C水平以上脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷（SCL）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱截癱。一、頸椎損傷分類（一）根據(jù)生物力學(xué)分類1、屈曲型壓縮性骨折：此型系前柱承受壓力，中后柱承受張力，致前柱壓縮，暴力強烈者前柱壓縮1/2時,中柱可受損,而后柱分離。2、爆裂性骨折：此型系前中柱受損,其作用機制為垂直和屈曲外力協(xié)同作用.椎體呈爆裂狀,椎體后部裂開并與椎間盤一并進入椎管,常引起嚴(yán)重脊髓損傷,多發(fā)生于下頸椎,如C5-6、C6-7等部位。

3、骨折脫位：此型系三柱同時受到損害，損傷暴力可在垂直壓縮。旋轉(zhuǎn)，剪切及牽張力等同時作用或多種暴力協(xié)同作用下造成不同程度的表現(xiàn)。

（二）根據(jù)損傷部位和類型分類：

枕頸和上頸椎損傷：(1)寰枕關(guān)節(jié)脫位；(2)寰樞關(guān)節(jié)半脫位；(3)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)；(4)寰椎前弓撕脫骨折；(5)寰椎后弓骨折；(6)樞椎椎弓骨折(Hangman骨折)；(7)樞椎椎體骨折；(8)|齒狀突骨折；(9)寰樞間韌帶損傷、寰樞關(guān)節(jié)脫位。由于損傷機制不同，可以多種損傷類型并存。此分類法較為直觀、方便，治療有直接指導(dǎo)意義，臨床沿用至今。下頸椎損傷指C3-C7的損傷，亦包括頸胸連接(c7／T1)處損傷。常見類型：①頸椎半脫位(前脫位或后脫位)；②椎體單純壓縮性骨折；③單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或交鎖；④雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位或交鎖；⑤椎體爆裂骨折；⑥椎體矢狀骨折；⑦椎體水平骨折；⑧椎弓骨折；⑨椎板骨折；⑩關(guān)節(jié)突骨折(單側(cè)或雙側(cè))；11棘突骨折；12鉤椎關(guān)節(jié)突骨折（鉤狀突）。二、頸椎損傷定位。脊髓損傷水平是確定患者康復(fù)目標(biāo)的主要依據(jù)。對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復(fù)目標(biāo)基本確定。對不完全性脊髓損傷患者來說，應(yīng)具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。脊髓損傷水平對選擇康復(fù)治療方法，制定護理方案和評價療效有重要意義。脊髓損傷的縱向定位（完全性損傷）：從運動、感覺、反射和植物神經(jīng)功能障礙的平面來判斷損傷的節(jié)段。（一）、頸脊髓損傷：1、第一、二脊髓損傷：病人多數(shù)立即死亡，能到醫(yī)院就診者只有下列神經(jīng)病學(xué)改變：①運動改變：第一、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當(dāng)其受傷時，會影響這些肌肉功能。②感覺改變：第一、二頸神經(jīng)的前支參與構(gòu)成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)。

當(dāng)寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺過敏或減退。2．第三頸脊髓損傷：該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進行自主呼吸，傷員多于受傷后立即死亡。常見的損傷原因為絞刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側(cè)椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過伸位受傷引起。

3．第四頸脊髓損傷：(1)運動改變：病人為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反應(yīng)也往往波及到第三頸神經(jīng)，故病人的自主呼吸喪失。創(chuàng)傷性反應(yīng)消退后，膈肌機能可望恢復(fù)而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。(2)感覺改變：鎖骨平面以下的感覺消失，其他如括約肌功能、性機能、血管運動、體溫調(diào)節(jié)機能等均消失。二、橫向定位（脊髓不全性損傷）：1、中央性脊髓損傷綜合征：這是最常見的不全損傷，癥狀特點為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺過敏或感覺減退；也可能人觸覺障礙及深感覺障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過程是：下肢運動功能首先恢復(fù)，膀胱功能次之，最后為上肢運動功能，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺的恢復(fù)則沒有一定順序。2、脊髓半切綜合征：也稱Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側(cè)肢體運動癱瘓和深感覺障礙，而對側(cè)痛覺和溫度覺障礙，但觸覺功能無影響。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側(cè)顏面、頭頸部可有血管運動失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段則很少見。3、前側(cè)脊髓綜合征：可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤壓迫所致，也可由中央動脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質(zhì)對缺血比白質(zhì)敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運動神經(jīng)細胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺、溫覺減退而位置覺、震動覺正常，會陰部和下肢仍保留深感覺和位置覺。在不全損傷中，其預(yù)后最壞。4、脊髓后方損傷綜合征：多見于頸椎于過伸位受傷者，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對稱性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感。

