臨床鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)技術(shù)應(yīng)用于癌痛患者適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、并發(fā)癥防治以及圍術(shù)期管理等問題要點

臨床鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)技術(shù)應(yīng)用于癌痛患者適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作、并發(fā)癥防治以及圍術(shù)期管理等問題要點1982年Harbaugh等采用植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(intrathecaldrugdeliverysystem,IDDS)應(yīng)用嗎啡(morphine)后患者疼痛持續(xù)緩解，開啟了鞘內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛新時代。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛所需藥物劑量更低、療效更佳，適用于慢性癌痛與非癌痛患者。對于癌痛患者，應(yīng)用IDDS技術(shù)不僅減輕疼痛，使生活質(zhì)量得到明顯改善，一定程度上幫助延長患者生存期。適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證應(yīng)用阿片類藥物或/和其他鎮(zhèn)痛藥物等規(guī)范化治療后1~2周的腫瘤患者，疼痛緩解仍不滿意者，即持續(xù)性疼痛數(shù)字化評分≥4分和/或爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/d。應(yīng)用阿片類藥物或/和其他鎮(zhèn)痛藥物等規(guī)范化治療后1~2周的腫瘤患者，疼痛雖有緩解但無法耐受其不良反應(yīng)者。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛并非全身使用大劑量阿片類藥物無效后的補救措施，植入時機不必拘泥于阿片類藥物劑量大小。后續(xù)需進一步進行局部放射治療(下稱為放療)患者不影響IDDS植入。二、禁忌1.絕對禁忌證：(1)患者不愿意接受；(2)全身感染或手術(shù)部位局部感染；(3)有嚴重出血傾向、尚未糾正的凝血障礙如血小板計數(shù)<80×109/L，凝血酶原時間(prothrombintime,PT)延長3s，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)延長10s；(4)已知對所植入的泵或?qū)Ч芤约八盟幬镞^敏等。相對禁忌證：(1)患者病情嚴重不能耐受配合手術(shù)；(2)心理障礙和精神疾病嚴重者，應(yīng)治療改善后再行手術(shù)；(3)由于腫瘤轉(zhuǎn)移等原因?qū)е履X脊液循環(huán)不通暢者、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等可能影響腦脊液循環(huán)從而影響鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效者；(4)藥物成癮患者，術(shù)前需反復(fù)全面評估。

術(shù)前評估與IDDS裝置選擇植入前測試指征鑒于植入前測試與后繼的治療效果尚無明確相關(guān)性;植入后可通過調(diào)整劑量或/和合用其他藥物等以期獲得良好鎮(zhèn)痛效果，因此癌痛患者植入前可以不測試。但以下情況建議植入前測試:(1)全身大劑量阿片類使用藥物者(專家共識推薦強度:強);(2)心理障礙或精神疾病史者(專家共識推薦強度:強);(3)藥物濫用史(專家共識推薦強度:強);(4)患者及家屬期望值過高者。若測試后疼痛評分仍不能下降50%以上，患者及其家屬主觀上不滿意者，建議暫緩植入。2.植入前測試方法對于需要植入前測試的患者，推薦單次鞘內(nèi)測試，測試藥物劑量的選擇原則為有效鎮(zhèn)痛同時不良反應(yīng)少的最低劑量。對于阿片類藥物初治患者，嗎啡單次注射劑量為0.1~0.3mg；對于阿片類藥物耐受患者，鞘內(nèi)單次劑量=(24h口服嗎啡或等效劑量)×1/300×(1/3~1/4)(推薦換算公式，根據(jù)患者具體情況和臨床條件調(diào)整)。疼痛程度下降≥50%者為測試成功和患者入選的標準。鞘內(nèi)藥物輸注裝置的選擇最常用的包括全植入式和半植入式兩種(圖1)。前者由可編程的植入泵(pump)、泵導(dǎo)管連接管、植入式導(dǎo)管(圖2)及植入相關(guān)附件和附屬工具組成，根據(jù)儲藥器的容量分為20ml和40ml兩種型號。半植入式裝置由植入式輸注港(port)和導(dǎo)管(圖3)以及附屬工具組成[27]。全植入式費用高，但便利性好，感染機會少;半植入式費用較低，但輸注港維護，蝴蝶針的更換、護理、外用藥盒和患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)泵的管理較繁雜，感染的風(fēng)險較高。預(yù)計生存期≤3個月的患者，根據(jù)其意愿、經(jīng)濟能力、腫瘤進展和疼痛控制的需求(如鞘內(nèi)復(fù)合用藥)等情況選擇裝置;預(yù)計生存期>3個月的患者，推薦使用全植入式裝置。

