煤礦特大安全生產事故典型案例

煤礦事故調查與案例分析案例分析的基本特點而案例分析作為一種教學培訓方法，進行案例分析時，已不可能進行事故的全面調查，而只能在原調查資料的基礎上進行綜合分析，它的重點是搞清事故原因和總結經驗教訓，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意義。通過案例分析，能最大限度地發(fā)揮反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社會原因。1.案例分析是對已經結案的事故進行綜合分析，只能在原調查資料的基礎上進行;2.案例分析的結論不具有法律效力，不能作為重新追查事故的依據(jù);3.案例分析的重點是查清事故原因，透過事故現(xiàn)象找出發(fā)生規(guī)律及隱患轉化規(guī)律，總結經驗教訓，提出防范措施;4.通過案例分析，可以對一切與預防煤礦事故，加強煤礦安全管理工作有關的方面提出整改措施及建設性意見。案例分析的基本方法2.發(fā)生機理分析法:3.基本計算分析法:4.責任分析法:查清與事故發(fā)生有關的所有人員應負的責任，重點是違章指揮和違章作業(yè)人員。事故調查的目的事故調查處理的主要目的是通過對事故的調查，查清事故發(fā)生的經過，科學分析事故原因，找出發(fā)生事故的內外關系，總結事故發(fā)生的教訓和規(guī)律，提出有針對性的措施，防止類似事故的再度發(fā)生。煤礦事故調查的依據(jù)《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（二○○八年十二月十一日）《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》(廢止)《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》《企業(yè)職工傷亡事故分類》事故分級根據(jù)事故造成的人員傷亡或者直接經濟損失，煤礦事故分為以下等級：（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。事故調查的權限事故調查程序事故調查組的職責查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況確定事故責任者提出事故處理意見和防范措施的建議寫出事故調查報告事故調查報告的內容背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）事故原因（直接原因、間接原因）事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃）事故責任人的處理建議事故調查組成員名單其他需要說明事項事故原因分析時通常明確的內容事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）分析可選擇的事件發(fā)生順序事故原因分析的基本步驟整理和閱讀調查材料分析傷害方式（受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）確定事故的直接原因：確定事故的間接原因：

事故發(fā)生的直接原因，是指直接導致事故發(fā)生的原因（是事故鑒定書結論）。事故發(fā)生的間接原因：是使直接原因得以產生和存在的原因。物的不安全狀態(tài)（機械、物質、環(huán)境）人的不安全行為操作錯誤，忽視安全、忽視警告造成安全裝置失效使用不安全設備手代替工具操作物體存放不當冒險進入危險場所攀、坐不安全位置在起吊物下作業(yè)、停留機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作有分散注意力行為不安全裝束對易燃、易爆等危險物品處理錯誤事故間接原因分析事故性質和責任的認定事故的性質:非責任事故、責任事故事故責任的分類：直接責任者：行為與事故的發(fā)生有直接關系的人員。主要責任者：對事故的發(fā)生起主要作用的人員。領導責任者：事故教訓事故教訓整改措施整改措施

起重作業(yè)的安全對策措施廠內運輸安全對策措施安全管理整改措施建立安全管理制度建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置建立健全生產經營單位安全生產投入的長效保障機制整改措施安全培訓和教育單位主要負責人和安全生產管理人員的培訓從業(yè)人員的安全培訓特種作業(yè)人員的培訓和教育榆陽煤礦“2·14”頂板事故

2007年2月14日，通風維修隊早班按計劃對3102進風順槽風橋進行檢修維護。隊長張某某8：10帶領10名工人入井。8：40進入施工地點，隊長張某某對施工地點進行敲幫問頂以后，安排工人把落下的大塊矸石破碎后運走，然后進行支護準備工作。10：00錨桿機運送到施工地點準備打錨桿，張某某（隊長）發(fā)現(xiàn)頂板活石，在用釬桿處理時，頂部巖石（3460mm×3100mm×210mm）突然冒落，現(xiàn)場人員躲閃不及，當場將張某某、李某某、薛某某、張某四人壓在巖石下面。經搶救，10：30將全部遇險人員救出，并用礦120救護車立即送往星元醫(yī)院搶救，四人經急救無效先后死亡。事故原因分析：1、直接原因：頂板冒落造成四人傷亡事故。2、重要原因：（1）施工違反“三大規(guī)程”，未采取臨時支護措施，空頂作業(yè)。（2）現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不力。（3）勞動組織不合理，施工程序存在嚴重錯誤。

