醫(yī)院培訓(xùn)課件：《傷口護(hù)理小組運(yùn)行模式與皮膚管理》

傷口護(hù)理小組運(yùn)行模式

與皮膚管理

為什么關(guān)注壓瘡？普通常見臨床無法接受成本如何有效預(yù)防壓瘡？壓瘡危險因素探查皮膚管理小組教育項(xiàng)目及護(hù)理?xiàng)l例共同使用可降低壓瘡的發(fā)生率?！狹cGough1999

壓瘡預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)1、皮膚檢查與評估2、風(fēng)險評估3、減壓4、營養(yǎng)支持5、皮膚護(hù)理6、教育護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)壓瘡發(fā)生危險因素評估壓力和剪切力的強(qiáng)度和作用時間是壓瘡發(fā)生的重要因素壓瘡的發(fā)生和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取減少有關(guān)骶尾部皮膚溫度與Braden評分呈負(fù)相關(guān)中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會組織修復(fù)專業(yè)委員會（組），慢性傷口診療意見.人民衛(wèi)生出版社2011：2（36-37）Braden評分4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中壓瘡發(fā)生危險因素評估Norton評分<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險壓瘡發(fā)生危險因素評估泡沫床墊比標(biāo)準(zhǔn)床墊更能有效降低壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生率長期坐位會增加發(fā)生壓瘡的危險腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)，能降低壓瘡發(fā)生率（25%）壓力性潰瘍（推薦意見）一、評估入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)行評估，并有規(guī)律的進(jìn)行重新評估識別高?？剖液腿巳阂员悴扇☆A(yù)防措施減少發(fā)生風(fēng)險每天檢查皮膚并記錄營養(yǎng)評估并通過結(jié)果來檢測干預(yù)措施的有效性既往壓瘡史換藥時對傷口各方面情況評估，對影響愈合因素進(jìn)行評估潛在并發(fā)癥的評估壓力性潰瘍（推薦意見）二、預(yù)防已發(fā)生壓瘡者仍要進(jìn)行壓瘡預(yù)防工作，防止其他部位發(fā)生壓瘡長期臥床或輪椅者制定減壓計(jì)劃定時翻身和更換體位壓瘡高風(fēng)險者應(yīng)臥于減壓床墊上，不可臥于普通床墊上在手術(shù)臺上為發(fā)生壓瘡風(fēng)險的手術(shù)患者使用相應(yīng)減壓設(shè)備通過使用減壓具來減輕足跟部受壓大小便失禁患者的皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持及健康教育壓力性潰瘍（推薦意見）三、治療使用氣墊床等減壓工具每2小時翻身、減少摩擦力和剪切力大小便失禁的管理營養(yǎng)支持例：使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、楔形海綿塊、吊架等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷壓力性潰瘍（推薦意見）三、治療換藥時選用非細(xì)胞毒性消毒劑清潔傷口，以減少對肉芽的損傷清創(chuàng)換藥、選擇合適的敷料、足跟牢固的干燥黑痂無須清除傷口床細(xì)菌水平高（>105）考慮局部應(yīng)用抗菌劑疼痛的治療護(hù)理健康教育上午時段（8:00-12:00）

皮膚的機(jī)能和活力逐漸達(dá)到高峰，對外界各種刺激的承受能力提高，抵抗力強(qiáng)。故此時適合做問題性皮膚的護(hù)理下午時段（12:00-15:00）

副交感神經(jīng)興奮，血壓及荷爾蒙分泌降低，身體逐漸產(chǎn)生疲倦，血液循環(huán)集中在消化系統(tǒng)，皮膚血流減少變緩，此時段進(jìn)行皮膚護(hù)理，可根據(jù)實(shí)際情況而定晚間時段（19:00-21:00）

此時皮膚的免疫力下降，對外界刺激的抵抗力降低，容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)及血壓下降，皮膚血液循環(huán)減弱，眼周及下肢容易出現(xiàn)水腫。這段時間不宜做問題性皮膚護(hù)理皮膚生理時鐘這是誰的錯??？