手術(shù)操作流程1、患者準備

(1)實驗室檢查三大常規(guī)、血生化、凝血功能、紅細胞沉降率、C‐反應(yīng)蛋白(c‐reactiveprotein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)等應(yīng)常規(guī)檢測。終末期或全身情況較差者，術(shù)前1日或當日復(fù)查。(2)影像學(xué)檢查為了解穿刺路徑、椎管內(nèi)是否腫瘤侵犯，術(shù)前常規(guī)行胸/腰椎MRI，必要時行全脊柱MRI等檢查。(3)使用抗血小板和抗凝藥物患者的術(shù)前準備IDDS植入為疼痛微創(chuàng)介入出血高風(fēng)險手術(shù)，需要結(jié)合患者心腦血管風(fēng)險確定抗血小板和抗凝藥物術(shù)前停藥時間。服用氯吡格雷(clopidogrel)者，一般停用7d，若心腦血管事件高風(fēng)險患者建議停用5d。普拉格雷(prasugrel)建議術(shù)前停藥7~10d，噻氯匹定(ticlopidine)術(shù)前停藥14d。阿司匹林(aspirin)二級預(yù)防的患者建議術(shù)前停藥5~7d。華法林(warfarin)應(yīng)術(shù)前暫停5d，且國際標準化比值(internationalnormalizedratio,INR)需恢復(fù)至正常值范圍，必要時維生素K對抗;高危心腦血管事件的患者建議低分子量肝素“橋接治療”，低分子量肝素術(shù)前24h停用。非維生素K拮抗劑直接抗凝藥包括達比加群酯(abigatranetexilat)、利伐沙班(rivaroxaban)和阿哌沙班(apixaban)建議IDDS植入術(shù)前分別停藥4~5d、3d、3~5d。某些抗腫瘤靶向藥物如貝伐單抗(bevacizumab)和阿帕替尼(apatinib)增加出血風(fēng)險，建議術(shù)前至少停藥4周。(4)術(shù)前宣教和知情同意

術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬反復(fù)溝通IDDS的優(yōu)缺點、預(yù)期效果及其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。術(shù)前簽署包括植入手術(shù)、自費材料和鞘內(nèi)藥物輸注等相關(guān)知情同意書，對于需要進行半植入式裝置患者還需簽署PCA使用知情同意書。植入前再評估具有植入適應(yīng)證的患者，術(shù)前再次綜合評估患者全身情況、腫瘤治療情況、社會支持能力、家屬和患者的預(yù)期效果、患者預(yù)期壽命和成本‐效益比等。

(6)術(shù)前使用抗生素

術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，若β‐內(nèi)酰胺(beta‐lactam)過敏可選用克林霉素(

clindamycin)。

2、裝置準備

無論全植入式或半植入式裝置，均應(yīng)有備份，以防因裝置故障等影響手術(shù)進程。

3、手術(shù)環(huán)境具備C型臂等X線引導(dǎo)設(shè)備的百級以上無菌手術(shù)室。

4

麻醉選擇

可選擇局部、區(qū)域、靜脈或全身麻醉等。5、手術(shù)操作根據(jù)患者疼痛部位和范圍，IDDS導(dǎo)管可置入到椎管內(nèi)、枕大池甚至于腦室內(nèi)，本專家共識未涵蓋后兩種操作方法。

