醫(yī)療行為與法律責任課件

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全辦公室尹永學

醫(yī)療行為與法律責任醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1一、醫(yī)療行為的定義二、醫(yī)療行為的分類三、醫(yī)療行為的特征四、免除法律責任的依據醫(yī)療行為與法律責任1五、醫(yī)療機構臨床藥品安全事件中的法律責任

六、醫(yī)療過失與損害后果的責任程度和賠償責任

七、醫(yī)療過失行為程度與賠償責任大小的法律適用醫(yī)療行為與法律責任1一、醫(yī)療行為的定義醫(yī)療行為與法律責任1日本學者認為：“醫(yī)療行為是指以疾病的預防、患者身體狀況的把握和疾病原因、治療以及因疾病引起的痛苦的減輕，患者身體及精神狀況改善等為目的對身心所作的診察治療行為”。醫(yī)療行為與法律責任1我國臺灣學者認為：“醫(yī)療行為是指有關疾病的診斷治療，疾病的預防、畸型的矯正、助產、墮胎及各種基于治療目的及增進醫(yī)學技術的實驗行為?！?/p>

按照我國學術界的一般理解醫(yī)療行為是醫(yī)療服務行為的簡稱。醫(yī)療行為與法律責任1

二、醫(yī)療行為的分類醫(yī)療行為與法律責任1（一）、從療效分：（二）、從診療目的分：臨床醫(yī)療行為實驗性醫(yī)療行為診療為目的非診療為目的醫(yī)療行為與法律責任1嚴格意義上說：只有以診療為目的的醫(yī)療行為和非純粹試驗性而兼有治療目的性的醫(yī)療行為才能夠稱為醫(yī)療行為。醫(yī)療行為與法律責任1什么是醫(yī)療過失行為?醫(yī)療過失行為是指醫(yī)務人員在醫(yī)務活動中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過失造成患者損害的醫(yī)療行為。醫(yī)療行為與法律責任1三、醫(yī)療行為的特征醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為本質上是具有民事法律行為一般特征的民事行為，即具有民事性質。它是以意思表示為要素，并能產生行為人預期法律后果的一種具有合法性的法律行為。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為的目的是診治疾病，不論是實施醫(yī)療行為的醫(yī)務人員，還是接受醫(yī)療行為的患者，對醫(yī)療行為的目的性都是很明確的。醫(yī)療行為的對象是人即患者，醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為能否實現其治病的目的不僅取決于醫(yī)學發(fā)展的水平和醫(yī)師的技術水平，而且取決于患者的具體情形。人本身存在著個體差異，每個人的生理素質都有區(qū)別。因而醫(yī)療行為又具有不同于一般民事法律行為的特點。醫(yī)療行為與法律責任1

1.醫(yī)療行為具有不確定性。醫(yī)療行為的不確定性首先在于患者生物體的不確定性。從生物學角度來看，每個人都是作為獨一無二的個體而存在，而作為醫(yī)療行為準則的醫(yī)學知識與技術則是針對完全模型化的人體而言的。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為作用于不同人體的結果肯定不同，只能靠經驗來推測。因此，在追究醫(yī)方的醫(yī)療損害賠償責任時，患者個體的差異是不能不被考慮的因素。醫(yī)療行為與法律責任1此外，造成醫(yī)療行為不確定的因素還在于患者本人的不可預測性。一般而言，醫(yī)患關系是建立在相互信賴的基礎之上，醫(yī)療行為的實施是要靠醫(yī)患雙方的互相配合才能達到醫(yī)療行為的效果和目的的。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1患者如實陳述自己的病情及狀況與遵守醫(yī)囑，是達到理想的醫(yī)療效果的必不可少的重要條件，由于患者未能如實陳述自己的病情或未能正確的執(zhí)行醫(yī)囑造成自己人身傷害的，則不能追究醫(yī)方的法律責任。醫(yī)療行為與法律責任12.醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性。醫(yī)療行為是運用醫(yī)學科學理論和技術對疾病作出診斷治療，恢復人體健康，提高生活質量的高技術、高風險職業(yè)行為。醫(yī)學科學的專門性、復雜性、綜合性，要求從業(yè)者必須經過專門的教育培訓，經過資格考試取得從業(yè)資格。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1疾病的表現與正常生理活動交織在一起，這就要求醫(yī)師具有借助各種檢查檢驗手段準確了解和判讀各種疾病的專門知識和良好的判斷力。醫(yī)療行為與法律責任1疾病的治療需要借助于藥物或手術方法，而這些方法在治療疾病的同時也損害正常人體機能，對其適應性、副作用、并發(fā)癥、后遺癥的了解和做出抉擇，需要專門的知識，選擇不當就會造成嚴重的后果。醫(yī)療行為與法律責任1因此，醫(yī)療行為是一項具有高度專業(yè)性、高風險的職業(yè)，國家在醫(yī)學教育的課程設置、高素質醫(yī)師培養(yǎng)上的要求遠高于其他職業(yè)。國家也制定了嚴格的任職考試批準制度，醫(yī)療行為與法律責任1不具備相應的專業(yè)知識而擅自從事醫(yī)療活動是違法行為，情節(jié)嚴重的構成非法行醫(yī)罪，將受到國家刑法的制裁。醫(yī)療行為與法律責任13.醫(yī)療行為具有侵襲性。醫(yī)療行為雖然是以拯救患者的生命健康為目的，但采用的檢查方法、手段、治療的方法以及使用的藥物，不僅對患者身體具有侵入性和損害性，醫(yī)療行為與法律責任1而且對組織器官具有一定甚至是明顯的侵襲性，易導致對人體造成損害的結果。這似乎侵犯了患者的人身權，

