慢性腎衰的治療機(jī)制是多環(huán)節(jié)、多方面的，中藥作用也是多層次、多靶點(diǎn)，非常復(fù)雜，因此，臨證施治就必須綜合考慮。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，拿來為我所用，也未必不是一種路徑。抑制腎小球硬化和間質(zhì)纖維化腎小球硬化和間質(zhì)纖維化是慢性腎衰形成和發(fā)展的兩個重要環(huán)節(jié)，抑制和抵抗這兩個環(huán)節(jié)是其治療關(guān)鍵。中醫(yī)藥認(rèn)識中的這兩個環(huán)節(jié)的病理機(jī)制主要是“瘀阻腎絡(luò)”。大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的“血瘀”特征，如面色黧黑或灰暗、肌膚干燥或甲錯、固定性腰痛，或見唇舌、指甲淡紫、舌質(zhì)暗或瘀點(diǎn)。這是臨床采用活血化瘀治法的指征。應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。

就“瘀”的阻滯，來自于濕熱、濕濁、濁毒等方面的阻遏，這可能就與殘余腎的高代謝狀態(tài)和腎內(nèi)血流變學(xué)變化有關(guān)，有必要應(yīng)用清熱利濕或化瘀通腑，泄?jié)犰疃镜戎兴幏絼﹣砀纳?。常用三仁湯化裁、?fù)方丹參滴丸、血塞通滴丸（片）、田三七等調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂脂質(zhì)具有腎毒性，脂質(zhì)代謝紊亂是慢性腎衰進(jìn)行性惡化的重要原因之一。糾正和調(diào)節(jié)其紊亂可能保護(hù)和改善腎功能。中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)識中其與痰濕瘀濁留滯密切相關(guān)，因?yàn)槁阅I衰是多臟腑衰竭的病證，肝脾腎三者嚴(yán)重累及，無疑生痰、聚濕、成瘀、積濁而致膏脂凝聚。應(yīng)用澤瀉白術(shù)散、銀杏葉滴丸等改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力臟腑功能衰敗，以脾腎二臟為本，以氣血虧損為表現(xiàn)，顯現(xiàn)氣血不足、正氣虛衰，抵抗力下降，無力御邪，導(dǎo)致殘存腎單位功能進(jìn)行性減少增速。因而改善全身狀況，使患者氣血充沛，正氣振奮非常重要。多用人參養(yǎng)營丸、十全大補(bǔ)丸、補(bǔ)中益氣丸、歸脾丸等清除胃腸毒尿毒癥患者每日腸道內(nèi)毒素含有量明顯多于尿中每日含量。大約含尿素７０g、肌酐２.５g、尿酸２.５g、磷２g。通腑泄?jié)?，排除和減少其形成不失為一種排毒方式，腎衰泄?jié)釡⒒鼋舛緶词瞧淅?。通過增加排便量和次數(shù)，促使腸道內(nèi)毒素的排出，而使尿素氮、肌酐得以下降。同樣，可降低血中的氮類物質(zhì)，改善臨床癥狀。減輕或控制蛋白尿 減輕和控制蛋白尿，不僅僅可以防止患者體內(nèi)精微物質(zhì)的丟失，而且可以防止慢性腎病發(fā)展和延緩腎衰的進(jìn)程。臨床辨治不可不慮。以脾腎功能健旺作為控制和減輕蛋白尿的評價(jià)。因?yàn)槠⒅鹘y(tǒng)攝、腎主斂藏，精微漏出必然究之于脾腎功能虛衰。健脾益腎即成為至為重要之舉。健脾擇用參苓白術(shù)散化裁或七味白術(shù)散加減；益腎之氣用二仙或二神地黃湯，助腎之陽選右歸丸或五子衍宗丸，同樣不失臨床療效。中醫(yī)中藥至少可以滿足以下臨床目標(biāo)：保護(hù)腎功能，防止腎功能急驟惡化；對于