5、馬尾—圓錐損傷綜合征：由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重損傷。臨床特點：①支配區(qū)肌肉下運動神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；②因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺喪失②骶部反射部分或全部喪失，膀胱和直腸呈下運動神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時可和其他周圍神經(jīng)一樣再生，甚至完全恢復(fù)．但損傷重或完全斷裂則不易自愈。

二、康復(fù)評定（一）關(guān)于損傷評定

1、損傷水平的評定：神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。運動損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性的感覺點的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥4級。損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時需同時檢查身體兩側(cè)的運動損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄。運動損傷平面的確定損傷平面關(guān)鍵肌運動C1-3頭運動肌頭部運動C4膈肌呼吸C5肱二頭肌屈肘C6橈側(cè)腕伸肌伸腕感覺關(guān)鍵點損傷平面關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部2、損傷程度評定根據(jù)ASIA的損傷分級，損傷是否完全性的評定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無殘留功能為準(zhǔn)。殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時有反應(yīng)。殘留運動功能時，肛門指檢時肛門外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時，必須注意以下兩點：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結(jié)束后才能確定；②脊髓休克期結(jié)束后，脊髓損傷水平以下的運動、感覺的完全喪失，包括鞍區(qū)無感覺和運動功能的殘留。（二）運動功能的評定運動評分評定時分左、右兩側(cè)進行,評定標(biāo)準(zhǔn):采用MMT法測定肌力,評分越高肌肉功能越佳,據(jù)此可評定運動功能。痙攣評定臨床上多用改良的Ashworth量表。（注意的是檢查肌張力要有正確的手法，檢查上肢時手腕作背伸、掌屈運動及前臂旋前、旋后運動則容易發(fā)現(xiàn)。尤其有輕度痙攣收縮時，前臂迅速旋后運動時可出現(xiàn)痙攣性抓握這一不隨意運動。檢查下肢肌張力時檢查者手伸進腘窩，并迅速上舉，有痙攣性收縮時出現(xiàn)折刀現(xiàn)象。）（三）感覺功能的評定采用ASIA的感覺指數(shù)評分（SIS）來評定感覺功能，選擇C2-S5共28個節(jié)段的關(guān)鍵感覺點，分別檢查身體兩側(cè)各點的痛覺和輕觸覺，分數(shù)越高表示感覺越接近正常。

(四）ADL能力評定

(五)功能恢復(fù)的預(yù)測對完全性脊髓損傷的患者,根據(jù)其不同的損傷平面預(yù)測其功能恢復(fù)情況(圖)脊髓完全性損傷各髓節(jié)康復(fù)目標(biāo)及預(yù)期康復(fù)目標(biāo)殘存平面運動功能目標(biāo)制定支具、輪椅、自助具C3完全靠別人協(xié)助人工呼吸機C4膈肌呼吸頸的固定及旋轉(zhuǎn)幾乎全部靠別人協(xié)助，依靠自助具吃飯長靠背式電動輪椅長對掌支具，背側(cè)腕支具

三、急性期康復(fù)治療

急性臥床期（受傷后4周）一般是發(fā)病后4周內(nèi),此階段壓瘡、攣縮及上呼吸道問題的預(yù)防，尿路感染的防治是最重要的，當(dāng)然思想教育也是必不可少的：傷者在瞬息間由一個健康人突然成為一個殘疾人，其心理創(chuàng)傷極為嚴(yán)重。在治療和康復(fù)期間，由于療法不多，見效較慢，療程很長，病人常憂慮重重，悲觀失望。醫(yī)護人員須與家屬一起，共作思想工作，發(fā)揮病人與殘廢作斗爭的主觀能動性，使殘廢降至最低程度。

(一)康復(fù)目標(biāo)：①保持功能性體位;②肺部功能恢復(fù)治療;③關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練;④對患者進行思想教育，使其保持一個良好的心態(tài)；⑤肌肉功能再訓(xùn)練。

(二)康復(fù)評估

1、呼吸包括呼吸肌的功能,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量等均應(yīng)進行評定.2、皮膚觀察全身皮膚狀況,注意易受壓迫的區(qū)域.3、肌張力與深部腱反射受累肌群的肌張力高張還是低張,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射.4、徒手肌力檢查及關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)評估(三)康復(fù)方法1、呼吸肌鍛煉

：鼓勵患者進行腹式呼吸。2、主動或被動活動關(guān)節(jié)全范圍各生理軸向ROM訓(xùn)練應(yīng)每天進行.動作應(yīng)輕柔、緩慢,ROM應(yīng)分別在仰臥和俯臥位下進行。在骨折固定期間,急劇而過度的被動運動易導(dǎo)致軟組織損傷，可引起異位骨化或疼痛，應(yīng)予避免。3、主動或被動變換體位。呼吸肌訓(xùn)練：

