醫(yī)療安全若干問題的探討課件

醫(yī)療安全若干問題探討

（管理版）邊永前南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院兼職教授南京醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定辦公室主任1醫(yī)療安全若干問題的探討前言衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕30號）“三好一滿意”即“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。服務好。服務態(tài)度熱情周到，服務行為文明規(guī)范，服務流程科學合理，服務措施便民利民，服務環(huán)境舒適安全，服務信息公開透明。醫(yī)療機構要真正做到“以病人為中心”，時時處處為患者著想，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫(yī)療服務，完善患者糾紛投訴處理機制，構建和諧醫(yī)患關系。2醫(yī)療安全若干問題的探討前言質量好。嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行職責，落實醫(yī)療質量、醫(yī)療安全各項核心制度，規(guī)范診療行為，加強藥品、醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，實施優(yōu)質護理服務，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。醫(yī)德好。要愛崗敬業(yè)，遵紀守法，廉潔行醫(yī)，堅決抵制商業(yè)賄賂等行業(yè)不正之風；尊重患者權利，關愛患者，因病施治，嚴謹求實。加強醫(yī)德醫(yī)風和紀律法制教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，完善和落實醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范，認真開展醫(yī)德考評，堅決查處損害群眾利益的突出問題，嚴肅行業(yè)紀律。3醫(yī)療安全若干問題的探討前言群眾滿意。衛(wèi)生行業(yè)形象持續(xù)提升，人民群眾感受不斷改善，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制，社會滿意度有較大幅度提高。衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2012年工作方案的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕24號)文件，部署了2012年活動內容，結合今年衛(wèi)生工作要點，提出了工作要求，特別是在《工作方案的通知》的第三方面：工作內容和要求：第（二）部分，加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，努力做到“質量好”。中具體要求：4醫(yī)療安全若干問題的探討前言1.落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。2.健全醫(yī)療質量管理與控制體系。3.嚴格規(guī)范診療服務行為。4.加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質量安全和患者權益。5.做好臨床用血保障及管理工作。6.推動基層醫(yī)療衛(wèi)生工作快速發(fā)展。5醫(yī)療安全若干問題的探討前言“三好一滿意”活動如果能夠真正落實到位，醫(yī)療安全也就有了保障。本文就近幾年來衛(wèi)生部通報的醫(yī)療安全事件，以及各地發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛，依據衛(wèi)生部相關規(guī)章及診療護理規(guī)范，結合醫(yī)療糾紛處置的案例進行分析。6醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】6號）文件通報了福建省三明市第二醫(yī)院9月3日至10月10日連續(xù)發(fā)生4起病人在手術中1起病人在手術后出現呼吸心跳驟停現象，搶救無效死亡事件。本事件暴露出以下幾個問題：一是醫(yī)療安全意識不強；對患者生命體征觀察不仔細，病情變化判斷不準確，處理不及時；二是規(guī)章制度落實不夠；未能執(zhí)行核心制度和診療護理規(guī)范，麻醉方式選擇不當，藥物濃度劑量掌握不準，違規(guī)關閉麻醉機報警器，病人檢測不到位；7醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件三是醫(yī)療技術準入管理不嚴，低年資醫(yī)師獨立實施難度較大的麻醉操作；四是醫(yī)療風險防范機制不健全。三明市政府給予市衛(wèi)生局局長行政警告，分管局長和醫(yī)政科長行政記過處分，二院院長撤銷職務，分管麻醉科副院長和醫(yī)務科長免職，分管醫(yī)療副院長行政記大過處分；三名責任醫(yī)師吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和暫停執(zhí)業(yè)活動12個月的行政處分。8醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件2009年衛(wèi)生部向社會通報天津薊縣婦保院院內感染事件，《健康報》4月20日對本事件作了長篇報道，稱之為“人禍”，衛(wèi)生部調查組對檢查中發(fā)現的六大問題主要是①院感防控形同虛設；②暖箱內發(fā)現頭發(fā)絲；③無菌病房可以隨意進出；④奶瓶成細菌孽生地；⑤婦保職能應盡快回歸；⑥條塊分割帶來監(jiān)管盲區(qū)。前四項主要是醫(yī)療質量問題，但是后二項問題嚴重干擾醫(yī)療質量的落實。9醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件2009年2月衛(wèi)生部通報甘肅省金塔縣人民醫(yī)院偽造臨床檢驗結果的事件，經調查核實，這是一起醫(yī)院單純追求經濟收益，損害人民群眾利益的典型案例。2009年4月衛(wèi)生部通報山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件，該事件亦可稱之為“人禍”。10醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件衛(wèi)生部辦公廳《關于湖南省郴州市第一人民醫(yī)院工業(yè)氧代替醫(yī)用氧事件的通報》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕96號）鑒于該事件問題嚴重、社會影響極壞，對湖南省郴州市第一人民醫(yī)院予以全國通報。（一）醫(yī)院個別人員以權謀私，嚴重損害患者利益。（二）醫(yī)院相關人員法制觀念淡薄，“以病人為中心”的醫(yī)院管理理念未落實。（三）醫(yī)院管理不到位，規(guī)章制度缺失，部分工作人員缺乏安全意識。11醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件給予郴州市第一人民醫(yī)院北院黨總支書記開除黨籍，行政降兩級處分；給予郴州市第一人民醫(yī)院北院綜合辦副主任黨內嚴重警告并免去行政職務處分；給予郴州市第一人民醫(yī)院北院主管副院長黨內嚴重警告,行政記大過處分；給予郴州市第一人民醫(yī)院副院長兼北院院長、藥劑科原主任黨內警告,行政記過處分；給予郴州市第一人民醫(yī)院院長兼黨委副書記等人黨內警告處分。郴州市工業(yè)氣體有限公司法人代表已移交司法機關立案調查。12醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件衛(wèi)生部辦公廳《關于山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院丟棄嬰兒遺體事件的通報》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕60號）2010年3月29日，山東省濟寧市洸府河發(fā)現21具被丟棄的嬰兒遺體。接到市民舉報后，濟寧市委、市政府立即要求濟寧市衛(wèi)生局、公安局等相關部門成立聯合調查組，開展調查工作。山東省衛(wèi)生廳指導該事件的調查處理工作。經查實，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院太平間工作人員與死亡嬰兒的家長私自達成處置遺體的口頭協議，并收取費用。13醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件

