P波的識別與相關(guān)病例討資料

P波的識別與相關(guān)病例討論

——P波分析部分廣西醫(yī)科大學(xué)三附院南寧市第二人民醫(yī)院陳有昌

心律失常分析步驟：

第一步：確定P波的有無及P波來源。第二步：P波與QRS波有無關(guān)系。第三步：確定P波有關(guān)的QRS是否合并差傳或束支阻滯.與P波無關(guān)的QRS波來自哪里。正常情況下心電圖P波清晰可見，有傳導(dǎo)關(guān)系的P波在QRS之前或之后相對固定的部位，或有規(guī)律出現(xiàn)（順傳文氏或逆?zhèn)魑氖匣虺杀壤齻鲗?dǎo)等）；無傳導(dǎo)關(guān)系或部分無傳導(dǎo)關(guān)系也有其特殊規(guī)律。診斷時可根據(jù)不同P波特征，如P波方向、規(guī)律性及P波與QRS的關(guān)系合理推測做出診斷。但部分患者的P波出現(xiàn)與一般患者不同，它常常隱藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否與QRS波有傳導(dǎo)關(guān)系往往不好確定。因此，如何確定P波的有無、P波來源、性質(zhì)，P波與QRS有無傳導(dǎo)關(guān)系，如何排除干擾波，常常需要認(rèn)真分析才能作出診斷。下面與大家一起來討論有關(guān)P波識別這個問題。圖1-1這幅圖QRS時限0.08秒，前面4個QRS前有明確的竇性P波，平均心室率54次/分，后面一段為QRS相似的陣速，R-R整齊，心室率194次/分，如何找出這幅圖的P波是診斷的關(guān)鍵。

——（網(wǎng)友紫莖澤蘭的圖）圖1-2

紅色箭頭處可見T波與正常室上性下傳的T波不一樣，沒有正常T波升支緩慢、降支陡峭的特征?？紤]有一個P波重疊在該處而是T波變形——倒置的T波吃掉（抵消）升支的一部分，使原來緩慢上升的T波初始部分變平坦，后面部分變陡峭。圖1-3

食道導(dǎo)聯(lián)清楚看出前四個T波變陡處有個P波，這個P波與前面的竇性P波不一致，R-P間期恒定約0.15秒

，考慮逆?zhèn)鱌波。陣速也是每個QRS后面均有形態(tài)一致、R-P間期恒定的逆行P波（左側(cè)旁道逆?zhèn)鞯腜波？）。這就是T波升支變陡峭的原因。圖2食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個房性P波埋在那里所致。

——（網(wǎng)友鑫淼森焱垚的圖）圖3食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個房性P波埋在那里所致。伴室內(nèi)差異程度不同，逆行P波形態(tài)也有差別（見箭頭處）。可以有兩種解釋：交界早搏二聯(lián)律伴逆行P、房室結(jié)內(nèi)雙徑路1:2傳導(dǎo)。如考慮結(jié)內(nèi)折返其R-P間期可達(dá)0.08s，在食道導(dǎo)聯(lián)可以達(dá)到0.125s。

——（網(wǎng)友和平圖）圖4-1

網(wǎng)友冰冰的心電圖，沒有臨床資料。圖4-2

V3、V4導(dǎo)聯(lián)是食道心電圖圖4-3

食道心電圖顯示房室分離

圖5-1這幅圖QRS時限約0.12秒，心室率140次/分，除了II導(dǎo)聯(lián)長條倒數(shù)第5個QRS前的R-R間期較長外，其它R-R間期基本整齊。如何確定這幅圖的P波？這是診斷的關(guān)鍵。（來自網(wǎng)上交流——yoohoo的圖片）

圖5-2本圖II長導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第5個QRS前有個明確的P波，P-R約0.25s。其它是否有P波就用這個QRS-T波群與其他QRS-T波群對比。經(jīng)對比可見：①竇性P波下傳的QRS及前一個QRS后的ST段與T波交界處形態(tài)光滑無切跡，而其他ST段與T波交界處有明顯切跡，且與R波關(guān)系固定（R-P恒定約0.14s）。②胸導(dǎo)聯(lián)與其它肢導(dǎo)聯(lián)正向T波前的ST-T交界處均有類似情況。③竇性P波下傳的T波頂部變尖考慮是一個房性早波，早搏下傳后的ST段與T波交界處才出現(xiàn)明顯切跡，可見逆行P是房早誘發(fā)的折返性心房回波。通過分析可以確定ST-T交界處的切跡是逆行P波。

圖5-3肢導(dǎo)聯(lián)放大心電圖及II長導(dǎo)聯(lián)部分心電圖。通過各個導(dǎo)聯(lián)上下對比確定QRS后面的P波起、止點(diǎn)，這是確定P波性質(zhì)的重要依據(jù)。這3條線那條比較符合實(shí)際？