新發(fā)壓瘡存在漏報情況沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值在壓瘡預(yù)防的危險因素方面臨床護(hù)士考慮面過窄預(yù)防和治療措施單一或不當(dāng)我院壓瘡管理措施分享高危分片質(zhì)控常規(guī)傷口門診Braden評分表各相關(guān)記錄表格護(hù)理會診申請單壓瘡高危險患者監(jiān)控上報流程壓瘡護(hù)理手冊高危質(zhì)控管理每個非步入病房的病人均要按流程進(jìn)行壓瘡評分，高危病人及時上報護(hù)理部片區(qū)質(zhì)控人員會在24h會至相關(guān)科室對高危病人進(jìn)行鑒定科室會按護(hù)理流程加強(qiáng)壓瘡高危病人的管理工作流程1、科室護(hù)士及護(hù)士長評估患者確定極高危，電話上報護(hù)理部。2、護(hù)理部電話通知片區(qū)責(zé)任人。3、責(zé)任人在接到電話后24小時內(nèi)查看患者4、現(xiàn)場再評估：高危因素、預(yù)防措施。5、提出指導(dǎo)意見：防范措施、傷口處理。6、鑒定7、記錄記錄內(nèi)容1、患者高危因素及Braden評分值2、皮膚情況3、預(yù)防措施是否到位4、提出需實(shí)施的主要措施5、初步鑒定6、簽名及時間案例造口傷口護(hù)理會診制度1、院內(nèi)科間會診，會診單必須按會診表格填寫，并將病人的簡要病史、初步診斷意見及會診目的書寫清楚，由病區(qū)工作人員介紹病情。被邀請人會診后，必須認(rèn)真書寫會診記錄，提出明確的診治意見或建議。2、各科設(shè)立會診單簽收本，于送會診單時一并交被邀醫(yī)師或科室簽收，并注明簽收時間。3、普通科間會診在接到會診單后24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。4、院外會診，外院如需請我院護(hù)士外出會診，必須報護(hù)理部或行政值班室（節(jié)假日或夜間）同意方能前往，往返旅差費(fèi)一律由邀請單位支付原有壓瘡表格修改版壓瘡表格院外帶入壓瘡報告表院外帶入壓瘡報告表院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報告/鑒定表院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報告/鑒定表壓瘡高危患者匯總上報表表單管理規(guī)定需上交護(hù)理部的表單：1、院外帶入壓瘡報告表2、院內(nèi)壓瘡/皮膚損傷報告/鑒定表3、可能發(fā)生壓瘡評估/觀察/上報記錄單需隨病歷存檔的表單：1、科室壓瘡/皮膚損傷療效觀察表2、傷口小組護(hù)理會診申請單3、可能發(fā)生壓瘡評估/觀察/上報記錄單造口傷口門診2007年4月4日開設(shè)傷口門診2名擁有證書的ET護(hù)士每天輪流坐診醫(yī)院大力支持----門診處方權(quán)目前醫(yī)院開設(shè)的造口傷口門診，已有完整的掛號系統(tǒng)及單獨(dú)的造口傷口門診號兩位造口治療師均有門診處方及處置權(quán)。管理及師資力量的培訓(xùn)2004年培訓(xùn)ET護(hù)士1名，回院后成立傷口護(hù)理管理小組2009年培訓(xùn)ET護(hù)士1名2012年培訓(xùn)骨科傷口護(hù)理?？瀑Y格護(hù)士1名、湖北省造口傷口?？瀑Y格護(hù)士1名。專科文憑品管圈活動，找出弱點(diǎn)解決問題詳細(xì)的?？谱o(hù)理操作流程失禁皮膚管理中南醫(yī)院傷口護(hù)理小組組長湖北省傷口護(hù)理學(xué)會副主委盧芳失禁的定義失禁---是指在無意識、無法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱鏊心蛞夯蚣S便排出，可分為大便失禁和尿失禁。便失禁可以并發(fā)哪些疾病