當太平間冰柜儲存嬰兒遺體達到一定數量后，太平間工作人員雇傭社會人員將嬰兒遺體運送到濟寧市洸府河附近進行處置。該事件性質惡劣，影響極壞。濟寧市委、市政府責成濟寧市衛(wèi)生局向社會道歉，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院對有關責任人作出處理，免去該院分管副院長職務；撤銷后勤處處長、副處長職務；對醫(yī)院太平間2名工作人員予以開除，濟寧市公安局依法對該2人實施了治安拘留。山東省衛(wèi)生廳已將該事件通報全省。14醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院第七病區(qū)使用過期“肌苷葡萄糖注射液”為17名患兒靜點輸入，造成嚴重不良影響，是一起典型的醫(yī)療責任事件。省衛(wèi)生廳依據有關規(guī)定，決定對相關責任人和單位作出嚴肅處理：吊銷哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)當班護士唐桂秋、楊平、張英等3人的護士執(zhí)業(yè)證書；哈爾濱市衛(wèi)生局通過媒體向患兒和家屬、以及社會各界公開道歉；哈爾濱市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳做出深刻書面檢查;哈爾濱市傳染病醫(yī)院在全省醫(yī)療機構電視電話會議上進行深刻檢查。15醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件哈爾濱市衛(wèi)生局黨委已決定免去哈爾濱市傳染病醫(yī)院院長鄒志剛、主管醫(yī)療副院長曲乃方、護理部主任孫志紅、責任科室主任金貞子及護士長劉屹東等5人行政職務。2012年1月衛(wèi)生部辦公廳對河北省安國市中醫(yī)院遺棄受傷流浪女，導致流浪女死亡事件，和湖北省武漢市第三醫(yī)院縫合拆線事件，進行了全國通報批評。衛(wèi)生部責成河北省衛(wèi)生廳和湖北省衛(wèi)生廳分別對本轄區(qū)發(fā)生的相關事件進行深入調查，并作出嚴肅處理。本事件啟動司法程序，安國市中醫(yī)院副院長張運興，參與此事件的安國市中醫(yī)院司機、保衛(wèi)科有關人員、出租車司機等5人已被刑事拘留。案件正在進一步審理中。16醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件河北省衛(wèi)生廳吊銷了安國市中醫(yī)院副院長張運興、接診醫(yī)師劉建強醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，給予接診醫(yī)師劉建強警告處罰，取消了安國市中醫(yī)院2011年度評先評優(yōu)資格，中共安國市委給予中醫(yī)院院長趙志坤黨內嚴重警告、行政記過處分，撤銷張運興中醫(yī)院副院長職務，給予外科接診醫(yī)師劉建強黨內嚴重警告、行政記過處分。安國市衛(wèi)生局開除張運興公職，給予劉建強行政記過處分。17醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件湖北省衛(wèi)生廳對武漢市第三醫(yī)院進行了全省通報批評，取消武漢市第三醫(yī)院2011年度衛(wèi)生系統(tǒng)的評先、評優(yōu)資格。武漢市衛(wèi)生局給予武漢市第三醫(yī)院院長金捷、黨委書記喬子虹在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報批評；給予武漢市第三醫(yī)院分管副院長陳禹潭、紀委書記譚啟榮誡勉談話；給予值班醫(yī)師賀翎行政記大過處分，暫停一年執(zhí)業(yè)活動的行政處罰；給予當班護士邵琳琳警告處分。18醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件武漢市第三醫(yī)院將值班醫(yī)師賀翎調離臨床崗位，深刻檢查，給予行政記大過處分；給予當班護士邵琳琳停職下崗，深刻檢查的處理；給予黨辦主任陳敏、醫(yī)務處主任劉智明、護理部主任程秀華全院通報批評；給予骨科主任胡海清、手術室護士長全紅敏警告處分。為什么這么多的領導和相關人員都分別受到處分，這就是重大醫(yī)療安全事件責任追究制！同時警示我們醫(yī)療機構的各級領導、廣大醫(yī)護人員一定要提高依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的法律意識。19醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全事件衛(wèi)生部通報中對事件暴露的主要問題認為：（一）個別醫(yī)務人員缺乏救死扶傷、以病人為中心的基本職業(yè)道德和職業(yè)素質，醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設薄弱。（二）相關責任人法制觀念淡薄，對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)不掌握、不遵守，有法不依，嚴重損害患者切身利益和合法權益。（三）醫(yī)院管理規(guī)章制度不落實，有章不循，醫(yī)院門急診管理存在嚴重漏洞，醫(yī)務人員首診負責制等核心制度不落實，責任心不強，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全存在嚴重隱患。20醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全問題據有關醫(yī)療質量調研結果顯示，醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤為：技術方面的錯誤占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；沒有依照規(guī)則占9%；缺乏相關知識占1%。在醫(yī)院里最常發(fā)生錯誤的是在藥物治療、手術治療的過程中。孕產婦死亡率47.7/10萬；嬰兒死亡率19.0‰;

21醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全問題以上一系列事件及有關數據說明醫(yī)療安全問題不只是醫(yī)療技術的問題，而是醫(yī)療改革方向、責任以及監(jiān)管的問題，為了消除安全隱患，國家衛(wèi)生部相信出臺了一系列的標準和規(guī)范，決定開展醫(yī)療安全隱患排查整治，啟動“醫(yī)療質量萬里行”活動，開展國家級醫(yī)學?？瀑|控評價中心試點工作，目前已建立了病理科和血液凈化二個評價中心，中心掛靠在北京協和醫(yī)院，將逐步建立各醫(yī)學專科國家級評價中心。22醫(yī)療安全若干問題的探討《病人安全目標（2009版）》國家衛(wèi)生部為了加強醫(yī)療質量控制，制定了《病人安全目標（2009版）》1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。2、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴格執(zhí)行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。4、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。5、提高用藥安全。23醫(yī)療安全若干問題的探討《病人安全目標（2009版）》6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。24醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查制度衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號，《手術安全核查制度》簡潔明了共10條，要求手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。并對實施手術安全核查的內容及流程作出了具體規(guī)定。25醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表麻醉實施前:患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識正確：是□否□手術知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認：是□否□麻醉設備安全檢查完成：是□否□26醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表皮膚是否完整：是□否□術野皮膚準備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結果：有□無□術前備血：有□無□假體□/體內植入物□/影像學資料□其他