圖5-4胸導(dǎo)聯(lián)心電圖及II長導(dǎo)聯(lián)部分心電圖。按照肢導(dǎo)聯(lián)3種R-P間期畫出逆行P波可能起點(diǎn)，那種P波起點(diǎn)符合實(shí)際情況？綜合肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)逆行P`波起點(diǎn)劃線后對P`方向及與T波形態(tài)的影響，我以為還是R-P0.14秒這種情況符合實(shí)際。這幅圖的逆行P波屬于特殊的逆行P波。通過這幅圖的討論讓大家認(rèn)識到寬QRS心動過速記錄到誘發(fā)陣速的起始處的意義。

圖6-1這幅圖每個長間歇后第一個P波可以明確為竇性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波嗎？是反復(fù)心律的逆行P波還是心房下部（起源于冠狀竇）的P波？——來自Holter網(wǎng)友圖6-2

以II導(dǎo)聯(lián)為主，上下對照明確P`波的起點(diǎn)，確定是正向P還是倒置P。測量R-P`與P`-P`間期。

圖6-3

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)+aVR導(dǎo)聯(lián)放大圖。標(biāo)注出P波起點(diǎn)線。通過劃分P波起點(diǎn)可以確定第4個QRS之前的P波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。

P`-P`間期與R-P`間期的確定，P`-P`基本一致，而R-P`差別>0.08秒。

通過以上P`波起點(diǎn)線、P`-P`間期與R-P`間期的確定，發(fā)現(xiàn)R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，說明這些倒置的P波不是房室結(jié)內(nèi)或房室折返形成的，而是房性早搏（連發(fā)或構(gòu)成短陣房速）。這樣圖一，后面呈二聯(lián)律的就是房早二聯(lián)律，而非竇性反復(fù)心律。而且有兩種房性早搏，圖2-2II導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第3個QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，來源不同。圖7-110歲女孩心內(nèi)膜墊修補(bǔ)術(shù)后心電圖。這幅圖有無下傳的P波？為何不下傳？

——（來自：城里鄉(xiāng)巴佬網(wǎng)友）。圖7-2分析第一步：確定P波起始點(diǎn)，測量心房率為90次/分，心室率為81次/分。

圖7-3測量P-P與R-R間期，確定有無傳導(dǎo)關(guān)系。通過確定P波起點(diǎn)及P-P間距，發(fā)現(xiàn)：①P`-P`差別最多不超過0.06秒，而R-R間期差別更小。說明P波與R波各有各的規(guī)律，符合房室脫節(jié)的心電圖特征。②部分P波落在T波之后稍遠(yuǎn)的P2、P10及緊跟T波之后的P3、P11與在T波降支的P12應(yīng)該下傳或緩慢下傳的均不下傳，說明患兒同時存在房室傳導(dǎo)阻滯（一度阻滯）。診斷：心電圖診斷：1、竇性心律。2、加速性交界逸搏心律。3、混合型房室脫節(jié)（干擾與阻滯并存）。圖8-1

這是前段時間在愛愛醫(yī)上dyxdt的圖，沒有臨床資料。圖8-2

分析：第一步：先找出明確的竇性P波（紅色豎線部分）。第二步：再找出其它竇性P波的可能部位（藍(lán)色豎線處）。第三部：確定P波與QRS有無關(guān)系。本圖藍(lán)色線條對上處（R3、R10、R11、R12起始處變寬鈍處）符合P-P規(guī)律，從而確定是P波的一部分（半邊P），自然這個P波與QRS無關(guān)，其QRS形態(tài)與竇性下傳的不一致，也不符合差傳條件（T-R遠(yuǎn)超過0.12秒），考慮室性搏動，由于其配對不等（藍(lán)色方框處），有最大公約數(shù)（約0.62s)，考慮室性并行心律。綜合以上分析這幅圖診斷：竇性心律。室性逸搏心律并行心律伴短陣干擾性房室脫節(jié)。分析P波思路：先看有無明確的竇性P波，如有，不管落在哪里，應(yīng)該符合P-P規(guī)律。如無P波或有多種P波，也應(yīng)該有其各自的規(guī)：1）P波消失（房顫）：絕大多數(shù)R-R絕對不整齊，無規(guī)律可尋，QRS前無固定的心房波，或QRS起止處、或T波形態(tài)畸形，ST段或T-P段有不規(guī)則的顫動波。既往有房顫病史，復(fù)查R-R規(guī)則，心室率小于50次/分要考慮三度AVB，如治療中R-R規(guī)則，心室率>60次/分，考慮加速性交界性逸搏心律。2）如果部分P波不清楚，就按照能看清楚的竇性或房性P-P去測量可能出現(xiàn)P波的位置，確定有沒有與QRS-T波群重疊的竇性、房性或交界性P波。特別注意QRS、T波有無露出可疑的半邊P波，QRS、ST段或T波中有無P波重疊而出現(xiàn)的畸形（埋有P波），如電壓增高或降低，小Q波、S波消失或加深等。3）逆行P波確定。房室或結(jié)內(nèi)折返的心房回波-逆行P波，一般R-P間期恒定，偶見有規(guī)律的改變，如文氏型逆?zhèn)鞯?。心房下部的房性心律（逆行）P波一般R-P不恒定（在1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)上判定較好）。折返性逆行P波可依據(jù)誘發(fā)折返的心搏特征與R-P間期長短來診斷。

贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。262、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。26PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。27贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。292、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象