(1)體位與標記：先預(yù)定設(shè)計植入泵/輸注港囊袋位置和大小，囊袋定位應(yīng)避開既往手術(shù)腹部疤痕或造口、上髂嵴、胸廓、腰帶線等部位，盡量置于肋弓下腋前線內(nèi)側(cè)。常采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。

(2)經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：透視確定穿刺點位于L3~4或L2~3水平植入泵/輸注港囊袋側(cè)的椎弓根內(nèi)側(cè)緣，局麻后使用套管針進針，針尖目標位置為上一個或一個半椎體椎弓根連線中點，針與皮膚夾角約30°~60°角(圖4)。針尖穿過皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜后進入蛛網(wǎng)膜下腔，取出針芯可見腦脊液。建議測量腦脊液壓力，檢測腦脊液生化或/和常規(guī)等。(3)蛛網(wǎng)膜下腔置管：導(dǎo)管頂端的位置是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵因素。在透視下將導(dǎo)管頂端置入至目標椎體位置的蛛網(wǎng)膜下腔，即疼痛部位相應(yīng)椎體節(jié)段。若疼痛范圍廣泛甚至全身疼痛，建議導(dǎo)管放置于疼痛最劇烈部位或T10水平。整個操作過程需反復(fù)確認導(dǎo)管位于蛛網(wǎng)膜下腔，即腦脊液滴出或造影劑注射后被稀釋。(4)導(dǎo)管固定：導(dǎo)管頂端到達目標位后，以穿刺針為基準平行脊柱方向在囊袋定位位置縱行切口皮膚，深度達棘上韌帶和椎旁肌筋膜，分離軟組織后使筋膜區(qū)域暴露得足夠大，做好隧道后退出穿刺針，將導(dǎo)管固定于筋膜上。(5)皮下囊袋和隧道：囊袋大小深淺適宜，過大時植入泵/輸注港翻轉(zhuǎn)，過小時局部張力過大皮膚磨損甚至破潰。對于半植入式裝置，囊袋完成后通過隧道針將導(dǎo)管引導(dǎo)到皮下囊袋。將輸注港置入囊袋，隔膜面朝上固定于筋膜上，盤起多余的導(dǎo)管，逐層縫合。全植入式裝置導(dǎo)管由脊柱段和泵段兩部分組成，應(yīng)用皮下隧道工具從椎旁切口穿刺到囊袋位置，引導(dǎo)泵段從囊袋到椎旁切口，并用連接器將兩段導(dǎo)管連接后固定于筋膜下。將已注入藥物的植入泵放入囊袋，導(dǎo)管與植入泵連接后多余導(dǎo)管盤繞于植入泵后方，并逐層縫合。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物及其選擇美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于IDDS的藥物僅限于不含防腐劑的硫酸嗎啡、齊考諾肽(ziconotide)和巴氯芬(baclofen)。臨床應(yīng)用的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物包括了FDA批準和未批準的藥物，后者包括氫嗎啡酮(hydromorphone)、芬太尼(fentanyl)和舒芬太尼(sufentanil)、可樂定(clonidine)、布比卡因(bupivacaine)等。