：27醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表手術開始前：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識確認：是□否□手術、麻醉風險預警：手術醫(yī)師陳述：預計手術時間□預計失血量□手術關注點□其它□28醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點□其它□手術護士陳述：物品滅菌合格□儀器設備□術前術中特殊用藥情況□其它□是否需要相關影像資料：是□否□其他

：29醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實際手術方式確認：是□否□手術用藥、輸血的核查是□否□手術用物清點正確：是□否□手術標本確認：是□否□皮膚是否完整：是□否□30醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他

□31醫(yī)療安全若干問題的探討手術安全核查表患者去向：恢復室□病房□ICU病房□急診□離院□其他

：手術醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：

手術室護士簽名：32醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療質量管理與控制指標為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質量管理與控制體系，促進醫(yī)療質量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函【2011】54號）。各醫(yī)院要對照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》，進一步建立完善醫(yī)院內部醫(yī)療質量管理與控制指標和體系，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。33醫(yī)療安全若干問題的探討質量控制指標分類

住院死亡類指標重返類指標醫(yī)院感染類指標指標分類手術并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)療機構合理用藥指標醫(yī)院運行管理類指標34醫(yī)療安全若干問題的探討患者安全類指標例如：五、患者安全類指標（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（二）新生兒產傷發(fā)生率

（三）陰道分娩產婦產傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應發(fā)生率（五）手術過程中異物遺留發(fā)生率（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（九）剖宮產率

35醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全問題在日常診療活動中如何保障患者安全，除了遵守診療護理規(guī)范外，醫(yī)務人員還要履行謹慎注意義務。例如：麻醉前準備工作，手術醫(yī)生對患者術前病史麻醉相關資料不全，主要是相關知識不夠；對相關病史不重視；過份專注?？魄闆r。病史資料不全的主要原因是：工作程序不正確；臨床工作繁忙；對疾病的認識水平欠缺；關鍵是責任心。由于麻醉相關資料不全，導致相關準備不足、麻醉選擇不當、麻醉處理錯誤，最終病人不安全。36醫(yī)療安全若干問題的探討醫(yī)療安全問題筆者根據衛(wèi)生部09年以來相關規(guī)定，結合自己從事質控工作多年來的體會，從四個方面淺談醫(yī)療安全問題。一、建立健全質控標準與網絡二、強化機構、診療科目、診療技術準入三、診療規(guī)范四、依法執(zhí)業(yè)的問題37醫(yī)療安全若干問題的探討一、建立健全質控標準與網絡質控標準是衡量醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全的一把尺子，質控網絡則是用這把尺子來裁定、量化。醫(yī)學?？频馁|量控制工作僅僅靠國家、省、市質控中心（委員會）是不行的，國家中心應當是以制定發(fā)布標準，監(jiān)控特大型醫(yī)療機構為主；省級中心根據國家標準制定頒布本省的地方標準，監(jiān)控省內三級甲等醫(yī)療機構；市級中心則是根據國家、省中心頒布的標準結合本地區(qū)實際制定適合本地區(qū)的標準，在制定標準時應當把握好度，如：廣州、武漢、南京、西安、成都等中心城市的標準就應當高于省標。38醫(yī)療安全若干問題的探討一、建立健全質控標準與網絡對于國家、省尚未頒布的一些?？茦藴?，而市里急需解決的，應當組織專家先行制定，并在具體實施過程中進行修定，例如南京市衛(wèi)生局根據本地區(qū)實際（30家醫(yī)療機構、共46臺醫(yī)用高壓氧艙）2005年制定了《南京市醫(yī)用高壓氧技術操作規(guī)范》，2008年再版，2010年江蘇省衛(wèi)生廳出臺了《江蘇省醫(yī)用高壓氧技術操作規(guī)范》，南京市衛(wèi)生局根據省規(guī)范，2011年又出臺了第三版《南京市醫(yī)用高壓氧技術操作指南》（2011版），進一步細化管理內容。39醫(yī)療安全若干問題的探討一、建立健全質控標準與網絡質控網絡的建立是非常重要的，市、區(qū)（縣）要建立二級質控網絡，關鍵是各級醫(yī)療機構都應當成立以院長（分管院長）為主任（組長）的質控委員會（質控小組），三級醫(yī)療機構必須成立質管辦(科)，具體負責日常工作，二級及二級以下醫(yī)療機構可由醫(yī)務科負責質控工作。各專業(yè)學科質控中心（委員會）的網絡必須延伸到各級醫(yī)療機構，尤其是三級醫(yī)療機構的科主任們應當吸納到市級質控委員會中，同時要注意發(fā)揮老專家（退居二線）在委員會中的作用。40醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入機構準入問題：當前衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療機構改制、大量民營資本投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，各級衛(wèi)生行政部門應當積極對，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，積極扶持，更要把好機構（人員）、科目、技術三個準入關，將民營醫(yī)療機構醫(yī)療質量納入本地區(qū)質控統(tǒng)一管理。這“三關”不僅關系到衛(wèi)生體制改革的大局，而且與醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全有著密切的聯系。筆者曾多次到各地進行實地考察，發(fā)現各地衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構準入尺度掌握不一，有的地區(qū)徹底放開，有的地區(qū)則是嚴格控制。41醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入由于“三關”把握不嚴，導致醫(yī)療行業(yè)混亂局面，有的小縣城內醫(yī)院、門診部到處都是，比超市還多；醫(yī)院及科室命名不規(guī)范，什么男科醫(yī)院、女子醫(yī)院、糖尿病醫(yī)院、伽馬刀醫(yī)院五花八門；違法違規(guī)廣告滿天飛，什么國際最新科技、納米技術、基因治療遍地開花，似乎是什么病都能看，什么病都敢看，實際上什么病都看不好！甚至打著“上面”的旗號招搖撞騙。42醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入例如：四川德陽康達醫(yī)院自2010年9月7日起至2010年11月18日止，持偽造的中國初級衛(wèi)生保健基金會文件，擅自跨地域超范圍在綿竹市拱星鎮(zhèn)、什地鎮(zhèn)和廣濟鎮(zhèn)組織2062名育齡婦女到該院進行“免費兩癌普查”，并對912人分別進行了婦科微波物理治療、肛腸微波治療儀治療、痔瘡切除術，非法獲利20余萬元人民幣，引起了群體上訪事件，造成了惡劣的社會影響。四川省衛(wèi)生廳對此進行通報批評，德陽市衛(wèi)生行政部門已責令停業(yè)整頓，并正在進一步處理。43醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入在全國醫(yī)政工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺、副部長馬小偉同志嚴厲痛斥了違規(guī)廣告，并將此行為界定為“圖財害命”！超范圍執(zhí)業(yè)現象到處都有，大的醫(yī)療機構有，小的醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構更加嚴重；醫(yī)療機構明明沒有藥師，卻開設藥房照常在賣藥，嚴重違反《藥品管理法》。衛(wèi)生體制要改革，要開放，但是無序的“改革開放”是坑害百姓，其帶來的惡果是不可估量的。醫(yī)療機構、診療科目、診療技術的準入是有標準的，這些標準就是部門規(guī)章（辦法、規(guī)定）。44醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入把好醫(yī)療機構設置準入關：首先規(guī)范準入流程，組織或者個人申辦醫(yī)療機構應當符合當地醫(yī)療機構設置規(guī)劃，醫(yī)療機構增設診療科目，新技術準入應當符合《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定。衛(wèi)生行政部門收到申請后，應當在規(guī)定的時限內作出是否受理的決定，按照《衛(wèi)生行政許可管理辦法》的要求，在專家論證的基礎上發(fā)出是否行政許可的處理意見。45醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入國家衛(wèi)生部看到上述問題的嚴重性，相續(xù)出臺了多部規(guī)范性文件。2008年6月24日衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】第35號文件）《衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構審批管理的若干規(guī)定》，要求各級衛(wèi)生行政部門，嚴格醫(yī)療機構設置審批管理，規(guī)范醫(yī)療機構登記管理，規(guī)范醫(yī)療機構審批程序，嚴肅查處違規(guī)審批醫(yī)療機構的行為，建立審批責任制，堅持誰審批，誰把關，誰負責；對醫(yī)療機構類別、規(guī)模等主要審批事項，要實行集體審議、集體決定。46醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入2009年6月15日衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕57號）印發(fā)了《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》的通知，共5章31條，明確了醫(yī)療機構校驗辦法，對校驗申請和受理、校驗審查和結論、監(jiān)督管理做出了明確規(guī)定。其中第五條規(guī)定：地方衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分制度，對醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為進行記錄和評分，記錄和評分結果作為醫(yī)療機構校驗的依據。醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分以一年為一個周期。醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分的具體辦法和記分標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。

47醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》第十四條暫緩校驗期內，醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分累積超過6分的，認定其不能通過校驗，注銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。第十五條各級衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)記分公示制度，將記分情況通過媒體向社會公示。

48醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入2010年4月衛(wèi)生部下發(fā)《關于加強醫(yī)療機構類別和醫(yī)院婦幼保健院級別審批管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號），文件特別指出：在設置審批醫(yī)院和婦幼保健院時，應當根據《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》、《醫(yī)療機構基本標準》和該醫(yī)院、婦幼保健院的功能任務、服務半徑等因素，核定其級別，并在《設置醫(yī)療機構批準書》中予以明確。對于已經取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，尚未確定類別的醫(yī)療機構和未確定級別的醫(yī)院、婦幼保健院，有關衛(wèi)生行政部門應當根據上述規(guī)定在2010年6月30日前予以明確。49醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入衛(wèi)生部《關于?？漆t(yī)院設置審批管理有關規(guī)定》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕87號）二、設置專科醫(yī)院，應當符合醫(yī)療機構設置基本條件，并同時達到以下要求：（一）現有醫(yī)療資源不能滿足該?？漆t(yī)療服務需求；（二）《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》對該類?？漆t(yī)院作出規(guī)劃；（三）名稱符合醫(yī)療機構命名基本原則和規(guī)定；（四）具有二級以上規(guī)模，專科特點明顯，能夠輻射一定區(qū)域；50醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入（五）具有穩(wěn)定的學科帶頭人和技術團隊，能夠提供與其級別相適應的專科醫(yī)療服務；（六）該?？凭哂型暾⒖茖W的基礎理論體系，技術成熟且安全有效，符合醫(yī)學倫理道德。同時廢止了2008年衛(wèi)生部《關于醫(yī)療機構審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號）第六條中關于地方衛(wèi)生行政部門不得擅自批準設置衛(wèi)生部未明確基本標準?？漆t(yī)院的規(guī)定；51醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入（二）1996年衛(wèi)生部《關于發(fā)布<眼科醫(yī)院基本標準（試行）>、<婦產科醫(yī)院基本標準(試行)>、<耳鼻喉科醫(yī)院基本標準(試行)>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1996〕第24號）中目前我國不設二級眼科醫(yī)院的規(guī)定；（三）1994年衛(wèi)生部《關于下發(fā)<醫(yī)療機構基本標準（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號）中目前我國不設二級心血管病、血液病、皮膚病和整形外科醫(yī)院的規(guī)定。52醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入衛(wèi)生部及各省衛(wèi)生廳公布的這些部門規(guī)章，就是我們通常講的準入（出）制度。然而在實踐中，一些社會資本進入醫(yī)療行業(yè)申請醫(yī)療機構、診療科目設置、診療技術準入時，一般來講，衛(wèi)生行政部門需要進行現場審核，審核內容無非三大部分，1、醫(yī)療機構硬件條件；2、人員資質；3、各項制度。對于第一、三項內容，只要資金到位，多花些時間準備，即可解決。無非解決的是技術人員儲備。醫(yī)療行業(yè)的競爭就是人才的競爭，在進行機構、診療科目設置、診療技術準入時，都離不開專業(yè)技術人員是否具備合法的資質。53醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入一些社會資本的出資者為了達到通過審核的目的，不擇手段如：走上層路線、拉關系、行賄、造假、借證等辦法。對于領導交辦的事要不要辦，人情要不要講？應當有一個底線，必須符合基本標準。對于假證可以通過醫(yī)師查詢系統(tǒng)進行檢索。對于借證頻繁變換注冊地點，是目前監(jiān)管工作的一個漏洞。筆者曾經建議有關部門加強這方面的監(jiān)管，提出根據《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《醫(yī)療機構現場校驗管理辦法》的有關規(guī)定進行管54醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入理。這樣既對借證的醫(yī)師有約束,同時對醫(yī)療機構也有約束。但是一些私營醫(yī)院老板有時為了開新醫(yī)院，在醫(yī)師本人不知情的情況下將其證書變更出去，等那家醫(yī)院開好了就再變回來，客觀上當事醫(yī)師是“被”變更的，無法知曉，即使知曉也無可奈何。還有證書的掛靠問題，現在有一部分醫(yī)師，因種種原因，不在臨床一線工作，證書呢就托各種關系，掛靠到各醫(yī)院里（常見的問題是碩士博士研究生在讀期間，將證書掛靠）通常這部分人員是不拿工資的，而歲數大的是退休后借證牟利的，這種現象在各家醫(yī)院里均有，很有一定的普遍性。55醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入對于這些監(jiān)管上的漏洞，一是“飛行檢查”，查對醫(yī)療機構工資表、排班表即可，但是檢查前一定要要嚴密封鎖消息；二是衛(wèi)生行政部門實時監(jiān)控，當某醫(yī)療機構來辦理醫(yī)師變出手續(xù)的時候，只要發(fā)現這個機構的某個科室的剩余醫(yī)師不足的時候，立即予以關?？剖?，甚至可以直接關停醫(yī)院，那些老板們就不敢輕易地借證出去了。

56醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入診療科目、診療技術關：2009年3月2日衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）頒布了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》5月1日實施。本辦法對醫(yī)療技術分類分級管理，共分為三類，尤其是第三類需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理，由衛(wèi)生部指定第三方機構組織審核，衛(wèi)生部審定。省級衛(wèi)生行政部門負責審定第二類醫(yī)療技術的臨床應用。57醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入衛(wèi)生部辦公廳關于公布第三類醫(yī)療技術審核機構名單的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕349號

）1.中國醫(yī)學科學院；2.中華醫(yī)學會；3.中國醫(yī)院協會；4.中國醫(yī)師協會。5.中華口腔醫(yī)學會。2009年5月衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】84號公布了首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄“同種器官移植術、變性手術”等13項由衛(wèi)生部負責審定的臨床技術；“臍帶血造血干細胞治療技術、腫瘤消融治療技術”等6項由省級衛(wèi)生行政部門審定的醫(yī)療技術。首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術管理規(guī)范另行下發(fā)。58醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入衛(wèi)生部將根據第三類醫(yī)療技術的臨床應用情況，陸續(xù)發(fā)布允許臨床應用的其他第三類醫(yī)療技術目錄。醫(yī)療機構開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術項目的手術，應當依照相應醫(yī)療技術審核標準的要求進行申報。59醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入為了加強醫(yī)療機構手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，衛(wèi)生部于2011年7月下發(fā)了《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（征求意見稿）》征求意見稿分為四章24條：第一章總則第二章手術分級及授權管理第三章監(jiān)督管理第四章附則60醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入手術分為四級：

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。61醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入三級醫(yī)院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備開展甲級手術的必要條件（包括場地、人員、設備等）的，經省級衛(wèi)生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準后方可開展。62醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入一級醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。63醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入醫(yī)療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫(yī)療質量的持續(xù)改進。醫(yī)療機構應根據手術類別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，經過專家組臨床應用能力技術審核后，授予醫(yī)師相應的手術權限。醫(yī)療機構應當定期評價醫(yī)師技術能力，適時調整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。64醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入需要非本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師實施或參與手術的，應當按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關規(guī)定執(zhí)行。登記有重癥醫(yī)學科診療科目的二級綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作：認真履行知情同意的相關程序；請上一級醫(yī)院進行急會診；手術結束后24小時內，向該院的執(zhí)業(yè)登記機關備案。65醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入江蘇省衛(wèi)生廳（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2009〕107號）公布了第一批“內鏡逆行胰膽管造影診療技術”等21項第二類醫(yī)療技術目錄；（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕92號）第二批“下頜角、下頜骨各型截骨術”等16項第二類醫(yī)療技術目錄。衛(wèi)生部對技術準入情況進行了巡查，江蘇省衛(wèi)生廳、南京市衛(wèi)生局對其發(fā)證單位開展的須準入的醫(yī)療技術進行了全面審核。66醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入衛(wèi)生部根據國際疾病分類第九次修訂版(ICD9)及手術操作分類(ICD9CM3)，結合目前醫(yī)療技術發(fā)展和臨床工作實際制定了《手術分級目錄（2011年版）》，目錄共七個部分，合計5466項手術名稱第一部分外科1986項（普通外科662項、神經外科132項、骨科427項、泌尿外科248項、胸心外科220項、燒傷和整形外科297項）第二部分婦產科285項67醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入第三部分小兒外科1970項第四部分眼科215項第五部分耳鼻咽喉科206項第六部分口腔科183項第七部分介入診療技術（非小兒介入診療技術319項、小兒介入診療技術302項）68醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入《手術分級管理辦法》及《手術分級目錄》采用的是北京地區(qū)版本，是否適合全國使用，值得商榷。全國性規(guī)則的制定既要兼顧發(fā)達地區(qū)，也要兼顧經濟欠發(fā)達地區(qū)，既要聽取三級醫(yī)療機構的意見，更應當聽取一、二級醫(yī)療機構的意見。本文認為，衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)則，不宜過細，標準應當堅持中等偏下的原則，衛(wèi)生部制定的標準，應當是原則性的。各省、自治區(qū)、直轄市可以根據實際情況制定細則，例如：江蘇省衛(wèi)生廳2010年出臺了《江蘇省手術分級管理規(guī)范》及《江蘇省手術分級標準》。69醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入《手術分級管理辦法》第十三條，“擇期手術患者，若需要全身麻醉（含基礎麻醉）或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）Ⅲ級（含Ⅲ級）以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫(yī)院或經衛(wèi)生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫(yī)院實施”。70醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入本條款制定與衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）相互矛盾，按照《二級綜合醫(yī)院評審標準》七、麻醉管理與持續(xù)改進（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。二級甲等醫(yī)院宜設置麻醉復蘇室。在二級醫(yī)院評審時，作為二級綜合醫(yī)院開展全麻是必備條件，不能71醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入開展全麻就不能達標，這里就存在先有雞還是先有蛋的問題。況且在經濟發(fā)達地區(qū)二級醫(yī)療機構全麻技術已經是一個非常成熟的技術，《手術分級管理辦法》如果對此再做這種限定，不利于醫(yī)療技術的發(fā)展，況且麻醉方式患者有選擇權，不一定和手術風險有關。因此全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位即可，如何解決這一問題，二級醫(yī)療機構必須向發(fā)證的市級衛(wèi)生行政部門申報。將需要全麻和需要輸血的手術提升手術級別，管理上難于操作。關于擇期手術需要輸血時，應該設定一個輸血量（如800-1000ml）時，手術級別上升一級別。72醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入《手術分級管理辦法》第十五條醫(yī)療機構應根據手術類別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，經過專家組臨床應用能力技術審核后，授予醫(yī)師相應的手術權限。本條款制定的又過于原則，人為因素較大，是不是三級醫(yī)療機構的住院醫(yī)師通過本院的專家組審核后就能夠開展三、四級手術，而二級醫(yī)療機構的主任醫(yī)師就不能開展四級手術？73醫(yī)療安全若干問題的探討二、強化機構、診療科目、