3、間接原因：（1）職工安全意識薄弱，未樹立“安全第一”思想。（2）有重生產，輕安全現(xiàn)象。經驗教訓頂板事故原因分析（1）采礦方法不合理和頂板管理不善。采礦方法不合理，采掘順序、鑿巖爆破、支架放頂?shù)茸鳂I(yè)不妥當，是導致這類事故發(fā)生的重要原因。

（2）缺乏有效支護。支護方式不當、不及時支護或缺少支架、支架的初撐力與頂板壓力不相適應是造成此類事故的另一重要原因。（3）檢查不周和疏忽大意。在頂板事故中，很多事故都是由于事先缺乏認真、全面的檢查，疏忽大意，沒有認真執(zhí)行“敲幫問頂”制度等原因造成的。

（4）地質條件不好。斷層、褶曲等地質構造形成破碎帶，或者由于節(jié)理、層理發(fā)育，破壞了頂板的穩(wěn)定性，容易發(fā)生頂板事故。

（5）地壓活動。地壓活動也是頂板事故的一個重要原因

（6）其他原因。不遵守操作規(guī)程、發(fā)現(xiàn)問題不及時處理、工作面作業(yè)循環(huán)不正規(guī)、爆破崩倒支架等都容易引起頂板事故。

崔莊煤礦有限責任公司“3.24”墜井事故案例分析

事故單位：崔莊煤礦有限責任公司企業(yè)性質：地方國有發(fā)生時間：2008年3月24日9時30分

發(fā)生地點：主井上井口事故類別：機電運輸事故事故性質：責任事故傷亡情況：死亡1人

主井上井口檢修風門

二、事故經過

2008年3月24日早班7:50分,機電工區(qū)區(qū)長侯新建點完名后,安排檢修班長邢自廣:“井下給煤機沒水了，可能是運搬工區(qū)認為水大，把閥門關了，你沿管路檢查一下，再看看主井灑煤情況，然后順便查查箕斗。同時，又對副區(qū)長姚存炎說：你領他們（邢自廣、李存、林居寶）一塊看看，井下定量斗壓磁不好用，看看是什么原因。接著又安排了其他人處理井下潛水泵，拆地面電度表等工作。安排完后就去開早班的生產調度會了。

8：30分左右，機電工區(qū)當班檢修班長邢自廣來到主井絞車房，對司機張傳偉說：“檢查箕斗，聽點開車”。大約半小時后，邢自廣又來到主井絞車房，這時,司機張傳偉剛要開門出去，看見機電工區(qū)工人林居寶扛著鎬頭過來，林問司機張傳偉：“自廣呢”？張傳偉回答說：“在這呢”，在絞車房里的邢自廣聽見有人找他，就出門跟著林居寶走了。事故發(fā)生前提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖事故發(fā)生后提升系統(tǒng)狀態(tài)示意圖

三、事故原因(一）事故的直接原因檢修工與絞車司機約定不明確，檢修班長邢自廣在檢修箕斗期間，中間回到絞車房臨走時沒有對司機說明繼續(xù)檢修箕斗；而絞車司機在未經核實上井口箕斗檢修是否完畢的情況下，井下打電話要求開車時，就直接起動絞車。

(二)事故的間接原因

1、安全管理不到位,勞動組織不合理；檢修箕斗無計劃、無安全措施,無安全監(jiān)督負責人,并且存在多處違章作業(yè)。2、主絞行車時，應由專職信號工發(fā)出信號，其他任何人員不應直接向絞車司機要求開車，副區(qū)長姚存炎直接向主井絞車房打電話，要求起動絞車，違反了專職信號工發(fā)信號的起動程序。

3、安全培訓不到位，職工素質不高，安全意識淡薄，缺乏自主保安意識，存有松懈麻痹和僥幸的心理。4、礦井安全制度措施不嚴不細，執(zhí)行不力；安全生產責任制落實不到位。5、全礦立即停產整頓，重新貫徹學習《三大規(guī)程》和《質量標準化標準》，組織統(tǒng)一考試，成績不合格者一律不準上崗。6、舉一反三，加強對斜巷軌道運輸安全管理，針對斜巷軌道運輸線路長、范圍廣、臨時軌道鋪設不規(guī)范等突出問題進行排查治理，對不治理的單位不準生產。