但實際上屬于正常的醫(yī)療行為。醫(yī)療行為與法律責任1其原因在于正當的醫(yī)療行為具有違法阻卻的性質。從理論上講，醫(yī)療行為的合法依據主要有兩點：（1）、患方同意說。此學說認為，阻卻違法的核心是患者及其親屬的同意，患者享有自我決定權，醫(yī)療行為與法律責任1其在知情的前提下同意醫(yī)師采取正常的治療行為對其身體所造成的一定程度的侵害，是行使自我決定權的結果。醫(yī)療行為與法律責任1（2）、醫(yī)療目的說。此學說認為，醫(yī)療行為以增進人體的健康、維護正常的健康狀態(tài)、防止疾病、減輕傷痛、恢復健康為目的，具有“社會正當性”，從社會公共利益和大眾健康利益出發(fā)，醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為應視為阻卻違法。醫(yī)療行為對患者身體有一定的損害，但有利于患者本人，也有益于社會，二者權衡取其重。因此，法律允許醫(yī)療行為在一定限度內對個體利益的侵害。醫(yī)療行為與法律責任1

4.醫(yī)療行為具有局限性和高度風險性。醫(yī)療行為究其實質而言是一門探索性的科學行為，充滿風險性，這種風險性針對醫(yī)方來說承擔的是職業(yè)風險，對患者來說承擔的是醫(yī)療風險。醫(yī)療行為與法律責任1具體而言，這種風險主要有這幾個方面的來源：（1）、醫(yī)療器械和設備能力有限造成的潛在風險。醫(yī)療行為與法律責任1（2）、對疾病的發(fā)生和發(fā)展認識局限性造成的風險。（3）、對患者臨床癥狀表現與疾病性質認識局限性造成的風險。（4）、醫(yī)師的認識水平局限性造成的風險。醫(yī)療行為與法律責任1因此，醫(yī)療行為是一種高度風險的復雜技術行為，本身蘊含著對人體結構和機能的致害因素。來自醫(yī)師、患者以及環(huán)境條件等方面的任何微小的波動，都會加重這種侵害性的發(fā)生。醫(yī)療行為與法律責任1四、免除法律責任的依據醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行業(yè)是一種高科技、高風險、高責任、高壓力、高負荷、高奉獻的職業(yè)，因為患者體質各異，病情千變萬化，各種疑難病癥不斷出現，對許多疾病的診斷、治療都受醫(yī)學發(fā)展水平的限制，醫(yī)療行為與法律責任1診療過程不可避免地出現一些無法預料的情況；而醫(yī)務人員對新開展的手術、新藥的應用都有一個認識過程，這就使其在認識、分析和診治病情時可能發(fā)生判斷上的錯誤。醫(yī)療行為與法律責任1但醫(yī)務人員又不能因為存在風險便停止業(yè)務活動，否則將影響醫(yī)學的發(fā)展以至社會的發(fā)展。所以說，在醫(yī)療領域伴生的危險應屬于“允許的危險”，在醫(yī)療過程中發(fā)生的正當冒險行為，應是一種排除社會危害性的行為。醫(yī)療行為與法律責任1被允許的危險理論認為，在現代社會里，某些行為雖然潛藏著侵害法律權益的抽象危險，但該行為的目的具有正當性，并有益于社會的發(fā)展，因而法律在一定限度內允許這種危險行為的實施。提出允許的危險這一概念，醫(yī)療行為與法律責任1目的是為了把注意義務限定在合理的范圍內，減少國家給危險業(yè)務從業(yè)者分配的注意義務額度，以制止過于苛嚴地追究過失行為者的責任。只要符合法律規(guī)定，容許的危險性即使變?yōu)楝F實，醫(yī)療行為與法律責任1《醫(yī)療事故處理條例》第三十條規(guī)定，“有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故。㈠在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1㈡、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；㈢、在現有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；醫(yī)療行為與法律責任1㈣、無過錯輸血感染造成不良后果的；㈤、因患方原因延誤診療導致不良后果的；㈥、因不可抗力造成不良后果的”。醫(yī)療行為與法律責任1《侵權責任法》第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)療行為與法律責任1（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1造成了危險社會的后果，也可減輕或免除行為人的刑事責任。