診療技術準入筆者認為：對不同級別的醫(yī)師規(guī)定其能夠開展不同級別的手術更為合理。如果某三級醫(yī)療機構專家組通過評審，認為本院某主治醫(yī)師能夠獨立開展四級手術，可以作為特例破格授予其開展四級手術的權限，但是應當報主管局備案。對于《手術分級管理辦法》頒布前，醫(yī)療機構早已開展超過分級標準規(guī)定的手術，是否可以由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門組織的專家組，通過臨床應用能力技術評審后決定是否準許其開展。74醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范

什么是規(guī)范？《辭?！方忉尀椤皹藴省?；《現代漢語大詞典》解釋為“約定俗成的標準”；醫(yī)療技術操作規(guī)范就是從事醫(yī)療工作約定俗成的技術標準。加強醫(yī)療質量控制就必須遵循醫(yī)療技術操作規(guī)范，就是要抓環(huán)節(jié)中的質量控制，筆者從醫(yī)、護、藥、技四個方面進行論述。

75醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范衛(wèi)生部委托于2004年以來連續(xù)頒布了四十多部《臨床技術操作規(guī)范》XX學分冊。國家衛(wèi)生部、各省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局均下發(fā)了“關于開展《臨床技術操作規(guī)范》全員培訓的通知”，但是各地落實的情況并不令人滿意。除了該系列規(guī)范外，衛(wèi)生部還頒布了一些專項技術應用規(guī)范，這些規(guī)范就是醫(yī)療技術臨床應用管理的具體要求。筆者將2009年—2011年9月18日衛(wèi)生部下發(fā)了37個專項技術規(guī)范進行了列表：76醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號）《變性手術技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕185號

）《心室輔助裝置應用技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕186號

）《放射性粒子植入治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕187號

）77醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《腫瘤深部熱療和全身熱療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕188號

）《臍帶血造血干細胞治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕189號

）《腫瘤消融治療技術管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕190號

）《口腔頜面部腫瘤顱頜聯合根治技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕191號

）

78醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《顱頜面畸形顱面外科矯治技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕192號

）《口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕193號

）《顏面部同種異體器官移植技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕194號）《基因芯片診斷技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕195號）79醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《人工智能輔助診斷技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕196號）《人工智能輔助治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕197號）《質子和重離子加速器放射治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕198號

）《組織工程化組織移植治療技術管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕199號）80醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《手足口病診療指南（2010年版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕38號）《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕79號）《結直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕165號）《重金屬污染診療指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕171號）81醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《性早熟診療指南（試行）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕195號）《醫(yī)療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號）《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）82醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕20號）《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕22號）《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕25號）《腹膜透析標準操作規(guī)程》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕405號）83醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕78號）《腸出血性大腸桿菌O104:H4感染診療指導原則（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕87號）《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕107號）《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號）《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕121號）84醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范《胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕122號）《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕161號）