7、全礦立即組織一次全礦安全大檢查，嚴查細檢，不留死角。排查出的隱患及時反饋到有關單位，及時整改，對不整改或整改不徹底的單位，給予單位主要負責人重罰。8、強化煤礦安全生產法律法規(guī)的宣傳教育，增強干部職工的安全意識，深刻汲取這次事故的沉痛教訓，避免類似事故再次發(fā)生，確保礦井安全生產。

事故簡介

2004年10月20日，河南省鄭州煤炭工業(yè)集團有限責任公司(簡稱鄭煤集團公司)大平煤礦發(fā)生一起特大型煤與瓦斯突出引發(fā)的特別重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出瓦斯逆流過程演示14采區(qū)16采區(qū)井筒13采區(qū)15采區(qū)西風井東風井282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPa

f=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山21巖石下山大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示282m15-20m+0mP=1MPaf=0.35△P=10P>3MPaf=0.12△P=31-282m(突出地點垂深612m)21巖石下山突出煤巖量約1894t,瓦斯量25萬m3。大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出過程演示22時09分12秒～22時12分26秒瓦斯?jié)舛葟?.12%升到40%以上.14采區(qū)16采區(qū)井筒13采區(qū)15采區(qū)西風井東風井大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出瓦斯逆流過程演示F風筒大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出瓦斯逆流過程演示22時09分12秒～22時12分26秒瓦斯?jié)舛葟?.12%升到40%以上.22時31分31秒~22時35分15秒,瓦斯?jié)舛葟?.17%升到4.0%.22時32分16秒~22時39分45秒,瓦斯?jié)舛葟?.5%升到6.3%.14采區(qū)16采區(qū)井筒13采區(qū)15采區(qū)西風井東風井大平煤礦“10.20”煤與瓦斯突出瓦斯逆流過程演示大平煤礦“10.20”瓦斯爆炸傳播過程演示報警時間：22時9分爆炸時間：22時40分相差31分鐘案例分析案例警示通風問題——通風系統(tǒng)可靠性差，在回風中設置調節(jié)風窗，導致突出瓦斯流不能順利通過回風上山排出，沖破風門進入進風大巷，使礦井北翼全部處在爆炸濃度范圍內。瓦斯問題——煤與瓦斯突出礦井沒有及時升級，仍按高瓦斯礦井管理，是造成這次特大突出的主要原因（裝備升級、防突設計、煤層構造探測、防突措施）。監(jiān)控系統(tǒng)問題——從監(jiān)控系統(tǒng)報警到發(fā)生瓦斯爆炸共經歷了31分鐘時間，井下沒有及時切斷電源。管理問題——煤與瓦斯突出管理、通風系統(tǒng)管理、監(jiān)控系統(tǒng)管理、應急響應預案等任何一個環(huán)節(jié)起作用，就可以避免或者減少災害的損失。案例分析案例警示煤與瓦斯突出的原因：■21軌道下山巖石掘進工作面地處礦井深部，放炮揭穿地質構造復雜的逆斷層，■該礦為高瓦斯礦井，對礦井開采深度增加可能帶來的瓦斯等級升高沒有引起足夠重視。