但是，這并不意味著只要醫(yī)療行為存在危險，就都可以依據被允許的危險理論而免除行為人的責任。允許的危險之所以被允許，是因為它有允許的條件：醫(yī)療行為與法律責任1第一，從現有醫(yī)療水平來看，該醫(yī)療行為確實具有危險；第二，實施該醫(yī)療行為確實必要，具有目的的正當性；醫(yī)療行為與法律責任1第三，必須具有科學根據，存在著成功的可能性；第四，行為人在醫(yī)療行為中沒有違反規(guī)章制度。醫(yī)療行為與法律責任1在醫(yī)療活動中提出患者的承諾問題，主旨在于尊重患者的自主決定權。醫(yī)生在醫(yī)療活動中違背說明義務或未經患者而實施醫(yī)療行為的，應承擔相應的法律責任。醫(yī)療行為與法律責任1五、醫(yī)療機構在臨床藥品安全事件中的法律責任醫(yī)療行為與法律責任1近年來，臨床診療活動中發(fā)生的藥品安全事件，越來越受到社會各界的關注，引發(fā)了人們對其相關法律責任的深度思考。據統(tǒng)計，自1998年至今，我國先后發(fā)生了11起重大藥品安全事件，從西沙必利(普瑞博思)、苯丙醇胺(PPA)、醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1西伐他汀(拜斯亭)事件，到馬兜鈴酸(關木通)、羅非昔布(萬絡)、加替沙星(天坤)，繼2003年龍膽瀉肝丸、排毒養(yǎng)顏膠囊、九郡敗毒丸多起重大中藥不良反應事件接連曝光后，醫(yī)療行為與法律責任12004年，著名西藥企業(yè)西安楊森的抗過敏藥“息斯敏”引起心律失常、心臟驟停等心血管系統(tǒng)方面的副作用又成媒體關注焦點。再到2006年“齊二藥”亮菌甲素注射液和“安徽華源”克林霉素磷酸酯注射液(欣弗)事件等，醫(yī)療行為與法律責任1造成了嚴重的醫(yī)患矛盾和社會問題。臨床藥品安全事件發(fā)生后，首先受到沖擊的是醫(yī)療機構及醫(yī)務人員，因為在患者死亡或損害的真正原因查明之前，事件爆發(fā)的表現形式一般都是醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構自然成了患者及家屬投訴、告訴或申訴的主要對象。醫(yī)療行為與法律責任1那么，是不是每發(fā)生臨床藥品安全事件，醫(yī)療機構都需要承擔法律責任呢？當然不是。（一）、發(fā)生單純的“藥品不良反應”，醫(yī)療機構不承擔法律責任。醫(yī)療行為與法律責任1案例1、（藥品不良反應）48歲男性患者“肝硬化”進行腹部CT增強掃描，注射100ml“碘海醇”，出現“臉上刺癢，嘴唇發(fā)麻，皮膚潮紅等”造影劑過敏反應癥狀，醫(yī)務人員進行了對因對癥處理。醫(yī)療行為與法律責任1后來患者在樓道里摔倒，緊急顱腦CT檢查：外傷性蛛網膜下腔出血，終因“呼吸循環(huán)衰竭”搶救無效死亡。此案例屬于“藥品不良反應”。醫(yī)療行為與法律責任11999年我國國家藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部聯合發(fā)布的《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法（試行）》中規(guī)定：“藥品不良反應主要是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應”。醫(yī)療行為與法律責任12004年3月修正頒布的《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》繼續(xù)沿用這一概念。這一法定概念包含四個要素：一是藥品必須合格。假冒偽劣藥品及其他不合格藥品的人身損害不能認定為“不良反應”；醫(yī)療行為與法律責任1二是用藥必須嚴格符合藥品明示的規(guī)定，或遵守醫(yī)師的正確醫(yī)矚。不正常、不合理的用藥不在此列；三是發(fā)生了有害反應，對患者的生命和健康造成了損害；醫(yī)療行為與法律責任1四是這種有害反應是與治療目的無關的或者是出乎事先預料的。以上四要素缺一不可，必須同時滿足才可認定為藥品不良反應。醫(yī)療行為與法律責任1按照上述藥品不良反應的法定概念，臨床藥品安全事件一經認定為“不良反應”，實際上已經排除了人為過失和過錯。按照我國法律規(guī)定，診療行為的歸責原則適用推定過錯責任原則，本質上仍屬于過錯責任范疇，只是要求“舉證責任倒置”，醫(yī)療行為與法律責任1因此醫(yī)療機構只要證明自己的診療行為沒有過錯，就不必承擔法律責任；特殊情況下，人民法院行使自由裁量權，根據實際情況，由當事人分擔民事責任，但這不具普遍性。醫(yī)療行為與法律責任1

