2024急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷

2024急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷

急性腎衰竭是一種發(fā)病率較高的臨床疾病，它通常作為其他

疾病的并發(fā)癥，使患者的病情更加復(fù)雜。據(jù)報道每年約1300

萬人發(fā)生急性腎衰竭（其中發(fā)展中國家的患者占85.0%）,

約170萬人死于急性腎衰竭及其并發(fā)癥，全球成人住院患者

急性腎損傷的發(fā)生率高達21.6%⑴。盡早識別急性腎衰竭患

者以及進行醫(yī)療干預(yù)，有助于減少醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗，降

低急性腎衰竭死亡率以及改善患者預(yù)后。

一、臨床分期

急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)根據(jù)病囚不同而差別甚遠，這里僅以

急性腎小管壞死為例描述其臨床表現(xiàn)，大致分為原發(fā)疾病表

現(xiàn)、代謝紊亂表現(xiàn)和并發(fā)癥表現(xiàn)三大方面。根據(jù)患者尿量的

多少分為少尿型急性腎衰竭（尿量＜400ml/24h）和非少尿

型急性腎衰竭（尿量＞400ml/24h）。少尿型急性腎衰竭又

分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三個階段?,具體表現(xiàn)如下：

1.少尿期

（1）尿量減少：每日尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少

于100ml者稱為無尿。少尿期持續(xù)時間一般為1~3周，但

少數(shù)病例少尿可持續(xù)3個月以上。

(2)氮質(zhì)血癥：血漿肌酎和尿素氮升高，其升高速度與體

內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)，高分解代謝時，每日血漿尿素可升高

10mmol/L以上、血漿肌酊升高150pmol/L以上，常見于

廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥等。

(3)水及電解質(zhì)紊亂：患者水腫，甚至漿膜腔積液。電解

質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，主要是酸中毒和高血鉀，高分解代

謝時，每天血鉀可上升1.5mmol/L以上,是急性腎衰竭導(dǎo)

致死亡的最常見原因。也可出現(xiàn)低鈣血癥、高磷、低鈉、低

氯、高鎂血癥等電解質(zhì)紊亂。

(4)其他并發(fā)癥：患者可以并發(fā)高血壓、肺水腫、急性左

心衰竭、心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、疲倦、精神差、貧

血等。

2.多尿期

當(dāng)每日尿量達到1000ml以上時，稱為多尿期(此處多尿的

含義與平常所說多尿的概念不同，后者是指24h尿量超過

2500ml的情況)，此期腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)，而腎小

管重吸收功能尚未完全恢復(fù)。多尿期的每日尿量常在2500

ml以上，最多者可超過10000ml。此期持續(xù)4~6周，此

期常見低鉀血癥、低鈉血癥、失水等，仍可發(fā)生死亡。

3.恢復(fù)期

患者各種臨床癥狀消失，感覺良好，血尿素氮和肌酊逐漸下

降最終恢復(fù)正常，尿量由多逐漸恢復(fù)正常，此期一般3~6個

月。個別患者腎臟組織形態(tài)及其功能不能完全恢復(fù)正常。

二.實驗室檢查

1、尿液檢查：外觀尿色深、呈醬油色樣，要警惕擠壓綜合

征。尿蛋白多為（+）~（++），有時達（+++）~（++++）。

可有不同程度血尿，以鏡下血尿多見；可見脫落的腎小管上

皮細胞、上皮細胞管型、顆粒管型及不同程度的白細胞和白

細胞管型。尿比重降低且較固定，多在1.015以下。尿滲透

濃度低于350mmol/kg/水。尿鈉含量增高，多在40~60

mmol/Lo因尿尿素排泄減少，而血尿素氮升高，尿尿素氮

與血尿素氮之比降低（常低于8）；同理，尿肌酊與血肌酊

之比也降低（常低于40）。尿液中肌紅蛋白陽性對于擠壓綜

合征的診斷有重要意義⑶。

2、腎小球濾過功能檢查：血肌酎與血尿素氮濃度高于正常，

動態(tài)觀察能及時發(fā)現(xiàn)高分解代謝。

3.血氣分析和電解質(zhì)檢查：能及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸中

毒、低氧血癥。

4、肝功能和心酶譜檢查：對于擠壓綜合征患者有特別的意

義，這類患者血清心、肝酶譜廣泛升高，尤其是肌酸磷酸激

酶（CPK）顯著升高，大多數(shù)病例都在10000U/L以上；丫

■谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Y-GT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬

氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）也顯著增高，嚴(yán)重患者可有血漿白

蛋白降低。

三.診斷

不同病因引起的急性腎衰竭，其治療和預(yù)后完全不同，因此

需要按照正確的思路迅速做出診斷。對于有明確急性誘因的

患者（如創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、中毒、大出血等），如果有尿量減

少、血尿素氮、肌酎升高的證據(jù)，則較易做出急性腎衰竭的

診斷。

四.鑒別診斷

在做出腎實質(zhì)性急性腎衰竭的診斷之前，需認真排除腎前性

少尿、腎后性梗阻，以及慢性腎衰竭，因為這些情況的預(yù)后

和應(yīng)該采取的處理方法截然不同。臨床上可參照以下方法鑒

別。

1.與腎前性少尿鑒別：腎前性少尿，雖然也可有創(chuàng)傷、出

血等病史，有少尿的臨床表現(xiàn)，但腎前性少尿腎臟無明顯組

織學(xué)損傷，及時糾正循環(huán)衰竭后，能很快恢復(fù)，但若較長時

間（數(shù)小時）不能有效糾正循環(huán)衰竭，則可發(fā)展為腎實質(zhì)性

急性腎衰竭。具體鑒別方法如下：

（1）補液試驗：對于有創(chuàng)傷、出血病史的患者，及時補充

血容量，最初的500~1000ml補液使用生理鹽水,以后可

根據(jù)需要使用糖水、林格溶液、代血漿、血漿、紅細胞懸液、

全血等。最初的1000ml液體應(yīng)于20min內(nèi)輸入，以后的

輸液量和速度根據(jù)患者的出血量、血壓、心率、脈搏、心肺

功能等情況決定。有條件的，可根據(jù)中心靜脈壓決定補液總

量和速度。當(dāng)心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常，手腳溫暖，末梢

循環(huán)良好,中心靜脈壓正常時,可給予吠塞米20-40mg靜

脈注射（必要時0.5~1h后可重復(fù)1次），觀察1h,若尿

量顯著增加，則為腎前性少尿；若尿量不增加（仍低于17

ml/h）則已發(fā)展為腎實質(zhì)性急性腎衰竭。

（2）實驗室指標(biāo)：腎前性少尿的腎衰竭指數(shù)和尿鈉濾過分

數(shù)均小于1,而腎實質(zhì)性急性腎衰竭時，這兩個指數(shù)均大于

1O由于腎前性少尿時，腎臟尚無明顯組織學(xué)改變，腎小球

仍有一定量的濾過，其腎小管的重吸收功能是增強的，腎小

管對尿素的重吸收也是增強的，而對肌酢基本上不重吸收，

所以腎前性急性腎衰竭時血尿素氮與肌酊的比值（正常值約

等于10）是增高的。而腎實質(zhì)性急性腎衰竭時，尿素和肌肝

的腎小球濾過均顯著降低，到腎小管的尿素顯著減少，由腎

小管重吸收的尿素對血漿尿素濃度無顯著影響，故血漿尿素

與肌酊的比值無升高。

2.與腎后性梗阻鑒別：腎后性梗阻又稱腎后性急性腎衰竭。

腎后性梗阻具有如下特點：①有尿路外傷的病史、癥狀和相

應(yīng)體征。②有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病(如結(jié)石、腫瘤、前列

腺肥大等)病史。③梗阻后尿量突然減少，梗阻一旦解除，

尿量突然增多。④超聲檢查可見梗阻側(cè)腎臟增大、腎盂積水、

輸尿管擴張現(xiàn)象。⑤順行或逆行尿路造影，可發(fā)現(xiàn)梗阻部位

和病變性質(zhì)。

3.與慢性腎衰竭鑒別：急性腎衰竭與慢性腎衰竭的鑒別診

斷非常重要，關(guān)系到對患者的正確處理。主要鑒別點如下：

(1)臨床資料：對于每一個腎衰竭的患者，均應(yīng)仔細詢問

病史，急性腎衰竭患者，多有創(chuàng)傷、感染、出血、失水等急

性病史，多有少尿；而慢性腎衰竭患者，多有水腫、高血壓、

夜尿增多(夜間尿量超過白天尿量)等表現(xiàn)。

(2)輔助檢查：急性腎衰竭時腎臟常明顯充血、水腫，故

雙腎體積增大，而慢性腎衰竭時腎小球硬化、腎小管萎縮及

間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。B超發(fā)現(xiàn)雙腎體積增大者

多為急性腎衰竭(多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病所致慢

性腎衰竭，雙腎體積亦可增大)，而雙腎體積縮小者均為慢

性腎衰竭。指甲、頭發(fā)肌酎和血清肌酢均增高、嚴(yán)重小細胞

低色素貧血提示慢性腎衰竭。

(3)腎活檢：從病史詢問和輔助檢查仍無法鑒別的腎衰竭

患者，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，進行腎活檢，腎活檢是鑒別急性腎

衰竭與慢性腎衰竭的金指標(biāo)。急性腎衰竭的腎臟病理特點是

腎組織病變高度均一，若主要由缺血引起，主要表現(xiàn)為急性

腎小管壞死。而慢性腎衰竭的腎臟病理特點是腎組織病變高

度不均一，在同一張切片上可以同時見到急性病變（固有細

胞增生、炎癥細胞浸潤）、慢性病變（腎小球硬化、腎間質(zhì)

纖維化、腎小管萎縮）、代償性病變（腎小球肥大、腎小管

擴張）。

五、不同病因引起的急性腎衰竭的特點

1、腎小球疾病所致急性腎衰竭：原發(fā)性腎小球疾病所致急

性腎衰竭，見于急進性腎炎（病理表現(xiàn)為新月體腎炎）、重

癥急性腎小球腎炎（如鏈球菌感染后腎炎）、腎病綜合征及

IgA腎病等。繼發(fā)性腎小球疾病所致的急性腎衰竭可見于系

統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎等?？筛鶕?jù)各種腎

小球疾病所固有的特殊病史、臨床表現(xiàn)、化驗結(jié)果和腎活檢

病理予以鑒別。

2、急性間質(zhì)性腎炎所致急性腎衰竭：急性過敏性間質(zhì)性腎

炎多有用藥過敏史，用藥后出現(xiàn)發(fā)熱（藥物熱）、皮疹（藥

疹）、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛等癥狀、血嗜酸性粒細胞升高、

血IgE升高、尿白細胞增多但尿培養(yǎng)無細菌生長。重癥急性

腎盂腎炎導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎急性腎衰竭，多有高熱，末

梢血白細胞顯著增高，中性粒細胞增多，尿中中性