呼吸體操：腹式呼吸，腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收縮而進行的一種呼吸，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。吸氣時放松腹肌，膈肌收縮，位置下移，腹壁隆起；呼氣時，腹肌收縮，膈肌松弛，回復(fù)原位，腹部凹下，增加呼氣潮氣容積。呼吸運動中，盡可能減少肋間肌以及輔助呼吸肌做功，使之保持松弛和休息。根據(jù)病情，鍛煉時可取臥位、坐位或立位。如取臥位，兩膝下可墊軟枕，使之半屈，腹肌松弛。首先應(yīng)全身肌肉放松，包括緊張的輔助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表現(xiàn)為腹部的隆起和下陷，因此，應(yīng)教會病人在呼吸中注意腹部的活動。通常將左、右手分別放于上腹部和前胸部，便于觀察胸腹運動情況。即用一手按在上腹部，呼氣時，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進一步增加腹內(nèi)壓，促使膈肌上抬；吸氣時，上腹部對抗該手的壓力，徐徐隆起。這樣患者可通過手感，了解胸腹活動是否符合要求，注意及時糾正。要求：靜息呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應(yīng)該緩慢和均勻，吸氣時可見到上腹部鼓起；呼氣時可見到腹部凹陷，而胸廓保持最小活動幅度或不動。逐漸延長呼氣時間，使吸氣和呼氣時間之比達到1:2～3。鍛煉方法：①過度通氣法②阻力呼吸法：如在患者腹部防治沙袋，增加其呼吸阻力③膈肌起搏：使用膈肌起搏器等。④腹肌鍛煉：仰臥起坐等。4、維持關(guān)節(jié)功能活動高水平損傷者，手腕應(yīng)處于中立，手指屈曲。預(yù)防足跟部壓瘡，足下垂及跟腱緊張孿縮。5、選擇性肌力訓(xùn)練損傷后頭幾周,四肢癱的病人應(yīng)避免進行肩胛及肩部肌肉的抗阻力訓(xùn)練;避免進行髖部及軀干肌肉的抗阻力訓(xùn)練.幾種方法比較合適:①雙側(cè)徒手抗阻活動;②雙側(cè)PNF模式;③使用沙包及啞鈴的漸進性抗阻訓(xùn)練.對于四肢癱：肌力訓(xùn)練的重點在三角肌前部,肩伸肌,肱二頭肌,斜方肌下部;

6、牽伸伸展訓(xùn)練。

四、離床期的康復(fù)一般指發(fā)病后4周至10周.在此期間患者日常動作基礎(chǔ)是座位，康復(fù)目標(biāo)、評估方法基本同前,訓(xùn)練則是以功能恢復(fù)訓(xùn)練為主，痙攣的控制，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，全身調(diào)整及體力恢復(fù)訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練以及進一步加強呼吸肌的鍛煉。

康復(fù)功能訓(xùn)練的阻礙因素

1、痙攣：痙攣性癱是中樞神經(jīng)的脊髓損傷所致，而遲緩性癱則發(fā)生于馬尾神經(jīng)及周圍神經(jīng)損傷。二者一般出在脊髓休克之后，痙攣在一定程度上可以預(yù)防肌肉及骨的萎縮，輕度的痙攣也有利于ADL訓(xùn)練，軀干肌的痙攣影響起坐、坐立平衡，并可影響膈肌運動。

痙攣的治療：（1）、發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素例如緊而擠的衣物，氣候、氣溫的急促變化等。（2）、避免肌緊張如①仰臥位時，盡量使髖、膝關(guān)節(jié)保持伸展位的狀態(tài)；②養(yǎng)成仰臥睡覺的習(xí)慣；③早期用起立床進行站立訓(xùn)練；④盡量在關(guān)節(jié)活動度范圍內(nèi)活動；⑤早期采取床上或輪椅上適當(dāng)體位，是控制痙攣的重要措施等。（3）、物理因子療法：①水療法：水中運動治療有助于提高SCI患者的殘存肌力、運動功能和生活自理能力，并短時緩解肌肉緊張度，擴大ROM，減輕麻、脹、痛等癥狀。②冷療法冷療可以降低肌梭的敏感性，從而緩解肌肉痙攣。根據(jù)治療的部位不同，可以選擇應(yīng)用冷水、冰袋等方法，作用時間需持續(xù)10～30min，③熱療熱療法通過刺激皮膚溫度感受器，減緩了γ纖維神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而降低肌梭的興奮性，可短時間地緩解肌肉的痙攣④功能性電刺激(FES)FES可以緩解肌肉痙攣，增強肌力。2、關(guān)節(jié)攣縮：關(guān)節(jié)攣縮是過度痙攣的并發(fā)癥，而一旦引起攣縮又反過來促使痙攣的發(fā)生。從急性期即開始適當(dāng)?shù)闹委熣吆苌儆袛伩s出現(xiàn)，但亞急性期以后來院康復(fù)者，時有顯著的攣縮發(fā)生。（1）預(yù)防：①早期關(guān)節(jié)被動活動，注意運動時盡量不要過快，避免誘發(fā)牽張反射；②臥床時候良姿位的擺放，如仰臥時肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙手置于腦后等等；③夾板的使用等。（2）治療：①伸張運動；②溫?zé)岑煼ǎ虎蹔A板等等。3、體位性低血壓：治療①合理飲食，補足營養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒；②堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強體質(zhì)，保證充分的睡眠時間，避免勞累和長時間站立；③癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶。4、骨質(zhì)疏松5、肥胖6、截癱性神經(jīng)痛(一)康復(fù)方法1、繼續(xù)前期活動2、牽伸訓(xùn)練3、墊上訓(xùn)練(1)翻身(2)肘胸位:目的是改善床上活動度,為進行四點跪位和坐位作準(zhǔn)備(3)手膝位:從輪椅上站起來或借助拐杖,雙側(cè)膝、踝足支具進行行走的低位截癱病人需要這種體位下的功能性活動.(4)雙肘支撐位下緩慢坐起目的：①為病人獨立坐起作準(zhǔn)備②提高肩伸肌和肩內(nèi)收肌、腹肌肌力(5)幫助下坐起動作

