CT縱隔淋巴結(jié)分區(qū)和臨床意義培訓(xùn)課件

一、正?？v膈淋巴結(jié)（一）.主要分布：氣管遠(yuǎn)端+隆突下+主氣管周圍內(nèi)乳、膈腳后、胸膜外CT不能顯示（二）.正常大?。篊T的徑線測量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍、隆突下≤11mm氣管近段+上縱膈≤7mm右側(cè)肺門+食道周圍≤10mm左側(cè)肺門+食道周圍≤7mm一般，＞10mm，淋巴結(jié)腫大（三）.正常形態(tài)：長圓形或腎性，淋巴門明顯低密度1/22/20251（四）正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱膈胸膜：壁層+臟層→外側(cè)→肺門旁→縱膈兩者間廣泛吻合+交通功能：清除間質(zhì)液體+異物+抗原等1/22/20252（五）、縱膈淋巴結(jié)分區(qū)1、AJCC（美國癌癥協(xié)會(huì)）分類法

1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。2、ATS（美國胸科學(xué)會(huì)）分類法

1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)：

a、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組

b、增加鎖骨上組

c、明確第4組和第10組的界限

d、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組

e、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組1/22/202533、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生

長期以來，AJCC（美國癌癥協(xié)會(huì)）和ATS（美國胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生混亂。

1996年，AJCC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對原來的JACC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會(huì)通過，此即1996JACC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國際TNM分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。1/22/202541-4區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)N2淋巴結(jié)（縱膈內(nèi)）

5-6區(qū)為主動(dòng)脈淋巴結(jié)7-9區(qū)為下縱隔淋巴結(jié)N3淋巴結(jié)-----

對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)。N1淋巴結(jié)（縱膈胸膜反摺外）--10至14區(qū)淋巴結(jié)1/22/202551996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗）6主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段1/22/20256根據(jù)6條假定的解剖水平線把淋巴結(jié)歸為14個(gè)區(qū)1.左頭臂靜脈上緣；4.左上葉支氣管開口上緣；2.主動(dòng)脈弓上緣；5.氣管隆突角；3.右上葉支氣管開口上緣；6.右中葉支氣管開口上緣。

1/22/20257ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置1區(qū)第1線左頭臂靜脈上緣以上；2區(qū)第1、2線之間（左頭臂靜脈上緣-主動(dòng)脈弓上緣）氣管旁3區(qū)血管前、氣管后；4區(qū)第2、3線間之中線右側(cè)為4R區(qū)；第2、4線間之中線左側(cè)為4L區(qū)；7區(qū)第5線氣管隆突角以下至中葉開口處之隆突下；8區(qū)第6線（右中葉支氣管開口上緣）以下1/22/20258

6區(qū)第2線（主動(dòng)脈弓上緣）下方升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈前、外側(cè)者；

5區(qū)在主肺動(dòng)脈窗內(nèi)靠外側(cè)者，（靠內(nèi)側(cè)者屬L4區(qū)）；1/22/2025910區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11至14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)胸片上見到肺門增大時(shí)可能為10和11區(qū)淋巴結(jié)共同增大結(jié)果。除1、7、8、9區(qū)外，其它各區(qū)都要分為右（R）和左（L）側(cè)，位于中線上的不分側(cè)別的淋巴結(jié)（如3區(qū)）則認(rèn)為是與原發(fā)腫瘤同側(cè)的淋巴結(jié)。1/22/202510軸位CT圖像上縱膈淋巴結(jié)識別1/22/202511第1組最上縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于左頭臂靜脈上緣水平線上方，即位于左無名靜脈向上、向左行走跨越氣管前方的中線處該靜脈上緣水平以上1/22/202512第2組上氣管旁組淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓（線2）上緣水平線以上，前述線1以下，即線1和線2之間。1/22/202513第3組血管前（3A）氣管后（3P）組位于中線的淋巴結(jié)應(yīng)屬于同側(cè)的淋巴結(jié)1/22/202514第4組下氣管旁組淋巴結(jié)右側(cè)2-3線（右上葉支氣管上緣和右主支氣管相交處水平線間，氣管中線的右側(cè)左側(cè)1-3線（左上葉支氣管上緣和左主支氣管相交水平線），氣管中線之左側(cè)1/22/202515第5組主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)（主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)）淋巴結(jié)位于動(dòng)脈韌帶、主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈的外側(cè)，左肺動(dòng)脈第一分支的近側(cè)，并位于胸膜反折點(diǎn)以內(nèi)。

