導(dǎo)管相關(guān)血栓預(yù)防與控制技術(shù)課件

1導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的

預(yù)防與控制血栓形成Thrombosis概念：活體心臟、血管內(nèi)，血液某些成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊

的過程稱血栓形成。形成的固體質(zhì)塊叫血栓。

凝血抗凝血半流態(tài)動(dòng)態(tài)平衡正常血流狀態(tài)血流狀態(tài)的改變

正常血流是分層的。由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。邊流內(nèi)皮細(xì)胞一、抗血凝因素1.血管內(nèi)膜平滑2.血流是正常的軸流膠原纖維3、、產(chǎn)生抗凝物質(zhì)抑制凝血酶原激活物的形成1、肝素抑制凝血酶原變成凝血酶抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白2、纖維蛋白溶解酶：使纖維蛋白降解，形成降解產(chǎn)物〔碎片〕

心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血流狀態(tài)改變血液凝固性增高二、血栓形成的條件和機(jī)制高脂血癥吸煙免疫反響高血壓內(nèi)皮損傷缺氧休克敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成DIC二、血栓形成的條件和機(jī)制1、心血管內(nèi)膜損傷內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死暴露膠原纖維正性基團(tuán)血小板吸附釋放ADP粘附及凝集激活ⅫⅫα啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血液凝固血栓形成負(fù)性基團(tuán)內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板聚集激活Ⅻ血小板粘附及凝集血液凝固啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)二、血栓形成的條件和機(jī)制

如：靜脈曲張、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，下肢靜脈比上肢靜脈發(fā)生血栓多3倍其原因?yàn)?

1.靜脈內(nèi)有靜脈瓣。

2.靜脈有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。

3.靜脈壁薄易受壓，使血流通過毛細(xì)血管到達(dá)靜脈后粘性有所增加。

4.由于重力作用，下肢血流更緩慢。2、血流緩慢及渦流形成二、血栓形成的條件和機(jī)制當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板那么進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動(dòng)凝血過程。渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低。二、血栓形成的條件和機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落血小板靠邊形成渦流軸流增寬二、血栓形成的條件和機(jī)制3、血液凝固性增高

血液中血小板和凝血因子增多纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)：如：大面積燒傷病人血漿喪失血液濃縮單位容積內(nèi)凝血因子含量增加血液凝固性增高血栓形成。

注:

上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也是最常見的原因。二、血栓形成的條件和機(jī)制二、血栓形成的條件和機(jī)制三、血栓形成過程及血栓形態(tài)1.白色血栓〔palethrombus)：各種原因血小板粘附于裸露的膠原外表血小板被膠原激活釋放ADP、血栓素A2血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。

注：血流只是相對(duì)緩慢，凝血因子到不了一定的濃度，啟動(dòng)不了血液凝固過程白色血栓的位置及形態(tài)位置：心臟、動(dòng)脈、靜脈頭部形態(tài)：肉眼觀:呈灰白小結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、外表粗糙有波紋與不易脫落。三、血栓形成過程及血栓形態(tài)白色血栓

多發(fā)生于血流較速的部位〔如動(dòng)脈、心室〕或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓〔的頭部〕。鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，其外表有許多中性白細(xì)胞粘附，形成白細(xì)胞邊層，肉眼觀呈灰白色，外表粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。

七、血栓形成的預(yù)防由血小板〔均勻紅染〕和少量纖維蛋白構(gòu)成，表面有許多中性粒細(xì)胞粘附。鏡下觀：動(dòng)脈內(nèi)白色血栓心瓣膜白色血栓三、血栓形成過程及血栓形態(tài)2、混合血栓〔mixedthrombus)：白色血栓進(jìn)一步增大在其下游形成漩渦形成新的血小板小丘和不規(guī)那么的梁狀或珊瑚狀血管嚴(yán)重堵塞血流淤積凝血因子聚集啟動(dòng)了內(nèi)外源凝血途徑凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白血小板梁和小丘之間由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞形成紅白相間排列的混合血栓。三、血栓形成過程及血栓形態(tài)混合血栓

靜脈的延續(xù)性血栓的主要局部〔體部〕，呈紅色與白色條紋層層相間，即是混合性血栓

其形成過程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增長(zhǎng)以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個(gè)以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行，乃成混合性血栓

在二尖瓣狹窄和心房纖維顫抖時(shí)，在左心房可形成球形血栓；這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見到灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，也是混合性血栓。

七、血栓形成的預(yù)防混合血栓的位置及形態(tài)位置：靜脈形態(tài)：肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)、枯燥、外表粗糙。鏡下觀：由血小板小梁和纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞相間排列成。