同時，《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》第30條規(guī)定：“藥品不良反應報告的內容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導合理用藥的依據，不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質量事故的依據”，醫(yī)療行為與法律責任1這一規(guī)定體現了現行法律法規(guī)不支持單純以藥物不良反應提起醫(yī)療訴訟的原則立場。2002年9月1號實施的《醫(yī)療事故處理條例》也規(guī)定，“在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療以外的”和“在現有醫(yī)學科學技術條件下，醫(yī)療行為與法律責任1發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”不是醫(yī)療事故，從法律規(guī)定上把不良反應排除在醫(yī)療事故之外?！稐l例》同時規(guī)定，“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”。醫(yī)療行為與法律責任1（二）、由假劣藥品引起的“藥品不良事件”，醫(yī)療機構是否承擔法律責任，取決于其醫(yī)療行為是否存在過錯。醫(yī)療行為與法律責任1

案例2、（有過錯要承擔責任）“欣弗事件”。安徽華源在生產克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)過程中，違反規(guī)定生產，未按批準的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。醫(yī)療行為與法律責任1結果造成全國367人使用“欣弗”后出現胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀，其中13人搶救無效死亡。醫(yī)療行為與法律責任1此案例屬于因產品質量問題導致的“藥品不良事件”?！八幤凡涣际录笔侵杆信c藥品使用有關的損害性事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。醫(yī)療行為與法律責任1相對于不良反應，藥品不良事件的概念內涵和外延都被擴大。在我國，由假劣藥品引起的藥品不良事件應適用《民法通則》、《產品質量法》、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律法規(guī)。醫(yī)療行為與法律責任1《民法通則》第122條規(guī)定，因產品質量不合格造成他人財產、人身損害的，產品制造者、銷售者應當依法承擔民事責任。運輸者、倉儲者對此負有責任的，產品制造者、銷售者有權要求賠償損失。醫(yī)療行為與法律責任1《產品質量法》第43條“因產品存在缺陷造成人身、他人財產損害的，受害人可以向產品的生產者要求賠償，也可以向產品的銷售者要求賠償。醫(yī)療行為與法律責任1屬于產品的生產者的責任，產品的銷售者賠償的，產品的銷售者有權向產品的生產者追償。屬于產品的銷售者的責任，產品的生產者賠償的，產品的生產者有權向產品的銷售者追償”。醫(yī)療行為與法律責任1由此可見，一旦存在質量缺陷的藥品被認定為假藥或劣藥，假劣藥品生產企業(yè)就要承擔“無過錯責任”，即不以其主觀上是否存在過錯為要件，企業(yè)必須對法律規(guī)定的免責事由承擔舉證責任，舉證不能則要承擔法律責任。醫(yī)療行為與法律責任1本案中，如果醫(yī)療機構的使用“欣弗”時，嚴格按處方藥品規(guī)定，正確把握“欣弗”的用藥劑量、用藥范圍以及適應癥和禁忌癥等，其醫(yī)療行為不存在過錯，則無須承擔法律責任，醫(yī)療行為與法律責任1僅由藥品生產企業(yè)承擔最終產品質量責任；如果醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，則形成了醫(yī)療過失侵權責任與產品質量責任相互竟合的情形，患者可以選擇其一要求承擔法律責任。醫(yī)療行為與法律責任1臨床診療過程中醫(yī)務人員違規(guī)用藥，醫(yī)療機構應當承擔法律責任。