便失禁易造成多種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是會陰部、骶尾部皮膚炎癥及壓力性潰瘍(壓瘡)。大便失禁在老年人、危重病人及癱瘓臥床病人中發(fā)生率達(dá)46.0﹪～54.4﹪由于糞便的刺激，使會陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生皮膚紅腫、潰爛，皮膚破潰感染可深及肌層或破潰延伸至陰囊、陰唇、腹股溝等污染尿道口、陰道口引起逆行感染少數(shù)病人為使大便減少而節(jié)制飲食、出現(xiàn)消瘦、體重下降。失禁性皮炎的癥狀初期癥狀在表皮產(chǎn)生小紅點(diǎn)→周邊不規(guī)則的皮膚發(fā)紅/皮膚破損情形易發(fā)生在肛門口周圍及生殖器的周圍(Haugen，1997)依皮膚變化狀況可分為四等級

一級只有輕微發(fā)紅或脫屑二級輕度紅疹或輕度水腫三級中度紅疹或水腫，中度破皮潰瘍四級嚴(yán)重紅疹及水腫，有多處嚴(yán)重破皮潰瘍飲食護(hù)理

改善飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化、含纖維素多的食物，以利于排便通暢。增加膳食中食物纖維的含量，平均每日供應(yīng)6.8g。食物纖維不會被機(jī)體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動，有助于恢復(fù)腸道功能，加強(qiáng)排便的規(guī)律性，有效地改善肛門失禁狀況。大便失禁的護(hù)理大便失禁的護(hù)理⑴一次性尿墊是較早用于肛門失禁病人的護(hù)理用品。它可縮小潮濕污染的范圍，降低皮膚的受損程度，但不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。⑵肛門失禁病人采用丹碧絲肛門塞入，其優(yōu)點(diǎn)：①感覺舒適無異味；②衛(wèi)生方便容易操作；③任意體位不會滑脫。缺點(diǎn)是：排氣不暢，費(fèi)用較高；大便失禁的護(hù)理⑶用22號粗肛管插入乙狀結(jié)腸中部18～22cm，肛門周圍不固定，另一端裝上塑料袋，根據(jù)排便的量隨時更換塑料袋；大便失禁的護(hù)理⑷用聚氨基甲酸酯海綿制成的肛門控制塞，將其留置于肛直腸交界處，遇水膨脹后可截留住糞便。大便失禁的護(hù)理⑸用一次性氣囊導(dǎo)管插入直腸15～20cm，使管頭端的氣囊達(dá)直腸與乙狀結(jié)腸交界處，即可有效地阻止糞便流入直腸，且此處無便意感受器不易引起排便動作，有利于導(dǎo)管的固定。但糞便的引流缺少動力，易滯留于結(jié)腸內(nèi)；⑹用自制氣囊肛管護(hù)理肛門失禁病人。大便失禁的護(hù)理做好皮膚護(hù)理對肛門失禁及臥床病人是極其重要的預(yù)防性的措施仍集中在減輕壓力、更換體位、加強(qiáng)營養(yǎng)、注意衛(wèi)生、預(yù)防感染等方面，而不是單純地對肛門失禁的護(hù)理。大便失禁的護(hù)理肛門失禁病人的床應(yīng)墊塑料布及布單，再用舊布等將病人臀部兜住，或用硬紙殼做成簸箕式樣，里邊墊上廢紙放在臀下，使后取出倒掉，以節(jié)省布類和清洗的麻煩。最好是掌握病人排便規(guī)律，按時接便盆排便。便后用溫水肥皂洗凈會陰及肛門周圍大便失禁的護(hù)理發(fā)現(xiàn)臀部有發(fā)紅現(xiàn)象時，可涂藥膏

1.鞣酸軟膏—-鞣酸、甘油、凡士林等2.氧化鋅軟膏—-氧化鋅、硼酸、升紅、珍珠層粉、薄荷腦、液化苯酚、凡士林等3.貝復(fù)劑---重組牛堿性纖維細(xì)胞生長因子1、賽膚潤含脂肪酸脂（人體必需脂酸酯亞油酸、亞麻酸占60%）治療、預(yù)防雙重功效

