PCI術(shù)后抗血小板治療策略

抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿ACS始終血小板參與ACS病理各個(gè)環(huán)節(jié)抗血小板治療主要包括如下:TXA2抑制劑--ASA噻吩吡啶類—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑其他類—西洛他唑抗血小板藥物可通過(guò)不同作用機(jī)制協(xié)同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)2013

雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法PCI術(shù)后長(zhǎng)期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石PCI術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程——需要全面權(quán)衡利弊藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的劑量Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA劑量與療效—ATC薈萃分析結(jié)果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中風(fēng)增加ASA劑量并不提高療效P=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血發(fā)生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P<0.001增加氯吡格雷劑量可進(jìn)一步抑制血小板功能ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷

600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化≥2h血小板功能測(cè)定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9

150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：

長(zhǎng)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438KaplanMeier分析顯示：平均隨訪18個(gè)月，兩組累計(jì)無(wú)事件生存率有顯著性差異（LogrankP=0.0138）。

隨訪結(jié)束時(shí)，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事件率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P=0.017）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。

主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷

維持治療可顯著獲益韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438本研究旨在評(píng)估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對(duì)植入DES的急性冠脈綜合征患者的長(zhǎng)期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。

主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，

出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438

平均隨訪18個(gè)月，150mg維持量氯吡格雷治療與75mg維持量氯吡格雷治療總的出血事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAIPCI指南推薦（2007）PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的療程PCI后長(zhǎng)期抗血小板治療的依據(jù)

——并不僅僅是支架血栓

一過(guò)性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成BASKET-LATE:DES術(shù)后需長(zhǎng)期氯吡格雷治療2.61.30123DESBMS血栓相關(guān)事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS復(fù)合終點(diǎn):心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入選病例于PCI術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷,單一服用ASA,繼續(xù)觀察12個(gè)月DES組499例,BMS組244例主要終點(diǎn):心性死亡/非致死性MI的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn):血栓相關(guān)事件(造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC2006支架內(nèi)血栓事件陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素

HR(95%CI)過(guò)早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10%1.09(1.05~1.36)DES遲發(fā)性血栓的預(yù)測(cè)因素

歐洲3個(gè)中心前瞻性研究,隨訪9個(gè)月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個(gè)月，TAXUS6個(gè)月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多長(zhǎng)時(shí)間兩聯(lián)抗血小板治療？6個(gè)月？1年？2年？終生？DUKE大學(xué)3165例BMS+1501例DESPCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)JAMA2007;297:159-68DES時(shí)代對(duì)兩聯(lián)抗血小板治療的共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES加強(qiáng)病人教育及院后管理，停抗血小板藥前務(wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（DES12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）Circulation.2007;115:813-818e-Cypher注冊(cè)研究結(jié)果(n=15171)DES術(shù)后支架血栓的類型亞急性遲發(fā)總的血栓發(fā)生率0.87%，76%早期事件;24%晚期；16%發(fā)生于氯吡格雷停藥后。后果:42%死亡;44%MI;50%TLRCirculation2006;113:1434-1441PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間

劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術(shù)后100mg長(zhǎng)期維持I;C氯吡格雷75mg維持劑量接受BMS的患者置入DES患者雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月；雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月I;B對(duì)ACS患者無(wú)論置入BMS或DES，雙抗治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月I;B《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）》基于循證證據(jù)，最新權(quán)威指南推薦：

2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南中高危行初始介入治療者，應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療PCI術(shù)前：推薦給予氯吡格雷負(fù)荷

I

BPCI術(shù)時(shí)：PCI術(shù)前未服用者，推薦氯吡格雷負(fù)荷

I

A擬行PCI治療者，PCI前或PCI時(shí)盡早使用氯吡格雷600mgIB早期行介入治療者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后150mg/日持續(xù)6天，再以75mg/日長(zhǎng)期維持

IIbBPCI術(shù)后，置入DES后氯吡格雷75mg/日維持至少12個(gè)月IB基于循證證據(jù)，最新權(quán)威指南推薦：

2013年ACCF/AHASTEMI指南行直接PCI者，盡早或PCI術(shù)時(shí)給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量

I

B溶栓后PCI治療者，如未接受氯吡格雷負(fù)荷劑量：溶栓后≤24h內(nèi)行PCI，PCI前或PCI時(shí)氯吡格雷300mgIC溶栓后>24h行PCI，PCI前或PCI時(shí)氯吡格雷600mgIC不論植入DES或BMS，術(shù)后氯吡格雷75mg/日維持至少12個(gè)月IB基于循證證據(jù)，最新權(quán)威指南推薦：

2013年ESCUA/NSTEMI指南置入BMS后DAPT應(yīng)至少服用1個(gè)月

I

A置入二代DES后，DAPT應(yīng)服用6～12個(gè)月IB高缺血危險(xiǎn)（如支架內(nèi)血栓形成、服用DAPT時(shí)復(fù)發(fā)ACS、MI后/彌漫性CAD）及出血危險(xiǎn)性較低的患者DAPT可能需要服用1年以上IIbB高出血危險(xiǎn)，不能推遲的外科手術(shù)或同時(shí)行抗凝治療的患者，可能需在置入DES后服用DAPT1～3個(gè)月IIbC服用氯吡格雷患者若支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)考慮采用普拉格雷或替格瑞洛，而無(wú)需中斷治療IIaCGPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)僅在緊急情況下考慮應(yīng)用。IIaC個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程高危病人的識(shí)別病變高危LM,多支,SVG等臨床高危ACS,糖尿病等全身合并癥腦血管病,PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率

-目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型-特殊人群的抗血小板治療

高齡患者（≥75歲）阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷量。使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。CURE研究亞組分析中

:60歲以上的NSTE-ACS患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（300mg負(fù)荷后，75mg/d維持9-12個(gè)月），與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件率，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢(shì)。對(duì)大于75歲的患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。研究不建議在出血風(fēng)險(xiǎn)增加或非高危患者，如基線肌鈣蛋白水平正常、不合并糖尿病和非高齡患者（＜75）使用阿司匹林、氯吡格雷和血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的三聯(lián)抗血小板治療。特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟病是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量應(yīng)正確評(píng)估腎功能，據(jù)此調(diào)節(jié)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑劑量，嚴(yán)重腎功能不全者(CCr<30ml/min)應(yīng)該減量CURE研究亞組分析表明

:阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)治療合并CKD的NSTE-ACS患者，較安慰劑顯著降低主要終點(diǎn)事件，輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但隨腎功能惡化，出血事件增加。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。332、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選