混合血栓圓柱狀，質(zhì)地粗糙、枯燥，與血管壁粘著.灰白色與紅褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu).三、血栓形成過程及血栓形態(tài)3.紅色血栓〔redthrombus):

混合血栓逐漸增大完全堵塞血管血流停滯大量紅細(xì)胞和凝血因子堆積血液凝固

紅色血栓的位置及形態(tài)位置：靜脈內(nèi)延續(xù)血栓的尾部形態(tài)：肉眼觀:暗紅色、濕潤(rùn)、有彈性。鏡下觀：由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。三、血栓形成過程及血栓形態(tài)紅色血栓

發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過程與血管外凝血過程相同。因此，紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤(rùn)，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得枯燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓塞。

七、血栓形成的預(yù)防4.透明血栓:組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)，

見于DIC時(shí)。主要由纖維蛋

白構(gòu)成。透明血栓三、血栓形成過程及血栓形態(tài)

4.透明血栓這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血。七、血栓形成的預(yù)防4.鈣化→血管內(nèi)結(jié)石四、血栓的結(jié)局1.溶解吸收3.機(jī)化→再通2.軟化脫落→栓子→栓塞→梗死三、血栓形成過程及血栓形態(tài)三、血栓形成過程及血栓形態(tài)栓塞〔Thrombosis〕病癥及體征大多數(shù)為無病癥腫脹側(cè)枝循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫頸肩部不適麻木刺痛栓塞〔Thrombosis〕原因?qū)Ч懿馁|(zhì)穿刺時(shí)創(chuàng)傷大高凝狀態(tài)高滲液體導(dǎo)管異位留置時(shí)間靜脈狀態(tài)

1.阻塞血管:

動(dòng)脈內(nèi)血栓形成→梗死

靜脈內(nèi)血栓形成→淤血

2.心瓣膜贅生物(血栓)→瓣膜病

3.血栓脫落→栓塞→梗死

4.廣泛出血→DIC不利

有利:止血、防止出血四、血栓對(duì)機(jī)體影響五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓IVAccess,Wherearewenow?HealthCareWorkerSafetyPatientSafetyPRNs(PIV)MV(PIV/CVC)Stopcock(CVC)五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓局部滲血的分度

0：無滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層〔２cm2〕或棉

球一個(gè)外觀可見血漬，枯燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層〔２cm2〕或棉

球一個(gè)被滲血浸透。

Ⅲ：無菌紗布8層〔２cm2〕或棉球一個(gè)

被滲血浸透，并從透明敷料邊緣

滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。---靜脈炎定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物：滲透壓、PH值和種類、微粒輸液裝置：導(dǎo)管的規(guī)格、材料和長(zhǎng)度，穿刺部位、留置時(shí)間病人狀況：年齡、免疫、疾病、皮膚、營(yíng)養(yǎng)。既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧Phlebitis靜脈炎WHO關(guān)于靜脈炎的分度標(biāo)準(zhǔn)：0度：無不良反響Ⅰ度：沿靜脈走向疼痛≤2天Ⅱ度：疼痛3-5天和〔或〕紅腫或水皰Ⅲ度：疼痛>5天和〔或〕紅腫或水皰Ⅳ度：疼痛不能耐受而停藥可分為：

血凝性導(dǎo)管堵塞

非血凝性導(dǎo)管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通

導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)〔時(shí)間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通〕。三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接以下物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入三通

含有約1ml溶栓劑的3ml注射器10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:翻開延長(zhǎng)管夾〔水止卡〕旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖〞方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循標(biāo)準(zhǔn)的沖洗方式堵塞導(dǎo)管的再通去除肝素帽

接上三通〔一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和１０ｍｌ注射器〕

回抽注射器５－６ｍｌ

翻開連接尿激酶?jìng)?cè)通通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管２０ｍｌ生理鹽水脈沖式?jīng)_管

可重復(fù)屢次溶栓劑的配制１０萬單位的尿激酶加２０ＭＬ生理鹽水FlushSolutionContainers

沖管裝置的選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置2025/1/22Dr.HUBijie54

抗凝劑

對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn).無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻率小于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。使用適宜的消毒劑〔氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精〕擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

無針導(dǎo)管系統(tǒng)