形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效防止二便浸漬的的損傷新型敷料的選用2、造口粉+皮膚保護(hù)膜

3M皮膚保護(hù)膜/康樂保皮膚保護(hù)膜大便失禁的護(hù)理產(chǎn)品作用：

1、保護(hù)皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦?xí)r帶來的損傷

2、保護(hù)皮膚免受大小便浸漬或傷口滲出液浸漬帶來的損傷

3、不會使皮膚開裂、剝落或產(chǎn)生污跡

4、防水

58特性利益吸收滲出液，形成凝膠吸收過多的滲出液，減少外層敷料更換的頻率。在皮膚上形成透氣防水薄膜 －有效抵御外界有害物質(zhì)獨(dú)特?zé)o毒成分，不含酒精 －無痛、不影響傷口愈合30秒快干，簡便易用 －提高工作效率最長達(dá)72小時有效保護(hù) －良好的防水、抗摩擦性，無需反復(fù)涂抹產(chǎn)品特點(diǎn)3M液體敷料使用注意事項(xiàng)使用前皮膚須清潔并擦干。涂抹大腿間或臀部皺褶處，須將皺褶處撥開后涂抹，待干后放回。視病情需要，每24－72小時重復(fù)涂抹。勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用。涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二層，加強(qiáng)效果3.透明貼保護(hù)肛周皮膚63水膠體敷料

羧甲基纖維素鈉（CMC）合成彈性體醫(yī)用粘合劑合成增塑劑表層PU半透膜主要成分：(四)美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)特殊的骶尾部形狀設(shè)計(jì)可用于任何時期的骶尾部壓瘡確認(rèn)敷料沒有卷折先貼敷中間位置揭掉兩邊的保護(hù)膜揭除中間保護(hù)膜美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)使用說明臨床案例4：美皮康?骶尾部有邊型

(MepilexBorderSacrum)治療骶尾部壓瘡Ⅱ級壓瘡，治療前美皮康?骶尾部有邊型(MepilexBorderSacrum)帖敷示意圖治療21天傷口明顯改善PhotoswiththepermissionofDrN.CERVANTES.GériatreH?pitalCLEMENCEAU4、造口袋黏貼

黃漫容，郭少云，黃婉琳.造口袋對大便失禁患者皮膚保護(hù)的效果觀察--《解放軍護(hù)理雜志》2008年06期馬霞，田兔紅.造口袋保護(hù)大便失禁患者肛周皮膚的效果分析《首都醫(yī)藥》2009年12期勵斐華.應(yīng)用腸造口袋護(hù)理大便失禁患者的體會《上海護(hù)理》2002年2卷3期病人臥姿注意事項(xiàng)左側(cè)臥，上面腿部的膝蓋朝向胸部，須保持此姿勢一直到全部護(hù)理步驟都完成后，再稍等１０分鐘、待保護(hù)皮與皮膚粘貼牢固后才可翻身。皮膚的準(zhǔn)備小心用剪刀剪去毛發(fā)，不可用剃刀以免剃傷用溫和的清潔劑清洗皮膚，須徹底的沖凈并完全地擦干皮膚。皮膚粘貼范圍請勿涂抹乳液，以免影響粘度。對老年人、危重病人的大便失禁處理不是一個簡單的衛(wèi)生方面的考慮，當(dāng)他們經(jīng)歷了直腸功能喪失后，經(jīng)常有難以啟齒、意志消沉、孤僻、害怕被發(fā)現(xiàn)的灰色心理，如不及時防治，則會使他們精神頹廢，社會適應(yīng)能力進(jìn)一步退化。大便失禁的心理護(hù)理對于老年人，應(yīng)通過充分認(rèn)識大便失禁的有關(guān)問題，為他們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，給他們精神上的理解，