醫(yī)療行為與法律責任1案例3、70歲男性患者因“發(fā)作性心前區(qū)悶痛22年，加重1周”入院，主要是降壓、降糖、降脂等維持治療；住院期間生化檢驗發(fā)現“尿酸”偏高，在患者及家屬不知情的情況下，大夫為患者開具了“別嘌呤醇”，醫(yī)療行為與法律責任1同時靜脈點滴“血栓通”，當日即發(fā)生“藥物性過敏反應”，緊急停用“血栓通”，但過敏反應日益嚴重，直到1周才停用“別嘌呤醇”，患者最終“大皰松懈性藥疹”導致“呼吸循環(huán)衰竭”而死亡。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1而該醫(yī)院門診病歷記載“別嘌呤醇過敏！青霉素過敏！”本案例系用藥過錯引發(fā)的“藥品不良事件”，屬于“醫(yī)療過失”或“醫(yī)療事故”等醫(yī)療糾紛.醫(yī)療行為與法律責任1按照我國現行法律規(guī)定，醫(yī)療糾紛的案由有三種：1、醫(yī)療事故損害賠償糾紛；2、一般醫(yī)療損害賠償糾紛；3、醫(yī)療服務合同糾紛。醫(yī)療行為與法律責任1三種不同案由的糾紛分別適用《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《侵權責任法》和《合同法》等法律規(guī)定。2002年4月1實施的《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，醫(yī)療行為與法律責任12002年4月1實施的《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。醫(yī)療行為與法律責任1這是我國把過錯推定責任原則以司法解釋的形式適用到醫(yī)療領域的侵權行為，患者只需要提出侵權事實和理由，醫(yī)療機構就必須負擔舉證責任，醫(yī)療行為與法律責任1證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯且沒有給患者造成任何損害后果，否則承擔不利法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民事法學上稱作“舉證責任倒置”。醫(yī)療行為與法律責任1不難看出，處理由用藥過錯引起的藥品不良事件時，除非患者主動適用《合同法》，一般情況下需要適用過錯推定責任原則，即侵權行為發(fā)生后，受害人只須證明自己的損害后果與醫(yī)院有關系，醫(yī)療行為與法律責任1不需要證明醫(yī)院有無過錯，而醫(yī)院必須證明其行為沒有過錯，如果不能證明自己無過錯，法律上即推定其有過錯。醫(yī)療行為與法律責任1《侵權責任法》第五十八條

患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關診療規(guī)范的規(guī)定；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病例資料；醫(yī)療行為與法律責任1③偽造、篡改或者銷毀病例資料。本條是關于醫(yī)療侵權責任在特殊情形下適用過錯推定原則的規(guī)定。臨床診療活動中發(fā)生的藥品安全事件，引起了公眾的極大關注和深度思考。醫(yī)療行為與法律責任1雖然我國正在建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生管理法律法規(guī)，將處理包括藥品不良反應在內的藥品不良事件納入了法制軌道，但實踐中仍然存在著法律障礙和實際困難，影響到此類民事糾紛的順利解決，突出表現在“責任認定”和“賠償機制”兩個方面。醫(yī)療行為與法律責任1六、醫(yī)療過失與損害后的

責任程度和賠償責任醫(yī)療行為與法律責任1（一）、醫(yī)療事故賠償的性質所謂醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。目前，我國學術界對醫(yī)療事故賠償產生的性質有以下學說。醫(yī)療行為與法律責任1

醫(yī)療事故賠償是基于合同關系產生的。這種觀點認為，醫(yī)療糾紛是發(fā)生在醫(yī)療院（所）與病人或其家屬之間，基于醫(yī)療關系而產生的。醫(yī)療關系是一種契約關系，是醫(yī)療院（所）與病人之間就病人疾患等情況進行診療護理而形成的民事法律關系。醫(yī)療行為與法律責任1“醫(yī)療合同更具有服務合同性質?！?/p>