1、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物(1)阿片類藥物：水溶性阿片類藥物如嗎啡(morphine)、氫嗎啡酮，起效相對慢，維持時間長。由于其腦脊液溶解度高，可在鞘內(nèi)擴散較長距離，隨著腦脊液循環(huán)作用于中樞阿片受體而產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛作用，是PACC指南推薦的鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛一線藥物。高脂溶性阿片類藥物，如芬太尼和舒芬太尼，鞘內(nèi)起效迅速，大部分藥物透過蛛網(wǎng)膜和硬脊膜擴散到硬膜外腔被吸收入血，腦脊液藥物濃度下降快，在鞘內(nèi)擴散距離有限，因此更多用于區(qū)域性癌痛。鞘內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能是靜脈給藥的100倍，口服給藥的300倍左右。對阿片類藥物非耐受患者，鞘內(nèi)嗎啡推薦初始劑量0.1~0.5mg，最大日劑量15mg(表3)。如達到最大劑量疼痛緩解仍不理想，可輪替應(yīng)用另一種阿片類藥物或加用其他藥物。氫嗎啡酮是一種嗎啡的半合成衍生物，口服、靜脈或鞘內(nèi)給藥療效優(yōu)于嗎啡，且神經(jīng)毒性、消化道等不良反應(yīng)較嗎啡發(fā)生率低，是嗎啡不耐受或患者不能耐受其不良反應(yīng)時良好的替代藥物。(2)齊考諾肽(ziconotide)：是一種利用ω‐芋螺毒素人工合成的神經(jīng)肽，可高選擇性、可逆性地與脊髓背角突觸前N型電壓依賴型鈣離子通道的α1亞單位結(jié)合，減少脊髓背根Aδ和C纖維的痛覺信號向脊髓上的傳導(dǎo)，同時通過調(diào)制背角神經(jīng)元的興奮性，緩解神經(jīng)損傷導(dǎo)致的自發(fā)痛和觸誘發(fā)痛。齊考諾肽的作用不通過G蛋白介導(dǎo)，因此長期鞘內(nèi)給藥不會產(chǎn)生耐藥，突然停藥也不會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。鞘內(nèi)齊考諾肽是癌痛IDDS治療的一線藥物，鞘內(nèi)單次注射1μg齊考諾肽，腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)平均最高濃度為15ng/ml，達到峰值時間為0.14h，消除半衰期約4.6h。(3)局麻藥：與單獨使用嗎啡相比，嗎啡聯(lián)合局麻藥的癌痛患者疼痛評分顯著降低。布比卡因聯(lián)合阿片類藥物鞘內(nèi)長期輸注安全有效，用于控制癌痛具有I級證據(jù)。嗎啡、羅哌卡因(ropivacaine)和齊考諾肽一起灌注到植入泵，37°C保存60d后研究發(fā)現(xiàn)其藥物性能穩(wěn)定。鞘內(nèi)布比卡因起始劑量0.01~4.00mg/d，每日最大劑量不超過30mg。對于半植入式IDDS，為減少運動麻痹等不良反應(yīng)，建議從小劑量開始使用。推薦羅哌卡因/布比卡因初始濃度為0.075%~0.100%。2、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛階梯方案的推薦基于國內(nèi)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的可及性、PACC指南推薦、最新的循證醫(yī)學(xué)和專家臨床經(jīng)驗，經(jīng)多輪討論，形成本專家共識癌痛患者鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物階梯方案的推薦意見，包括廣泛性(多部位)癌痛和區(qū)域性癌痛推薦方案中除嗎啡外，均為超說明書使用;除羅哌卡因和右美托咪定(dexmedetomidine)均為PACC指南推薦藥物。超說明書鞘內(nèi)用藥已20多年，目前沒有證據(jù)顯示會增加椎管內(nèi)肉芽腫和植入泵機械故障等不良事件，但臨床使用前提是FDA批準藥物療效欠佳或患者不能耐受其不良反應(yīng)。同時，鑒于其潛在性的脫髓鞘和神經(jīng)毒性反應(yīng)，對于超說明書鞘內(nèi)用藥的患者，建議告知其相關(guān)風(fēng)險和收益，加強監(jiān)測。若發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥建議重新評估調(diào)整治療方案。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的選擇方案

