上消化道出血疾病查房

一般資料患者男性55歲漢族已婚小學(xué)文化農(nóng)民主訴因“黑便2天，嘔血1天”入院現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便（具體量不詳），大便成形，伴胃脘嘈雜不適，無惡心嘔吐，無嘔血，無腹脹腹痛，無皮下瘀點(diǎn)瘀斑，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無胸悶心悸胸痛，無暈厥等。未予重視，未治療。1天前無明顯誘因下突然暈厥一次，嘔血3大碗，色鮮紅夾血塊，伴惡心、乏力，無腹痛，無二便失禁，無胸悶心悸胸痛等。患者約1-2分鐘左右自行蘇醒，醒后感惡心，胃脘嘈雜不適，無腹痛，無胸悶心悸胸痛等。即來我院急診，予“氨甲環(huán)酸針，白眉蛇毒血凝酶針”止血治療，為求進(jìn)一步診治，急診擬“上消化道出血”收住入院。既往史平素身體健康,否認(rèn)糖尿病,高血壓病史。否認(rèn)冠心病等重大病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷、手術(shù)史,否認(rèn)青霉素、食物、藥物過敏史,未進(jìn)行預(yù)防接種。否認(rèn)有中毒史。個(gè)人史出生地：原籍，成長經(jīng)歷地：臨安，文化程度：小學(xué)。否認(rèn)疫區(qū)居留史,否認(rèn)疫水疫源接觸史。吸煙20余年，平均每日吸煙1包。偶飲酒。否認(rèn)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橛?2歲結(jié)婚，配偶體健，育2子，兒子均體健，家庭和睦。家族史父親已故,死因不詳，母親健在。非近親婚配，獨(dú)生子女。家族中無傳染病及類似病史。入院診斷中醫(yī)診斷：便血-胃熱熾盛證西醫(yī)診斷：1上消化道出血

2消化性潰瘍出血？體格檢查體溫:37℃脈搏：96次/分呼吸：18次/分血壓：100/70mmHg。查體：神志清，精神軟，自行步入病房，查體合作，對(duì)答切題。雙肺呼吸音低，兩肺未聞及干濕性啰音，心律96次/分，律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹軟無壓痛，腸鳴音活躍。肝脾未觸及腫大，雙下肢無浮腫。四肢肌力正常。舌紅苔膩脈滑。輔助檢查9月12日：胃鏡病理診斷：胃竇慢性淺表性胃炎，胃體慢性淺表性胃炎伴息肉樣增生及出血11月23日：常規(guī)心電圖示：竇性心律，正常。胸片示：心肺膈未見明顯異常

11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化圖像，左肝小囊腫。2.膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎。3.左腎囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查11月22日：血常規(guī)示：血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞壓積0.28411月23日：血常規(guī)示：白細(xì)胞6.5*10^9/L，紅細(xì)胞2.15*10^12/L，血紅蛋白64g/L，紅細(xì)胞壓積0.19111月24日：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5*10^9/L，紅細(xì)胞2.15*10^12/L，血紅蛋白64g/L，紅細(xì)胞壓積0.191，血生化示：總蛋白45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常規(guī)示：隱血1+入院后診療情況入院時(shí)予：一級(jí)護(hù)理禁食測(cè)血壓q4h予“奧曲肽組針4.5ml/H”止血以及護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥治療。入院后：11月24日08:00訴頭暈明顯，測(cè)血壓90/60mmHg。醫(yī)囑予改“奧曲肽組針9ml/H”維持止血及營養(yǎng)治療，改測(cè)血壓q2h目前情況：神志清，精神軟，貧血貌明顯感頭暈無頭痛及嘔血情況。入院時(shí)主要護(hù)理問題體液不足與上消化道大出血有關(guān)活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、窒息有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血護(hù)理措施體液不足

1體位與保持呼吸道通暢：低半臥位休息必要時(shí)略抬高雙下肢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防窒息。

2治療護(hù)理：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血藥物。

3飲食護(hù)理：急性期需禁食，出血停止后可由流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食，逐步過渡到正常飲食。

4心理護(hù)理：關(guān)心病人，解除病人害怕焦慮的情緒。護(hù)理措施活動(dòng)無耐力

1休息與活動(dòng)：大出血者需絕對(duì)臥床休息，少量出血者應(yīng)臥床休息，但可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)。病情穩(wěn)定后適當(dāng)增加活動(dòng)量。

2安全護(hù)理：輕癥病人可在家人陪護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)及如廁，重癥患者需床上解二便并使用床欄加以保護(hù)。

3生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

1禁食期間，給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

2可進(jìn)食后給予高熱量，高營養(yǎng)，易消化的食物護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)

1與創(chuàng)傷有關(guān)：24小時(shí)家人陪護(hù)，床上解二便，使用床欄保護(hù)。

2與窒息有關(guān)：低半臥位休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：再出血

1病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無精神和意識(shí)狀態(tài)的改變，觀察皮膚和甲床的色澤和溫度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察嘔吐物和糞便的顏色和量，定期復(fù)查血象。

2出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢問嘔血和黑便的發(fā)生時(shí)間，次數(shù)，量及性質(zhì)，以估計(jì)出血量和速度。

效果評(píng)價(jià)

病人訴仍感頭暈明顯，但無嘔血及黑便情況，血壓仍偏低，維持在100/60mmHg左右。提問二.什么情況下及如何使用三腔二囊管止血？三腔二囊管止血一般用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，雖止血效果一定，但病人痛苦多，并發(fā)癥多，早期再出血率高，故不推薦作為首選止血措施，目前只在藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用，以爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血等治療措施。提問三腔二囊管插管注意事項(xiàng)：1插管前做好三個(gè)管腔標(biāo)志，檢查氣囊有無漏氣。2.術(shù)前鼻腔，咽部局部麻醉3.插管后先胃囊注氣150-200mL，并抽出胃內(nèi)積血，后封管外拉壓迫胃底部靜脈。如未能止血再向食管囊內(nèi)注氣約100mL，壓迫食管靜脈止血。管腔外0.5Kg沙袋牽引。4.出血停止后，放松氣囊后保留管道24h，無再出血可拔管。拔管前口服石蠟油20-30mL，潤滑粘膜。5.置管期間做好鼻腔，口腔護(hù)理。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。232、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長寬比例相同的圖片。23PPT放