1/22/202516第6組主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)（升主動(dòng)脈、膈神經(jīng)）淋巴結(jié)位于線1以下，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外側(cè)。

1/22/202517第7組隆突下淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動(dòng)脈不相連。1/22/202518第8組食管旁淋巴結(jié)隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。1/22/202519第9組肺韌帶淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和下部的淋巴結(jié)。1/22/202520第10組肺門淋巴結(jié)指葉近端部淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜反摺外，右側(cè)還包括鄰近中間段支氣管的淋巴結(jié)。X線上，肺門和葉間淋巴結(jié)增大均可使肺門陰影增大。

1/22/202521第11組葉間淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。1/22/202522第12組

葉淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管。第13組段淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近段支氣管。第14組亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍淋巴結(jié)1/22/202523二、肺癌的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1/22/202524淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大小：大于正常：敏感性+特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性+肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形；多個(gè)呈串；圓形+中心壞死，周邊強(qiáng)化1/22/202525肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑=肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱膈右上葉：右側(cè)氣管旁+前縱膈右中下葉：隆突下+右側(cè)氣管旁+前縱膈左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左下葉：隆突下+主動(dòng)脈弓下吻合+交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱膈（無肺門累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱膈內(nèi)無淋巴結(jié)累及，但體循環(huán)累及1/22/202526AJCC的肺癌TNM分期中的淋巴結(jié)分期識別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大的部位：一定要明確N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1期同側(cè)支氣管、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（在沒有縱膈累及、惡性胸水及其他轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除）N2期1-9站縱膈和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療+化療）N3對側(cè)縱膈或肺門、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非手術(shù)適應(yīng)癥）由于胸膜反摺在CT上不能識別，識別右側(cè)氣管支氣管角周圍的淋巴結(jié)與肺內(nèi)或縱膈內(nèi)有困難1/22/202527總結(jié)仔細(xì)觀察淋巴結(jié)大小及形態(tài)有助于識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或者炎性淋巴結(jié)確定淋巴結(jié)部位及分區(qū)有助于確定分期及臨床治療方案選擇淋巴結(jié)分期有助于治療效果，腫瘤復(fù)發(fā)的判斷1/22/202528圖中英文縮寫Ao：主動(dòng)脈(aorta)APB：尖后段支氣管(apicalpost.Bron.)AV：奇靜脈(azygosvein)BA：頭臂動(dòng)脈(brachiocephalicartery)Es：食管(esophagus)LA：左心房(leftatrium)LAr：動(dòng)脈韌帶(lig.arteriosum)LBV：左頭臂靜脈(L.brachiocephalicA)LCCA：左頸總動(dòng)脈(LcommoncarotidA)LIPV：左下肺靜脈(L.inf.pulmonaryV)1/22/202529圖中英文縮寫RMB：右主支氣管RMB-BI：中間段支氣管RPA：右肺動(dòng)脈RSIV：右上肋間靜脈RSPV：右上肺靜脈SPR：心包上隱窩SVC：上腔靜脈T：氣管TG：甲狀腺1/22/202530圖中英文縮寫LMB：左主支氣管(L./mainbronchus)LPA：左肺動(dòng)脈(leftpulmonaryA)LSA：左鎖骨下動(dòng)脈(L.subclavianA)LSPV：左上肺靜