“醫(yī)療合同的主體是醫(yī)療院（所）與病人或其家屬；醫(yī)療合同的行為是雙方法律行為，即醫(yī)患雙方意識表示一致的法律行為；醫(yī)療合同的內容是：醫(yī)療服務；醫(yī)療合同的形式是：口頭或書面；醫(yī)療合同是有償合同”。醫(yī)療行為與法律責任1“一般而言，醫(yī)療關系是患者與醫(yī)師或醫(yī)療機構之間的契約關系，該關系經由當事人的自由意思而成立，即醫(yī)療契約或診療契約?！币虼?，處理醫(yī)療事故賠償案件，應適用《合同法》和民法中的涉及合同問題的有關規(guī)定。醫(yī)療行為與法律責任1因此，處理醫(yī)療事故賠償案件，應適用《合同法》和民法中的涉及合同問題的有關規(guī)定。醫(yī)療機構如果在履行合同中有瑕疵，或不適當全面履行合同，要承擔違約責任。醫(yī)療行為與法律責任1（二）、醫(yī)療事故賠償是基于侵權行為而產生的。醫(yī)療機構的行為，符合侵權民事責任的法律特征。理由是：⑴醫(yī)療機構因違反法定義務而承擔的法律后果。民事責任以民事義務的存在為前提。醫(yī)療行為與法律責任1義務是法律要求當事人所應當為的行為，它與權利相對應。我國法律和部門規(guī)章以及部門規(guī)范，對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員設置了很多規(guī)范。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員均應當嚴格遵守。而醫(yī)療事故的產生恰恰是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員違反這些規(guī)范，過失造成患者的生命健康權的損害。醫(yī)療行為與法律責任1⑵這種責任是以侵權行為為前提，而侵權責任是行為實施侵權行為所應承擔的法律后果。⑶侵權責任具有強制性。當不法行為人違反了法律規(guī)定的不得侵害他人的合法權益的義務并致他人損害以后，醫(yī)療行為與法律責任1行為人應向受害人承擔損害賠償等各種責任。⑷侵權的民事責任形式主要是財產責任?？傊?，醫(yī)療事故賠償與侵權的民事責任特征一致，醫(yī)療行為與法律責任1“醫(yī)療事故的損害后果，是對自然人生命健康權的侵害，生命健康權是公民的一項基本權利，是享有其他一切權利的基礎”。所以，醫(yī)療事故賠償責任，應屬侵權行為法調整的范圍。醫(yī)療行為與法律責任1（三）、醫(yī)療事故賠償是基于合同關系和侵權行為而產生。這種觀點認為，醫(yī)療機構由于過失侵犯了患者權利并造成對患者損害的侵權行為時，“醫(yī)療事故的損害后果，是對自然人生命健康權的侵害，醫(yī)療行為與法律責任1在醫(yī)療機構和患者之間事先存在一種合同關系，這種合同關系的存在，使醫(yī)療機構對患者的損害行為，不僅可以作為侵權行為，也可以作為違反當事人事先約定的義務的違約行為對待。醫(yī)療行為與法律責任1如：醫(yī)生因過失造成病人的傷害和死亡，既是一種侵權行為，也是一種違反事先存在的服務合同的行為。上述三種觀點，是學術界普遍認同的觀點。這些觀點都具有一定的理論基礎。大多醫(yī)療事故損害糾紛案件，應該說是侵權責任與違約責任的競合。醫(yī)療行為與法律責任1《中華人民共和國合同法》第122條規(guī)定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任”。在侵權責任與違約責任競合時，當事人是選擇違約責任之訴，還是選擇侵權責任之訴，要有當事人“意志自治”。醫(yī)療行為與法律責任1患者為了最好地保護自身的合法權益，可以選擇一項提起訴訟。根據醫(yī)療事故的性質，和我國《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故賠償項目和標準的規(guī)定，患者一般要選擇侵權之訴。在立法上，法律也引導了患者去選擇侵權之訴。醫(yī)療行為與法律責任1諸如《醫(yī)療事故處理條例》第五十條規(guī)定的賠償項目中就規(guī)定了“精神損害撫慰金”。患者如選擇違約之訴，“精神損害撫慰金”不會得到支持，要想實現自己較大的利益，只有選擇侵權之訴。醫(yī)療行為與法律責任1案例3、（醫(yī)療費用告知不祥）患者李某，2003年11月22日因突發(fā)急性下后壁右室心肌梗塞，后經醫(yī)院及時手術搶救，挽回了李某生命，并康復出院。李某在住院期間，共花費醫(yī)療費用6.9萬余元，已交納4.2萬元，尚欠2.7萬余元未付。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)院將李某訴至法院。李某提出，其本人及子女都系下崗職工，家庭經濟條件十分困難，在手術前，其就手術費用問題曾咨詢過其主治醫(yī)師，在得到主治醫(yī)師親口承諾手術治療費用最多只需4.5萬元的前提下，才決定實施手術治療。醫(yī)療行為與法律責任1并且，醫(yī)院在實施手術時，在沒有征求李某任何意見的情況下，給李某用于心臟搭橋手術的支架直接使用了進口支架（國產支架與進口支架價格相差近一萬元），其行為剝奪了患者的知情權和選擇權，醫(yī)療行為與法律責任1搭橋手術時，并造成了患者醫(yī)療費用大幅上揚。因此，李某拒絕支付剩余醫(yī)療費用。庭審中，醫(yī)院未能向法院提供其在為被告李某做心臟使用進口支架已征求李某的意見的證據。醫(yī)療行為與法律責任1法院認定醫(yī)院在未征求李某同意的情況下，擅自決定使用進口支架，侵犯了患者的知情權，對李某醫(yī)療費用的大幅增加應承擔一定責任。醫(yī)療行為與法律責任1最后，該案經法院主持調解，雙方達成和解協(xié)議：李某給付醫(yī)院醫(yī)療費用1.8萬元，訴訟費用由醫(yī)院承擔。醫(yī)療行為與法律責任1