■瓦斯地質預報工作不到位，沒有及時預測到21巖石下山掘進工作面遇到的逆斷層■煤與瓦斯突出是一種復雜的礦井瓦斯動力現(xiàn)象，到目前為止，各種地質、開采條件下煤與瓦斯突出發(fā)生的規(guī)律還沒有完全掌握。2、事故情況及其分析瓦斯爆炸的原因：■局部通風設施管理混亂，２１巖石下山回風聯(lián)絡巷堆積物料，并有帶有通風口的風墻,加大了突出瓦斯逆流，逆流到西大巷新鮮風流中的瓦斯達到爆炸濃度，由架線電機車取電弓與架線產生的電火花，引發(fā)了瓦斯爆炸。■瓦斯突出與瓦斯爆炸有31分鐘的間隔時間，應急處置措施不當，沒有按照事故應急預案要求，對瓦斯波及區(qū)域實施停電措施。■技術管理、安全責任不落實，重生產輕安全。(二)事故的間接原因3、主要教訓1）大平煤礦曾在標高+45~-70m即距地表垂深250~320m，發(fā)生過數(shù)次瓦斯動力現(xiàn)象，礦井瓦斯等級為高瓦斯礦井。事故前21巖巷掘進工作面延深到標高-212m，即距地表垂深612m，這時發(fā)動突出的瓦斯壓力和地應力都成倍增高，突出危險性已發(fā)生重大變化，但人們的認識與管理卻未及時跟上這一變化。礦井應及時升級為突出礦井。嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》和《防治煤與瓦斯突出實施細則》有關防治煤與瓦斯突出的規(guī)定。3、主要教訓2）在突出煤層頂、底板巖巷掘進過程中必須超前探明、驗證地質資料，及時掌握施工動態(tài)、圍巖、瓦斯和地質構造情況，做好地質預報工作。根據(jù)預報，做好防止誤穿突出煤層或突出煤層的斷層破碎帶的防突設計與施工。3）必須加強通風管理，不應在工作面的回風側設置控風設施、堆積物料，以確保工作面回風暢通。要嚴格對風門等通風設施的管理，在需要使用的主要進、回風巷道的聯(lián)絡巷內必須設置聯(lián)鎖的2道正向風門和2道反向風門，并保持正常開關。3、主要教訓4）安全監(jiān)控系統(tǒng)中心站值班應設在礦生產系統(tǒng)調度室內，使生產調度能夠及時處理安全監(jiān)控系統(tǒng)反映的安全隱患，發(fā)現(xiàn)井下大面積瓦斯超限情況，必須立即停電撤人，防止瓦斯事故發(fā)生。5）高瓦斯礦井和煤與瓦斯突出礦井進風的主要運輸巷道內，應使用礦用防爆特殊型蓄電池電機車或礦用防爆柴油機車。6）要大力提高干部、職工的素質，特別是安全生產調度、安全生產指揮人員必須具備安全專業(yè)知識，具有正確處理突發(fā)事件的能力，避免事故的發(fā)生與擴大。瓦斯爆炸的條件及其影響因素防治瓦斯爆炸事故發(fā)生的措施

1、要提高各級管理人員、監(jiān)察人員和從業(yè)人員做好防治瓦斯事故重要性的認識，要真正認識到抓好安全生產的重點和切入點就是要首先抓好防治瓦斯事故的發(fā)生。

2、做好防治瓦斯事故發(fā)生必須做到標本兼治，綜合治理。

治本，就是要做到先抽后采，凡是高沼氣礦井或高沼氣重點區(qū)域必須上瓦斯抽放系統(tǒng)。治標，凡是高沼氣礦井必須上齊監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，并做到礦井監(jiān)控儀器靈敏可靠性和完好率達到百分之百。低沼氣礦井瓦斯斷電儀的配備要達到百分之百。必須做到以風定產，盡量做到集中生產，小礦井不能超過一采二掘，國有大礦采區(qū)不超過二采四掘，并逐步向一井一面或二面高產高效礦井努力。盡量簡化系統(tǒng)，減少作業(yè)點。3、要從作業(yè)規(guī)程入手，編制好采掘工作面的作業(yè)規(guī)程，并根據(jù)生產實踐及時修改作業(yè)規(guī)程。這是做好業(yè)務保安的前題，只有做好采掘一線的業(yè)務保安，百分之八十以上的瓦斯事故就可以避免。如何做好業(yè)務保安：一是要落實各工種的安全生產責任制；二是要加強培訓提高素質(專業(yè)知識、安全知識培訓)；三是要加強現(xiàn)場生產管理，改善作業(yè)環(huán)境；四是要按作業(yè)規(guī)程和安全規(guī)程要求作業(yè)，杜絕違章作業(yè)和違章指揮。

(2)安全生產管理：嚴把設備選型和各種器材防爆關，設備完好率、事故率、待修率必須達到規(guī)程要求。各類電器保護一定上齊，特別是煤電鉆的綜合保護必須做到班班檢查是否達到完好。礦井必須雙電源；高突掘進面局扇采用“三專兩閉鎖”，主要設備必須雙回路供電，供電線路應有完備的保護。礦井水災的原因分析一、礦井水來源地表水、地下水、老空水、斷層水二、發(fā)生水災的基本原因如下：1、地面防洪、防水措施不當，或因對防洪設施管理不善，雨季山洪由井筒或塌陷裂縫大量落入井下，而造成水災。2、地質情況不清，井巷接近老窯積水區(qū)、充水斷層、陷落柱、強含水層以及打開隔離煤柱時，未執(zhí)行探放水制度，盲目施工，或者雖然進行了探放水但因措施不嚴密，而造成涌水淹井或人身事故。礦井水災的原因分析3、井巷位置不合理，如將井巷置于不良地質條件中或過分接近強含水層附近導致頂?shù)装逋杆?、施工措施不力，工程質量低劣，致使井巷嚴重塌落冒頂、跑砂、透水，或者工程鉆孔在固井