嘔血、黑便病人護(hù)理

科室：消化內(nèi)科主講人：郝瑞平嘔血、黑便病人的護(hù)理目錄CONTENTS1疾病定義2病因3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5護(hù)理措施01疾病定義嘔血與黑便是消化道出血的癥狀

嘔血是指因上消化道疾病或全身性疾病導(dǎo)致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。便血是指消化道出血，血液自肛門(mén)排出。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血便。黑便則指上消化道出血時(shí)血白蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，色黑而稱(chēng)之黑便。血便是指出血量多、速度較快時(shí)可呈鮮紅色，或如血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)、出血速度較慢則呈暗紅色。

消化道出血是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。

消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。屈氏韌帶又稱(chēng)Treitz韌帶，也叫十二指腸懸韌帶，是上,下消化道的分界線02病因消化道出血病因④全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、尿毒癥急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎③肝、膽胰疾病肝臟及膽道疾病引起的出血如：肝癌，肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血膽囊，膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(chóng)，膽囊癌，膽管癌均可引起出血。胰腺疾病：急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等。②胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動(dòng)脈硬化胃血管發(fā)育不良①食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管潰瘍食管癌賁門(mén)黏膜撕裂綜合征03臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭嘔血，黑便發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血和血象的改變嘔血、黑便：

上消化道出血的特征性表現(xiàn)

嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。出血量多，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)→嘔吐物呈咖啡渣樣，嘔血的同時(shí)可致便血或黑便。出血量大→鮮紅或夾有血塊上消化道出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)→柏油樣便出血量大→糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色出血量的估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（+）時(shí)，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時(shí)，出血量>50-70ml/d；出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時(shí)，表示胃內(nèi)積血量>250-300ml；出血量<400-500ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；⑤出血量＞500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等；⑥短時(shí)間內(nèi)出血量大于1000ml可產(chǎn)生休克癥狀一般來(lái)說(shuō)幽門(mén)以下出血易致黑便，而幽門(mén)以上出血易致嘔血如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽門(mén)以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血有黑便者可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短

嘔血、黑便周?chē)h(huán)衰竭：

上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)程度隨出血量多少而異表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變窄等。老年人死亡率高氮質(zhì)血癥①

腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起，一次出血數(shù)小時(shí)內(nèi)血中尿素氮即可增加，24~48h達(dá)高峰（約10.7~14.3mmol/L），一般3~4天內(nèi)降至正常。②腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。特點(diǎn)：血尿素氮>17.9mmol/L，無(wú)重復(fù)或持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長(zhǎng)。在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。貧血和血象變化紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3~4小時(shí)開(kāi)始減少；白細(xì)胞在出血后2~5小時(shí)升高，可達(dá)1萬(wàn)~2萬(wàn)；血止后2~3天才恢復(fù)正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可不增高發(fā)熱

大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。04輔助檢查內(nèi)鏡檢查：首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48小時(shí)內(nèi)急診進(jìn)行，診斷正確率高達(dá)80%~94%血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞反映出血程度；血尿素氮↑：提示腸源性氮質(zhì)血癥糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：提示出血X線鋇餐檢查：一般主張?jiān)诔鲅Ｖ埂⒉∏榉€(wěn)定3天后進(jìn)行，其時(shí)粘膜病變可能已愈合，故其診斷陽(yáng)性率較低05治療原則上消化道出血患者需臥床休息，嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征如心率、血壓、呼吸、尿量和神志變化、定期復(fù)查血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容與血尿素氮。大量出血者應(yīng)先禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)，以后根據(jù)患者情況逐步增加半流質(zhì)到普食。

一般治療患者出血量大時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，以輸入新鮮全血最佳，也可用右旋糖酐或其他代血漿品，但擴(kuò)容不能太積極，以避免門(mén)脈壓力升高再出血。上消化道出血的止血藥物主要包括血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其衍生物、β腎上腺素能受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等

補(bǔ)充血容量手術(shù)止血是上消化道出血的主要治療方法，包括經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流、內(nèi)鏡下硬化劑注射、套扎治療術(shù)、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡下局部止血治療、內(nèi)鏡下高頻電凝及熱探頭、金屬鈦夾等。手術(shù)治療止血07護(hù)理措施護(hù)理措施體位與保持呼吸道通暢1心理護(hù)理4病情觀察5休息與活動(dòng)6安全護(hù)理7飲食護(hù)理32治療護(hù)理8生活護(hù)理體位與保持呼吸道通暢治療護(hù)理1大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2迅速建立兩條靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配休息與活動(dòng)心理護(hù)理3精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量4觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮病情觀察5⑴生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡飲食護(hù)理安全護(hù)理6急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食7輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)生活護(hù)理8限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)健康教育1.指導(dǎo)病人平時(shí)吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過(guò)硬的食物。2.保持樂(lè)觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門(mén)靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康教育指導(dǎo)。90%80%70%95%85%TitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsumavailable,butthemajorityhavesufferedTitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsumavailable,butthemajorityhavesufferedTitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsumavailable,butthemajorityhavesufferedTitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsumavailable,butthemajorityhavesufferedTitleGoesHereTherearemanyvariationsofpassagesofloremipsuma