1、鞘內(nèi)藥物選擇的原則鞘內(nèi)藥物的選擇基于患者既往阿片類藥物使用情況、疼痛范圍(局限性/廣泛性/全身性)、疼痛類型、疼痛控制情況等，同時需考慮年齡、腫瘤類型、診斷和預(yù)期生存時間、患者的心理狀態(tài)等。2鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的滴定應(yīng)從小劑量開始并根據(jù)患者疼痛程度及潛在的不良反應(yīng)進行滴定。對于耐受患者，鞘內(nèi)阿片類藥物的初始日劑量為既往24h口服嗎啡毫克當量(opioidoralmorphinemilligramequivalent,MME)(換算方式見表6)的1/100~1/300比例換算。需要注意的是，等效劑量換算比例并非固定不變的，需要動態(tài)評估，逐步滴定至鞘內(nèi)最佳劑量即不良反應(yīng)最小的有效鎮(zhèn)痛劑量。對IDDS治療前全身應(yīng)用大劑量阿片類藥物患者(≥50MME)，為避免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，建議全身阿片類藥物用量先減少25%~50%，然后根據(jù)患者疼痛情況每3~7日按照10%~25%遞減，部分患者可能需要繼續(xù)口服。3鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的維持治療IDDS植入后早期療效欠佳者，需要考慮藥物濃度和劑量是否合適，同時通過逐步增加持續(xù)量和單次按壓量來實現(xiàn)。若持續(xù)痛控制不佳，建議增加持續(xù)量;若爆發(fā)痛控制不佳或者疼痛范圍較大，建議增加單次按壓量。通常疼痛數(shù)字等級評分(numericalratingscale,NRS)輕度(NRS<3分)、中度(NRS4~6分)和重度疼痛(NRS≥7分)患者，鞘內(nèi)阿片類藥物可分別增加<25%、25%~50%和50%~100%劑量。若患者疼痛范圍較大，稀釋藥物濃度、增加輸注容量一定程度上有助于改善疼痛控制。4、鞘內(nèi)階梯化治療方案若一線A方案療效欠佳，建議阿片類藥物加量，也可以調(diào)整為一線B方案。對于既往大劑量阿片類藥物患者(24hMME≥200mg)也可以直接考慮一線B方案或者二線方案，尤其是存在神經(jīng)病理性疼痛患者。在半植入式IDDS鎮(zhèn)痛時阿片類藥物或聯(lián)合局麻藥基礎(chǔ)上，再鞘內(nèi)聯(lián)合右美托咪定，其鎮(zhèn)痛效果更佳，可能減少鞘內(nèi)阿片類藥物用量和藥物不良反應(yīng)。對一些頑固性癌痛病例聯(lián)合應(yīng)用小劑量氯胺酮(ketamine)，可起到“抗痛覺過敏”和對“阿片耐受”的防護作用，有助于進一步控制癌痛。氯胺酮鞘內(nèi)初始劑量1~2mg/d，最大劑量不超過5mg/d。目前S‐氯胺酮用于癌痛患者的IDDS治療。鞘內(nèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)源于藥物的不良反應(yīng)通常發(fā)生在鞘內(nèi)給藥早期，持續(xù)輸注藥后可因耐受而減少。鞘內(nèi)阿片類藥物與全身阿片類藥物的不良反應(yīng)相似，惡心嘔吐和尿潴留是常見的不良反應(yīng)，需積極防治;其他不良反應(yīng)如瘙癢、阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏，則可通過降低劑量、阿片類藥物輪換或停藥緩解。局麻藥的常見不良反應(yīng)主要為感覺異常、運動阻滯、血壓下降、腹瀉、尿潴留等。當導(dǎo)管頂端位于頸段或上胸段時，局麻藥濃度過高、容量過大可能導(dǎo)致呼吸抑制，甚至心跳呼吸驟停。右美托咪定的不良反應(yīng)主要為心動過緩、低血壓、口干和鎮(zhèn)靜等。當鞘內(nèi)導(dǎo)管頂端高于T5時右美托咪定導(dǎo)致心動過緩的不良反應(yīng)會更明顯，可能與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)，降低藥物劑量可減輕其不良反應(yīng)。氯胺酮常見不良反應(yīng)包括感覺分離、幻覺、嗜睡、眩暈、眼球震顫等。術(shù)后管理與維護要點