C6以上四肢癱病人，伸肘肌功能活動喪失，需他人幫助下才能完成坐起動作。

(6)臥坐轉(zhuǎn)移:坐位姿勢則因損傷水平而異①下胸部損傷的病人可望達到軀干直立下坐下來②下頸部和高位胸椎損傷病人能維持在頭前移,軀干屈曲下坐位平衡;③高位頸部損傷完全癱瘓的病人坐位平衡很差,一般不勉強達到坐位。(7)坐位平衡:病人經(jīng)訓(xùn)練,從臥位下過渡到坐位是功能活動質(zhì)的飛躍.(8)坐位下移動:對于轉(zhuǎn)移和行走,坐位支撐及坐位下移動則是一項重要的初步活動(10)膝跪位目的：①有助于確立軀干和骨盆控制的功能性模式以及進一步促進直立平衡控制②作為借助拐杖和雙側(cè)膝踝支具行走的過渡形式

五、輪椅訓(xùn)練經(jīng)過前述墊(床)上訓(xùn)練后,病人逐步適應(yīng)并學(xué)會操作輪椅,借助輪椅完成各種活動,對于T10以上脊髓損傷病人，大多數(shù)終身要與輪椅為拌.此期康復(fù)目標(biāo)主要是學(xué)會安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修,在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)移活動,輪椅訓(xùn)練一般在傷后3-6個月內(nèi)完成.注意每坐30分鐘,必須用上肢撐起軀干,或側(cè)傾軀干,使臀部離開椅面減輕壓力,以免坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生壓瘡.六、步行訓(xùn)練（一）康復(fù)目標(biāo):

截癱病人借助支具(T10以下),甚至電動支具(損傷平面可更高)、拐杖實現(xiàn)重新走路,參與社會活動的愿望,對于病情穩(wěn)定,經(jīng)濟條件較好者,此期應(yīng)達到下述目標(biāo):1、能完成站立平衡,增加生理上的站立耐力.2、在平行杠內(nèi)能完成擺至步,擺過步,四點步,最終達到功能性步行.3、輪椅至借助拐杖站立的轉(zhuǎn)移動作.4、借助支具、拐杖,T10以下,損傷者達到功能性步行.（二）訓(xùn)練方法：脊髓損傷病人的行走概念包括如下四個不同水平:1、只能完成站立,而且是被動站立.2、治療性行走,僅用于鍛煉性目標(biāo),在別人幫助下在平行杠內(nèi)可短距離行走,并能達到如下目標(biāo):穿戴-脫去支具;坐-站轉(zhuǎn)移,行走時在幫助下能達到平衡,跌倒后借助輔助物可重新站立;適合于T6-T12平面損傷患者.3、室內(nèi)功能性行走:能夠穿戴支具,獨立完成坐→站,椅→地板轉(zhuǎn)移.在家中,工作場所、學(xué)校及室內(nèi)場所不用輪椅.行走距離不能達到900m,見于L1-L3平面損傷患者.4、社區(qū)內(nèi)行走:完全獨立行走,大部分時間不需要輪椅.(一)步行前的準(zhǔn)備

1、穿脫支具

2、站立活動(二)平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練步法有三種:擺至步,四點步,擺過步(三)持杖步行訓(xùn)練(四)從輪椅到拐杖的轉(zhuǎn)移動作贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。612、替換模板中的圖片模板中的圖片展示