七、血栓形成的預(yù)防輸液并發(fā)癥感染導(dǎo)管斷裂滲出與壞死穿刺失敗栓塞（血栓）賭管導(dǎo)管異位靜脈炎并發(fā)癥你是否了解-正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn)RateApril2004ValvesintroducedDec2004ValvesremovedJHHNosocomialCR-BSIRates2003-2004byQuarter-PICU開始應(yīng)用正壓接頭停止應(yīng)用正壓接頭MaragakisLL,BradleyKL,SongX,BeersC,MillerMR,CosgroveSE,PerlTM.IncreasedCatheter-RelatedBloodstreamInfectionRatesAftertheIntroductionofaNewMechanicalValveIntravenousAccessPort.Infectioncontrolandhospitalepidemiology2006;27(1)BSICriticalCareUnits8個(gè)重癥單位，132個(gè)床位基線：38,250導(dǎo)管日，BSI為3.87/1000導(dǎo)管日爆發(fā)期：10,340導(dǎo)管日，BSI為10.64/1000〔增加2.82倍〕(p<0.0001)移除后：BSI5.59/1000(p=0.02)A:InterlinkIVAccessSystem,BaxterB:SmartSitePlus,AlarisMedicalSystemsClinInfectDis2007AB血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無針閥相關(guān)NotAllMechanicalValvesareCreatedEqual

機(jī)械閥各不相同銀離子涂層的連接器閥目前市場(chǎng)上有2種銀離子涂層的IV連接器閥。小規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)導(dǎo)管定植或者血流感染有影響B(tài)acteria

SilverNanoparticles用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者平安的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！2025/1/2265據(jù)統(tǒng)計(jì)，中心靜脈置管病人并發(fā)癥15%左右；高達(dá)25%，其中感染率約占并發(fā)癥的5-26%、血栓形成占2-26%

不同置管路徑各種損傷發(fā)生率不同：

股靜脈置管血栓形成的并發(fā)癥為21.5%

鎖骨下靜脈為1.9%

頸內(nèi)靜脈置管置管血栓形成的危險(xiǎn)為鎖骨下的4倍

七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防不同人群發(fā)生率不同：

在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率74%

在一般成年癌癥患者其發(fā)生率為30%-60%

兒童的發(fā)生率那么為59%，

白種人發(fā)病率比亞洲人高。

七、血栓形成的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生以無臨床病癥為主，有臨床病癥的平均為5%。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥-肺栓塞的發(fā)生率也低，但是尸檢中肺栓塞卻到達(dá)50%，有報(bào)道的因?qū)Ч苎ㄐ纬伤劳龅牟±苍絹碓蕉唷ＹY料顯示:導(dǎo)管置入幾天內(nèi)都有纖維鞘形成，大多數(shù)平均8天發(fā)現(xiàn)血栓，在30天內(nèi)大局部都有血栓形成七、血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓形成的診斷

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成約有95%為無臨床病癥

主要表現(xiàn)：出現(xiàn)疼痛、輸液不暢，深靜脈堵塞

發(fā)生肺栓塞的為有病癥的15-25%，表現(xiàn)為胸悶、胸痛，不明原因的呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至瀕死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促、發(fā)紺、肺部聞及哮鳴音或濕性羅音，肺不張的病癥。

七、血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓形成的診斷

超聲：診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成可篩選出高危人群

靜脈造影：檢查深靜脈血栓形成但本錢、難度較大

血管磁共振：可用于診斷，無創(chuàng)費(fèi)用高

血?dú)猓喝绻尚难ㄐ纬刹橛醒撀湫纬煞嗡ㄈ麜r(shí)，低氧血癥和低碳酸血癥；血漿D-二聚升高

七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防上肢深靜脈血栓中靜脈使用低分子肝素較口服抗凝血藥效果要好抗凝治療不能阻止血栓形成但可以降低肺栓塞的發(fā)生在抗凝治療過程權(quán)衡預(yù)防血栓和抗凝血藥物使用的副作用利弊

七、血栓形成的預(yù)防治療：

血管內(nèi)血栓建議頻繁使用少量的生理鹽水，肝素鈉或尿激酶輕輕沖洗管道

盡量往外抽吸，不可強(qiáng)行沖管，防止血栓脫落造成血管栓塞，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥

當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生管腔完全賭賽導(dǎo)管時(shí)，可用0.4單位瑞替普酶浸潤(rùn)血栓

七、血栓形成的預(yù)防研究說明：30min;60min90min；120min的累積導(dǎo)管再通率為：66.9%、88.5%；94.7%；94.7%

對(duì)于導(dǎo)管外血栓通過多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固決定是否需要拔管

七、血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括：

〔1〕心理護(hù)理：在操作應(yīng)做好患者的心理工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，必要時(shí)可