七、醫(yī)療過失行為與賠償

責任大小的法律適用醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療事故賠償糾紛主體關系是平等主體之間的關系，屬于民法調整的范疇，也應當適用于《民法通則》的有關規(guī)定?！睹穹ㄍ▌t》第106條第二款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任”。醫(yī)療行為與法律責任1基于這一法律規(guī)定，醫(yī)療事故賠償糾紛，如果當事人選擇侵權起訴，那么應當適用于過錯原則。過錯不僅是責任的構成要件，而且是最終的構成要件。行為人致他人損害，雖有損害事實和因果關系存在，但若沒有過錯，行為人仍不負侵權行為責任。醫(yī)療行為與法律責任1這里所指“過錯”，單指行為人主觀上的過失，不能包含故意。如果行為人為故意行為，那么，行為人所承擔的法律責任大部分應是刑事責任而不是民事責任。醫(yī)療行為與法律責任1行為人故意行為一般應屬于刑法調整的范圍（因故意行為如果依法構不成犯罪，

仍應由民法調整）。醫(yī)療行為與法律責任1（一）醫(yī)療過失行為程度的理解與劃分按照傳統(tǒng)的民法理論，過失包括疏忽和懈怠。行為人對自己的行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，為疏忽；行為人對自己的行為的結果雖然預見了卻輕信可以避免，為懈怠。醫(yī)療行為與法律責任1疏忽和懈怠，都是過失，具體到醫(yī)療過失行為程序，一般將過失分為三級，即重大過失、抽象輕過失、具體過失。醫(yī)療行為與法律責任1所謂重大過失是指完全不注意，或者是指“缺乏技術或注意達到驚人的程度”。如果醫(yī)療單位的行為極明顯地不合法并損于他人，即使一個疏忽之人也能加以避免，連這種注意也沒有盡到，就構成重大過失。醫(yī)療行為與法律責任1所謂抽象輕過失，是指醫(yī)療機構欠缺“誠實信用”的注意。誠實信用或者善良管理人都是想象中的一個審慎勤勉而又有經驗的人。如果按照一個善良管理人應有的注意標準衡量，行為人確已盡到了注意義務，則沒有過失，否則即具有抽象的輕過失。醫(yī)療行為與法律責任1所謂具體過失，也稱具體輕過失，是指醫(yī)療機構欠缺與平時處理自己事物所具有的“同一注意”。一般來說，一個合理的人在處理自己的事務時，總是比處理別的事務更為謹慎、小心。醫(yī)療行為與法律責任1法律要求行為人應具有比“善良管理人的注意”更高的注意義務，即與處理自己的事務一樣的注意，如果當事人未盡到此種注意義務，則有具體輕過失。以上理解和劃分是經過多年實踐和研究得出的通說。醫(yī)療行為與法律責任1處理醫(yī)療事故賠償糾紛案件，也應當采用傳統(tǒng)的民法理論，然后結合醫(yī)療事故賠償案件的具體情況進行分析、判斷，最后得出一個公正判斷結果。只有這樣才符合“公平、公正”的法律原則。醫(yī)療行為與法律責任1（二）醫(yī)療機構的注意義務?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療行為與法律責任1并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。醫(yī)療機構的注意義務，也可以說是醫(yī)師、醫(yī)護人員和其他工作人員的注意義務。醫(yī)療行為與法律責任1因為這些人員的行為是職務行為，他們是代表所在醫(yī)療機構的行為。因這些人員的行為所產生的法律后果依法應當由醫(yī)療機構承擔。醫(yī)療機構的注意義務依不同的醫(yī)療行為類型大體可分為：醫(yī)療行為與法律責任1⑴一般注意義務：診斷過程中的注意義務、治療過程中的注意義務、手術過程中的注意義務、注射過程中的注意義務、抽血輸血過程中的注意義務、放射線治療過程中的注意義務、麻醉過程中的注意義務、調劑投藥過程中的注意義務、護理過程中的注意義務等。醫(yī)療行為與法律責任1⑵特殊的具體注意義務：說明義務、轉醫(yī)義務、問診義務等。以上所列這些醫(yī)療機構的注意義務，如果醫(yī)療機構違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)的一般要求和標準，均能構成醫(yī)療機構主觀上的過失。醫(yī)療行為與法律責任1如果違反了普通人的注意義務，為重大過失；如果違反了善良管理人的注意義務，為抽象輕過失；如果違反了與處理自己事務為同一注意的義務，為具體輕過失。醫(yī)療行為與法律責任1（三）醫(yī)療過失行為程度與賠償責任承擔。1、法律的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理條例》第49條第1款規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：醫(yī)療行為與法律責任1㈠、醫(yī)療事故等級；㈡、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；㈢、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系”。