腎性高血壓(教學(xué)及宣教)

腎性高血壓疾病概述腎性高血壓主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn)：一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。二是腎動(dòng)脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動(dòng)脈瘤，使腎小動(dòng)脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動(dòng)脈炎，引起腎臟血流灌注不足。腎性高血壓發(fā)病機(jī)制腎動(dòng)脈本身病變1.腎動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化瘢塊；2.腎動(dòng)脈纖維組織增生；3.非特異性大動(dòng)脈炎；4.先天性腎動(dòng)脈異常；5.腎動(dòng)脈瘤，獲得性或先天性；6.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎；7.腎動(dòng)脈周圍栓塞；8.腎動(dòng)脈或迷走腎動(dòng)脈血栓形成；9.梅毒性腎動(dòng)脈炎；10.血栓性腎動(dòng)脈炎；11.腎動(dòng)脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷；12.腎蒂扭曲；13.腎動(dòng)靜脈瘺；14.腹主動(dòng)脈縮窄伴或不伴腎動(dòng)脈梗阻。腎動(dòng)脈受壓迫1.腹主動(dòng)脈瘤；2.其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周圍組織慢性炎癥等。腎血管性高血壓在兒童多由先天性腎動(dòng)脈異常所致；青少年常由腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎引起；大于50歲的病員，腎動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。腎性高血壓臨床表現(xiàn)臨床癥狀1.體征：約半數(shù)可在上腹部、患側(cè)腰背部或肋緣下，聽到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫。2.癥狀：30歲前或50歲后，長(zhǎng)期高血壓突然加劇或高血壓突然出現(xiàn)，病程短、進(jìn)展快，舒張期血壓增高尤為明顯，伴腰背或肋腹部疼痛，藥物治療無(wú)效。3.特殊檢查下述情況可單獨(dú)或合并出現(xiàn)：a．腎血管造影，顯示動(dòng)脈充盈缺損、狹窄的遠(yuǎn)側(cè)血管腔擴(kuò)張或無(wú)血管部分；b．靜脈腎盂造影，顯示患腎較健腎小1.5～2.0cm、形態(tài)不規(guī)則，早期顯影慢而淡、后期顯影較濃；c．經(jīng)皮穿刺用導(dǎo)管插入下腔靜脈，分別采取兩側(cè)腎靜脈血作腎素測(cè)定，患腎靜脈血的腎素較高；d．分腎功能測(cè)定，示患腎尿量少，尿鈉低，肌酐或菊粉廓清率降低；e．超聲波顯示患腎較??；f．腎圖呈現(xiàn)患側(cè)曲線的血管段較低且延遲，排泄段延長(zhǎng)。臨床特點(diǎn)引起腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病有：1.原發(fā)性腎小球腎炎，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎；2.繼發(fā)性腎小球腎炎中狼瘡性腎炎多見(jiàn)；3.多囊腎；4.先天性腎發(fā)育不全；5.慢性腎盂腎炎；6.放射性腎炎；7.腎結(jié)核；8.巨大腎積水；9.腎腫瘤；10.腎結(jié)石；11.腎淀粉樣變；12.腎髓質(zhì)囊腫病。無(wú)論單側(cè)或雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾患，幾乎每一種腎臟病都可引起高血壓。通常腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎、先天性腎發(fā)育不全等疾病，如果病變較廣泛并伴有血管病變或腎缺血較廣泛者，常伴發(fā)高血壓。例如彌漫性增殖性腎炎常因病變廣泛、腎缺血嚴(yán)重，使高血壓極為常見(jiàn)；反之，微小病變、局灶性增殖性腎炎很少發(fā)生高血壓。腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎淀粉樣變性、腎盂積水、單純的腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊腫病以及其他主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損壞的病變產(chǎn)生高血壓的機(jī)會(huì)較少。但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。因此腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切。腎小球功能減退時(shí)，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達(dá)83%。腎性高血壓輔助檢查腎性高血壓診斷與鑒別診斷鑒別診斷如要確診為腎性高血壓需與以下疾病相鑒別：(1)內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生。但一般可根據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢查作出相應(yīng)診斷。(2)血管病：先天性主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可引起高血壓?？筛鶕?jù)上、下肢血壓不平行以及無(wú)脈癥等加以鑒別。(3)顱內(nèi)病：某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓出現(xiàn)。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查可明確診斷。(4)其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及一些少見(jiàn)的疾病可以出現(xiàn)高血壓，如腎素分泌瘤等。(5)原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診斷。腎性高血壓治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對(duì)于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑（CCB）的降壓效果。（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。2）鈣拮抗劑（CCB）：主要通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對(duì)容量血管無(wú)擴(kuò)張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長(zhǎng)效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動(dòng)以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。3）受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a1受體，使血管擴(kuò)張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對(duì)心率影響小，亦不影響腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進(jìn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，致使細(xì)胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴(kuò)張，改善微循環(huán)。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進(jìn)一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。此外，α、β-受體阻滯劑大多有較高的蛋白結(jié)合率，透析病人亦無(wú)需調(diào)整給藥劑量或方式。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。應(yīng)注意其糖代謝和呼吸系統(tǒng)疾病方面的副作用。4）ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量?jī)煞矫娼档拖到y(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過(guò)、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進(jìn)程；改善腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認(rèn)為ACEI在降壓藥物中保護(hù)腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI時(shí)要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐（Scr）265μmol/L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過(guò)50%，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過(guò)50%或絕對(duì)值超過(guò)133μmol/L，服藥2周未見(jiàn)下降時(shí)，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。其中苯那普利對(duì)腎組織滲透力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率（Ccr）<30ml/min時(shí)才需減量；而福辛普利是所有ACEI藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無(wú)須調(diào)整劑量。老年病人可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)ACEI降壓會(huì)格外敏感。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎腎動(dòng)脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎?。‥SRD）患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過(guò)敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用，代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸（如氯沙坦）。ARB類適用和禁用