1、術(shù)后管理事項根據(jù)患者情況和實驗室檢查，可酌情繼續(xù)使用抗生素1~3d。術(shù)后復(fù)查炎癥相關(guān)指標。建議絕對平臥不少于6h密切關(guān)注患者意識狀態(tài)、心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓、體溫和切口情況。對于伴有睡眠呼吸暫停綜合征、精神疾病史和正在服用其他中樞類鎮(zhèn)靜藥物的患者需要嚴密監(jiān)測其氧合情況。腫瘤惡液質(zhì)患者拆線時間較常規(guī)延遲3~5d，必要時采用間斷分期拆線。2、術(shù)后評估與藥物調(diào)整建議動態(tài)評估疼痛情況，尤其是植入后3d內(nèi)，每4~8h評估包括:生命體征、靜息/活動疼痛、睡眠、肌力、傷口情況及其PCA泵運行情況、藥物劑量、PCA泵有效按壓/總按壓次數(shù)比值和報警等異常。

3、術(shù)后維持治療及管理(1)全植入式IDDS的維持治療與管理

植入泵藥物再灌注須由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生實施，嚴格無菌操作。

再灌注前利用體外程控儀讀取泵的參數(shù)及剩余藥量。灌注藥物前先將泵內(nèi)剩余藥物抽盡后再注入新的藥物。再灌注時務(wù)必確認藥物灌注孔和急救孔的位置，若誤灌注到急救孔(即鞘內(nèi))可導(dǎo)致驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停等。若藥物誤注到皮下，可能發(fā)生遲發(fā)性嚴重不良反應(yīng)。灌注完畢使用體外程控儀重新設(shè)定泵的剩余藥量，根據(jù)需要設(shè)定給藥參數(shù)和給藥方式，同時經(jīng)另一位醫(yī)護核對無誤并留下證據(jù)(打印或截屏)后方可完成再灌注。泵的再灌注間隔時間主要取決于灌注的藥量和患者每日用藥量，最長不超過6個月。泵植入患者可接受MRI(3.0)檢查，建議檢查前關(guān)閉泵，檢查后再開啟以免機械故障。(2)半植入式IDDS的維持治療與管理半植入的患者，推薦體外使用PCA泵，精度至少達0.1ml/h，不推薦一次性硅膠鎮(zhèn)痛泵或微泵。不推薦經(jīng)輸注港(port)反復(fù)穿刺單次注射，以免感染(專家共識推薦強度:強)。蝶形針的置換建議與一次性儲液藥盒及輸液導(dǎo)管一并更換，且不得重復(fù)使用。PCA泵經(jīng)延長管、無損傷針和輸注港形成密閉給藥通道，可減少感染機會，嚴格無菌操作。一旦出現(xiàn)蝶形針或輸液導(dǎo)管接頭脫落，建議全部更換，忌消毒后直接連接重復(fù)使用。外置PCA泵故障或參數(shù)設(shè)置錯誤導(dǎo)致劑量過大或過小，可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或過量相關(guān)不良反應(yīng)。應(yīng)雙人核對藥盒再灌注藥物和參數(shù)設(shè)置。蝶形針和PCA藥盒更換推薦不超過15d(專家共識推薦強度:強)。每次更換蝶形針和藥盒時，應(yīng)詢問是否有發(fā)熱、頭痛等情況。建議同時行血常規(guī)和炎癥指標檢測，必要時行腦脊液常規(guī)和生化檢查。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的評估及其對策腫瘤疼痛控制的“5A”目標為：最佳鎮(zhèn)痛(analgesia)、最小不良反應(yīng)(adverseeffects)、最優(yōu)日?；顒?activites)、避免異常用藥(aberrantdrugtaking)、重視疼痛與情緒間的關(guān)系(affect)。