《肺結核門診診療規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號）《機器人手術系統(tǒng)輔助實施心臟手術技術規(guī)范（2012年版）》和《機器人手術系統(tǒng)輔助實施心臟手術技術培訓管理規(guī)范（2012年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕15號）85醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范以上規(guī)范大多屬于二、三類技術，三類技術需要衛(wèi)生部審批，二類技術需要省級衛(wèi)生行政部門審批。未經審批擅自開展一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構應當承擔全部責任。各省、自治區(qū)、直轄市相續(xù)出臺了一些技術規(guī)范和標準，例如：江蘇省衛(wèi)生廳近年共出臺了28部技術規(guī)范，18個技術標準。86醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-技術規(guī)范各級衛(wèi)生行政部門在日常監(jiān)管以及醫(yī)學會在醫(yī)療事故技術鑒定中，必須根據衛(wèi)生部以及衛(wèi)生廳（局）頒布的技術規(guī)范進行監(jiān)管和鑒定。但是規(guī)范、指南不可能面面俱到，對于規(guī)范沒有具體要求的，應當按照行業(yè)內的約定俗成標準處理。特別需要指出，當國外規(guī)范與我國現行規(guī)范相左時，以我國現行規(guī)范為準。需要采用國外規(guī)范時應當充分履行告知義務，在患者知情同意的情況下使用。筆者從四個側面談診療規(guī)范問題：87醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑臨床路徑問題：臨床路徑是規(guī)范診療行為，實行三合理、促進醫(yī)療質量科學管理，提高醫(yī)療服務水平的重要措施。衛(wèi)生部從2009年開始著手制定重點病種臨床路徑，陸續(xù)頒布了一系列相關文件。2009年5月7日衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】425號）《關于印發(fā)第一批單病種質量控制指標的通知》頒布了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關節(jié)置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標。88醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑2009年9月7日衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)政函【2009】757號）《關于開展病種質量管理控制工作有關問題的通知》決定：在全國開展單病種質量控制管理工作，要求各省加強對轄區(qū)內三級醫(yī)療機構相應病例信息上報與管理工作。2009年9月7日衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2009〕227號）《關于開展病種質量管理試點工作的函》指出：病種質量管理是落實“讓老百姓得到實惠、讓醫(yī)務人員受到鼓舞、讓監(jiān)管人員易于掌握”醫(yī)改工作要求的重要手段。要求：各試點醫(yī)院要成立本院試點89醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑工作領導小組，制定試點工作制度，指導相關臨床科室進一步細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟；對試點工作目標進行分解，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人；要對相關臨床科室試點工作情況和效果進行監(jiān)督、檢查和考核，保證試點工作的順利開展。衛(wèi)生部將派出專家組赴各試點醫(yī)院進行指導。同時公布了《2型糖尿病高血糖控制及微血管并發(fā)癥篩查臨床路徑及質量控制指標》等10個疾病臨床路徑及質控指標。90醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕139號)《關于印發(fā)骨科6個病種臨床路徑的通知》;(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕140號)《關于印發(fā)神經外科6個病種臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕146號）《關于印發(fā)婦科4個病種臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕148號）《關于印發(fā)心臟大血管外科5個病種臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕152號）關于印發(fā)小兒內科4個病種臨床路徑的通知；91醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕153號）《關于印發(fā)耳鼻咽喉科4個病種臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕154號）《關于印發(fā)皮膚性病科5個病種臨床路徑的通知》。（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕159號）《關于印發(fā)眼科4個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕160號）《關于印發(fā)胸外科4個臨床路徑的通知》；92醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕161號）《關于印發(fā)口腔科6個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕162號）《關于印發(fā)呼吸科6個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕171號）《關于印發(fā)產科2個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕172號）《關于印發(fā)泌尿外科5個臨床路徑的通知》；93醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕173號）《關于印發(fā)內分泌科5個臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕174號）《關于印發(fā)神經內科6個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕175號）《關于印發(fā)小兒外科4個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕179號）《關于印發(fā)普外科7個臨床路徑的通知》；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕161號）《關于印發(fā)腫瘤科3個臨床路徑的通知》；94醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕208號）消化系統(tǒng)6個病種臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕234號）血液內科2個病種臨床路徑。2010年3月（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕225號）心血管系統(tǒng)6個病種臨床路徑；2010年3月（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕226號）腎臟內科專業(yè)4個臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕189號）小兒外科專業(yè)12個病種臨床路徑；95醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕190號）皮膚性病科專業(yè)7個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕196號）神經內科專業(yè)8個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕197號）心血管內科專業(yè)9個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕198號）小兒內科19個病種臨床路徑；96醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕206號）完全性前置胎盤等產科7個臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕207號）法洛四聯癥等心臟大血管外科3個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕192號）牙列缺損等口腔科10個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕205號）肋骨骨折等胸外科10個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕175號）顱骨凹陷性骨折等神經外科11個病種臨床路徑；97醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕193號）腎癌等泌尿外科8個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕28號）呼吸內科專業(yè)8個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕49號

）內分泌專業(yè)5個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕58號）腎病學專業(yè)6個病種臨床路徑；98醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號）肱骨干骨折等骨科17個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕70號）消化內科專業(yè)9個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕74號）眼科8個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕76號）血液內科專業(yè)6個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕77號）動脈導管未閉等心臟大血管外科8個臨床路徑；99醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕88號）乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨床路徑；（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕100號）外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑；結合我國縣醫(yī)院醫(yī)療實際，研究制定了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、膽總管結石、良性前列腺增生、腎結石、股骨干骨折、腰椎間盤突出癥、凹陷性顱骨骨折、高血壓腦出血等縣醫(yī)院外科10個常見病種的臨床路徑。（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕8號）《耐多藥肺結核臨床路徑（2012年版）》《初治菌陽肺結核臨床路徑（2012年版）》、《復治肺結核臨床路（2012年版）》以上是截止2012年3月5日衛(wèi)生部公布的325個臨床路徑100醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院名單的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕2號）2009年制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，擬在全國范圍內開展臨床路徑管理試點工作。101醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑同時發(fā)布了73家醫(yī)療機構作為衛(wèi)生部試點單位：北京10家醫(yī)院遼寧4家醫(yī)院吉林3家醫(yī)院上海7家醫(yī)院江蘇12家醫(yī)院浙江4家醫(yī)院江西4家醫(yī)院山東6家醫(yī)院河南4家醫(yī)院廣東8家醫(yī)院四川4家醫(yī)院云南3家醫(yī)院貴州1家醫(yī)院甘肅3家醫(yī)院102醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑2010年2月衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕121號）關于增加臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院的通知：決定增加首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院等13家醫(yī)院為臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院。2010年4月衛(wèi)生部辦公廳關于公布第三批臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院名單的通知：決定在16個公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市中，增加鞍山市中心醫(yī)院等24家醫(yī)院作為第三批臨床路徑管理試點工作的試點醫(yī)院。合計：110家單位

103醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑為了進一步推進臨床路徑管理試點工作，保證臨床路徑管理試點工作的順利進行，衛(wèi)生部（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕505號）文件，決定成立臨床路徑管理試點工作辦公室，由醫(yī)政司王羽司長任主任，統(tǒng)一領導下具體負責組織實施臨床路徑管理試點相關事務性工作。2010年10月衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)《關于報送臨床路徑管理試點工作有關信息的通知衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2010〕302號》要求：104醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑在衛(wèi)生部指定的110家試點醫(yī)院基礎上，部分省份積極組織試點工作，擴大試點醫(yī)院范圍，組織本省級、部分市級和縣級醫(yī)院進行試點，取得初步成效。要求各省報送臨床路徑管理試點工作有關信息，認真掌握轄區(qū)內各級各類醫(yī)療機構臨床路徑管理工作開展情況，組織轄區(qū)內各衛(wèi)生部指定試點醫(yī)院認真開展中期評估工作，統(tǒng)一填寫《臨床路徑管理試點工作信息報送表》，上報醫(yī)政司。105醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑臨床路徑工作中的問題：目前醫(yī)院信息系統(tǒng)尚需完善，盡管醫(yī)院目前已全面推行了臨床醫(yī)師電子工作站系統(tǒng)，但還不能支持臨床路徑管理工作和相關數據統(tǒng)計處理工作與其無縫對接，不能通過信息系統(tǒng)對臨床路徑實施情況進行實時監(jiān)控，數據信息處理依靠人工完成，增加了相關人員的工作量。目前醫(yī)保政策的影響。很多基本醫(yī)療保險不支付門診檢查費用，導致擇期手術患者不愿在門診檢查，使住院時間延長，對臨床路徑的正常實施產生了一定的影響。106醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑由于病種的局限性，使病種入選數量受到限制。臨床路徑標準設置存在問題導致不能入路徑，造成入徑率降低。路徑流程的標準化，與醫(yī)院考核標準不相一致，導致醫(yī)護人員不夠重視，積極性不高，病人認識程度不夠，配合度不高。督查、評價系統(tǒng)有待進一步完善。107醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年12月22日在福建省廈門市召開全國臨床路徑管理試點中期總結會議。截至目前，全國已有30個?。▍^(qū)、市）共計1383家三級、二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點，共計8292個臨床科室開展臨床路徑管理。各試點醫(yī)院共計開展臨床路徑管理361051例，變異53795例，變異率為14.90%，退出34，319例，退出率為9.51%。衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長出席會議并做重要講話。108醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑王羽司長客觀分析了2011年臨床路徑管理試點工作面臨的挑戰(zhàn)。一是醫(yī)院和科室績效考核機制需要轉變。二是開展臨床路徑工作需要相關科室協調配合。三是臨床路徑管理需要與醫(yī)療保險支付制度相銜接、相配套。四是臨床路徑管理要與醫(yī)院信息化建設相結合服務于臨床診療工作。五是需要進一步轉變醫(yī)務人員的觀念。六是要邊實戰(zhàn)，邊探索，邊創(chuàng)新，邊完善。

109醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑王羽司長對2011年臨床路徑管理試點工作進行了部署。一是要繼續(xù)制定下發(fā)100個常見病種的臨床路徑；二是要深入推進臨床路徑管理試點工作；三是要加強臨床路徑實施的信息化管理；四是進一步加強對試點醫(yī)院的指導和評估工作；五是進一步加強醫(yī)務人員培訓和經驗交流。王羽司長對2011臨床路徑管理試點工作提出要求。一是要加強學習，提高認識；二是要周密部署，落實責任；三是不斷總結，勇于創(chuàng)新；四是要正確引導，營造氛圍。110醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑為提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，衛(wèi)生部頒布了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，對臨床路徑的組織管理、臨床路徑的開發(fā)與制定、臨床路徑的實施、臨床路徑的評價與改進做出了明確規(guī)定，要求各級醫(yī)療機構建立臨床路徑技術管理委員會、評價小組、實施小組，選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少的病種，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。對于臨床路徑的變異處理的規(guī)定了步驟。111醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑2011年6月衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號），《通知》要求，為確保2011年臨床路徑管理工作取得實效，進一步加強試點工作：一、進一步擴大臨床路徑管理試點醫(yī)院范圍。50%的三級甲等綜合醫(yī)院、20%的二級甲等綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理的目標。三級甲等綜合醫(yī)院要選取不少于10個病種開展臨床路徑管理，二級甲等綜合醫(yī)院不少于5個病種實施臨床路徑管理。對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。112醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑二、細化完善各病種臨床路徑：依據《臨床診療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《國家基本藥物目錄》和《國家處方集》等規(guī)范性文件，進一步細化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，科學測算并嚴格控制單病種診療費用。三、著力落實試點工作績效考核指標：重點考核醫(yī)療質量管理與控制指標和衛(wèi)生經濟學指標。113醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-臨床路徑四、穩(wěn)步推進臨床路徑管理信息化建設：進一步加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，加強質量管理和費用控制。五、為付費制度改革奠定堅實基礎，科學測算單病種診療費用，為建立健全單病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGs）等付費方式改革奠定基礎。六、進一步加強對試點工作評估和專項督導檢查。114醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理護理質量控制與管理09年5。12護士節(jié)，衛(wèi)生部副部長馬曉偉出席會議并作重要講話，馬曉偉部長指出：護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關。護士承擔著救死扶傷、保護生命、防治疾病、減輕痛苦的專業(yè)職責，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用。護理工作質量和專業(yè)技術水平直接關系到醫(yī)療安全和醫(yī)療服務質量，關系到人民群眾的健康和生命安全，關系到人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意程度。穩(wěn)定和建設好護士隊伍，促進護理工作的健康發(fā)展，十分重要。115醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理衛(wèi)生部要求研究并制訂醫(yī)院護理管理規(guī)范、臨床分級護理及工作標準和臨床護士人力配備指導原則，進一步提高臨床護理質量。衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】49號）《關于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的通知》共五章22條。其中：116醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理指導思想：規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全。分級護理的定義：是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理的級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。適用原則：各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照執(zhí)行。117醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理分級護理的原則：確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。例如：特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理:病情穩(wěn)定，仍需臥床，生活部分自理的患者。三級護理：病情穩(wěn)定，生活完全自理且處于康復期的患者。

118醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理護理工作包括：（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（四）提供護理相關的健康指導。119醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理不同級別護理要點及時限：特級護理共六個方面，嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；一級護理共五個方面，每小時巡視患者，觀察患者病情變化；二級護理共五個方面，每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；三級護理共四個方面，每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

120醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理2010年1月衛(wèi)生部為進一步加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范護理行為，落實基礎護理，改善護理服務，保證護理質量，頒布了衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號文件《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》。媒體對此做出評論?！督】祱蟆?月16日頭版標題“醫(yī)院該怎樣把護士還給病人”一文中引用今年1月馬曉偉部長在全國護理工作會議上的講話：護士為患者實施基礎護理，進行生活照料，能夠通過自己的專業(yè)知識，有效掌握病人的第一手病情資料，及早發(fā)現患者的臨床病情變化，并提請醫(yī)生進行及時處置。另外對患者的心理護理和康復指導也滲透在護士對患者無微不至的照顧中。121醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理文章認為，生活護理同樣有醫(yī)療意義，山東濟寧醫(yī)學院附院骨關節(jié)科護士長說，對患者實施基礎護理和生活照顧，需要護理人員高度的專業(yè)化；江蘇省人民醫(yī)院的“無陪護”病房對護理有一整套的量化要求。

《住院患者基礎護理服務項目（試行）》對特、一、二、三級護理的項目、項目內涵、次數均作出了明確規(guī)定?！痘A護理服務工作規(guī)范》對17個護理項目的工作目標、工作規(guī)范要點、結果標準均有考核標準。

122醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理例如：6、協助患者翻身及有效咳痰（一）工作目標。協助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。（二）工作規(guī)范要點。1.遵循節(jié)力、安全的原則。2.告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。123醫(yī)療安全若干問題的探討三、診療規(guī)范-護理3.根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選