醫(yī)療行為與法律責任1（四）、區(qū)別不同情況，承擔不同責任?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨臈l患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。⑴、一般情況下，醫(yī)療機構只要存在過失行為致患者損害均應當承擔全部賠償責任。醫(yī)療行為與法律責任1案例4、原告董某，男，2歲，因“積食、發(fā)熱”于2002年9月30日到被告崔某所開辦的“崔某診所”就診。當時，該門診部的實習醫(yī)生侯某接診，實施了“三棱針點刺四縫穴”治療（左手中指）。醫(yī)療行為與法律責任1隨后，董某左手中指出現化膿。同年10月3日到某市公立醫(yī)院就診，診斷為：“左手中指屈肌腱壞死斷裂”。造成董某左手中指殘廢。經某市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定：醫(yī)療行為與法律責任1①治療行為與殘廢結果具有因果關系；②責任程度：崔某診所在該醫(yī)療事故中負次要責任。對這一案例，具有兩種意見。第一種意見認為：崔某診所應當承擔該損害結果的次要責任，即在賠償總數額的50%以下賠償。醫(yī)療行為與法律責任1其理由是，崔某診所在該起事故中責任程度為次要責任，這種責任就如道路交通事故處理辦法上的規(guī)定一樣，其為次要責任，患者當然為主要責任。醫(yī)療行為與法律責任1另一種意見為：崔某診所應當承擔全部賠償責任。理由是，雖然醫(yī)療事故技術鑒定書鑒定結論為：“崔某診所在該醫(yī)療事故中負次要責任”，但是不能當然推斷出患者在該醫(yī)療事故中負主要責任。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療事故賠償不同于道路交通事故賠償。道路交通事故賠償是根據當事人違章情況作出的責任認定。故崔某診所應當承擔全部責任。醫(yī)療行為與法律責任1一般情況下，醫(yī)療機構過失責任程度不能影響其賠償責任的承擔?！夺t(yī)療事故處理條例》在立法時，雖然列舉了“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程序”為承擔具體賠償數額的因素，但“因素”不是必要條件，醫(yī)療行為與法律責任1在具體實踐中，還應具體問題具體分析。醫(yī)療事故賠償僅從侵權之訴責任而言，侵權行為所承擔的法律后果應從侵權責任構成理論分析，如果不具備特殊的條件，侵權行為人的行為只要具備民法上的四個構成要件就應當承擔全部責任，醫(yī)療行為與法律責任1即行為具有違法行為，有損害事實的產生，行為與損害結果具有因果關系，行為人主觀上具有過失。因此，醫(yī)療機構在主觀上只要有過失，不論是重大過失，還是抽象輕過失，醫(yī)療行為與法律責任1還是具體過失，在具有因果關系的前提下均應當承擔全部責任。只有醫(yī)療關系的相對人，即患者的行為在特殊情況下，才能免除醫(yī)療機構的一部分賠償責任。上述案例的兩種觀點的認識在理論上都有不全面之處。醫(yī)療行為與法律責任1第一種觀點的根本錯誤在于片面地去理解了《醫(yī)療事故處理條例》的立法精神，把醫(yī)療機構的責任程度的“主要”和“次要”相對的“次要”和“主要”妄加給相對人即患者一方，這種認識不符合客觀實際和法理的要求。在醫(yī)療事故醫(yī)學鑒定中，醫(yī)療行為與法律責任1僅是對醫(yī)療機構的過失程度予以鑒定。醫(yī)療機構的責任程度無論達到哪一種程度，也僅僅是對其自身的過失程度所下的結論，不能當然推斷出患方具有與醫(yī)療機構過失程度相對應的過失程度比值。醫(yī)療行為與法律責任1如醫(yī)療機構過失責任程度為次要責任，那么患方的過失責任程度則為主要責任?！夺t(yī)療事故處理條例》第三十一條第二款規(guī)定了醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度為醫(yī)療事故技術鑒定書的主要內容。醫(yī)療行為與法律責任1從立法本意上看，之所以把“責任程度”作為鑒定書的主要內容，是因為“責任程度”不僅僅是在處理醫(yī)療事故賠償案件中作為賠償數額多少的考慮“因素”，醫(yī)療行為與法律責任1更重要地是作為能否追究責任人的刑事責任（如是否構成醫(yī)療事故罪）和醫(yī)療機構及醫(yī)務人員行政責任的主要依據。因為，從法的分類上講，《醫(yī)療事故處理條例》大體屬于行政法范疇，主要是調整行政行為。醫(yī)療行為與法律責任1醫(yī)療事故的鑒定結論與道路交通事故責任認定結論有相同之處，有不同之處。相同之處是：①都是證據的一種；醫(yī)療行為與法律責任1②都是法定