門診病歷與信息管理制度

門診病歷與信息管理制度第一章總則第一條本制度的編制目的是為了規(guī)范醫(yī)院門診病歷與信息管理工作，保障患者隱私，確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整和安全。第二條本制度適用于醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)務(wù)人員。第三條門診病歷與信息管理應(yīng)遵從法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度以及醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)道德的要求。第四條醫(yī)院門診部門的管理人員應(yīng)嚴(yán)格履行門診病歷與信息管理的監(jiān)督責(zé)任，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)及時處理并予以矯正。第二章門診病歷管理第五條醫(yī)院門診病歷采用電子化管理，對每位就診患者均應(yīng)建立電子病歷。第六條患者就診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在系統(tǒng)中建立患者電子病歷檔案，并完整收集患者的個人信息、病史、診斷、治療記錄等相關(guān)信息。第七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者的主訴、體格檢查、診斷、治療方案和醫(yī)囑等內(nèi)容，并在病歷中進(jìn)行簽名和時間戳。第八條禁止私自更改、虛假填寫患者病歷，如有需要修改，應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的授權(quán)并在電子病歷中作出修改記錄。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保管好本身的賬號和密碼，嚴(yán)禁將賬號和密碼透露給他人，不得替換他人簽名、記錄或竄改病歷信息。第十條醫(yī)務(wù)人員在離開崗位之前應(yīng)及時關(guān)閉電子病歷系統(tǒng)，以確?；颊卟v信息的安全。第十一條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷信息的備份工作，并采取安全措施保護(hù)病歷信息的機(jī)密性、完整性和可用性。第三章門診信息管理第十二條醫(yī)院應(yīng)建立健全門診信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)門診信息的集中管理和共享。第十三條門診信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限掌控機(jī)制，不同角色的用戶應(yīng)有不同的權(quán)限，嚴(yán)格限制醫(yī)務(wù)人員對信息的訪問和操作權(quán)限。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管個人賬號和密碼，定期更換密碼，如發(fā)現(xiàn)賬號被盜用或遺失應(yīng)及時報告信息管理部門。第十五條醫(yī)務(wù)人員在使用門診信息管理系統(tǒng)時應(yīng)遵守相關(guān)制度和規(guī)定，不得利用系統(tǒng)進(jìn)行非法操作或泄露患者隱私。第十六條醫(yī)院應(yīng)對門診信息管理系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。第十七條醫(yī)務(wù)人員對于門診信息的查詢和使用應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)、醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定，不得將患者信息用于違反法律法規(guī)或侵害患者隱私的活動。第十八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能減少使用紙質(zhì)料子，鼓舞使用電子化文檔，提高信息管理的效率和便利性。第十九條醫(yī)院應(yīng)訂立門診信息安全管理規(guī)定，明確門診信息的保管期限、銷毀程序和責(zé)任人。第四章違規(guī)懲罰第二十條對于違反本制度的行為，醫(yī)院將采取相應(yīng)的懲罰措施，包含但不限于以下幾方面：口頭警告；書面警告；薪資扣減；職務(wù)調(diào)整甚至解聘；追究法律責(zé)任。第五章附則第二十一條本制度由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋和修訂，修訂經(jīng)醫(yī)務(wù)委員會審議通過后生效。第二十二條本制度自頒布之