鞘內(nèi)藥物的藥代動力學(xué)十分復(fù)雜，與藥物的化學(xué)性質(zhì)、分子量、CSF流體力學(xué)、鞘內(nèi)微結(jié)構(gòu)，以及鞘內(nèi)導(dǎo)管位置、注射容量、注藥方式(單次或持續(xù)輸注)等密切相關(guān)。IDDS鎮(zhèn)痛后若疼痛控制仍不佳，需要考慮以下原因逐一排查：檢查導(dǎo)管是否折疊、脫落、堵塞或下移，必要時通過影像學(xué)檢查以確認。也可應(yīng)用小劑量局麻藥鞘內(nèi)注射，觀察推藥的阻力以判斷導(dǎo)管阻力，判斷其阻滯平面是否能覆蓋疼痛范圍，有助于確定鎮(zhèn)痛藥物及其容量。檢測泵或PCA泵裝置功能是否正常，尤其是單次按壓給藥是否正常。檢查再灌注藥物的濃度、劑量設(shè)置是否合適[48]，尤其是再灌注后療效欠佳患者。鎮(zhèn)痛藥物灌注、劑量和PCA參數(shù)設(shè)置建議雙人核對?？鼓[瘤治療尤其是放療與化療神經(jīng)損傷、腫瘤進展導(dǎo)致的新發(fā)疼痛?；颊叩娜砬闆r尤其是感染、低蛋白血癥、新發(fā)腸梗阻和出血等會加重疼痛，嚴密監(jiān)測積極對癥治療。是否原口服阿片類藥物撤藥劑量過大過快;是否有阿片類藥物等不良反應(yīng)痛覺過敏、神經(jīng)毒性和耐受等。鞘內(nèi)阿片類藥物每日最大劑量，以免引起神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。發(fā)生痛覺過敏或神經(jīng)毒性需要降低阿片類藥物劑量，而耐藥時需要增加劑量，可通過阿片類藥物輪換或按照表4和表5聯(lián)合其他藥物處理。藥物的輪換或聯(lián)合沒有固定的模式，達到鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應(yīng)少是關(guān)鍵。動態(tài)評估癌痛患者的疼痛和全身情況，加強監(jiān)測的同時，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己臨床經(jīng)驗和擅長應(yīng)用的藥物調(diào)整方案。密切關(guān)注情緒的影響包括新發(fā)情感障礙、家庭矛盾和缺少陪伴等，可請精神衛(wèi)生科等共同診治。睡眠不佳者采用催眠鎮(zhèn)靜藥物。必要時采用其他微創(chuàng)方法輔助治療，包括脊髓電刺激、椎體成形術(shù)、腹腔神經(jīng)叢阻滯、上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)等。術(shù)后常見并發(fā)癥及其防治1.與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥(1)體位性頭痛和腦脊液漏：低顱壓頭痛較為常見，建議常規(guī)術(shù)后絕對臥床不少于6h，術(shù)中腦脊液丟失較多者尤其女性已發(fā)生低顱壓頭痛者，平臥3日、補液和對癥治療。術(shù)后延遲性體位性頭痛，排除其他原因后常提示腦脊液漏，可能原因包括硬脊膜多次穿破漏口較大、導(dǎo)管連接不良或漏液。必要時行硬膜外血補丁(prophylacticepiduralbloodpatch,PEBP)，即少量自血硬膜外注射。(2)出血和血腫：輸注港/泵植入部位出血采用壓迫止血，若形成血腫，多數(shù)自行吸收或加用腹帶促進其吸收，必要時穿刺引流。慢性血腫必要時手術(shù)清除。一旦出現(xiàn)術(shù)后新的肌力改變，需要考慮椎管內(nèi)血腫可能，行CT/MRI檢查、神經(jīng)外科緊急會診，